安宮牛黃丸聯合血腫穿刺抽吸術治療高血壓腦出血的效果及預后影響因素分析

黨艷娥,萬文洲,賈松巖,栗巧杰

(駐馬店市中醫院 腦病高血壓病區,河南 駐馬店 463000)

高血壓腦出血主要是因體力勞動、過度腦力、情緒激動及其他因素引起的血壓急劇升高,長時間處于高血壓狀態,可導致小動脈管壁發生纖維樣、玻璃樣變性,導致微小動脈瘤形成,引發局灶性缺血、出血、壞死[1]。經數據統計,目前該病病死率高達30%,即便幸存也存在不同程度神經功能缺損障礙,為此還需盡早治療,減輕腦損傷[2]。立體定向血腫穿刺抽吸術具有創傷小、操作簡便、安全高等優勢,能夠清除血腫,迅速減輕血腫占位壓迫引起的繼發性腦損傷,控制病情惡化,但該項術式無法較快控制顱內壓,若術后不配合相應治療,可增加顱內感染、腦積水等并發癥,影響神經功能恢復[3-4]。安宮牛黃丸是經典中醫名方,具有鎮靜開竅、清熱解毒作用,能夠減輕腦水腫,抑制缺血再灌注誘導的腦神經細胞凋亡,清除自由基,改善腦循環,減輕顱內血腫和顱內壓[5]。然而,目前關于抽吸術后運用安宮牛黃丸報道較少,效果仍處于探索階段,基于此,本文進一步分析立體定向血腫穿刺抽吸術聯合安宮牛黃丸的作用,并對預后影響因素進行深入分析,從而為治療方案完善提供科學依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年4月至2022年4月在駐馬店市中醫院收集的150例高血壓腦出血患者基本資料。150例患者中,男87例,女63例,年齡(60.35±4.78)歲,手術時間(6.84±2.56)h;高血壓病程(5.46±2.84)a;出血部位顳葉57例,丘腦46例,基底節47例。(1)納入標準:①符合高血壓腦出血診斷標準[6],腦出血量>30 mL;②有高血壓病史;③具有手術適應證;④簽署知情同意書。(2)排除標準:①合并其他神經系統疾病;②合并免疫系統疾病、全身感染性疾病;③腦血管畸形或腦外傷所致腦出血;④凝血功能障礙;⑤腦腫瘤。

1.2 治療方法

立體定向血腫穿刺抽吸術:安裝定位框架,在CT下計算矢狀面、冠狀面、水平面坐標數值,局麻后,用細鉆(4 mm)在血腫側結節處顱椎鉆孔,進入腦膜后,根據定位長度插入相應大小穿刺針,拔除內芯,置入硅膠管(內徑3 mm),緩慢抽吸血腫,當抽出1/2～2/3的血腫量或無陳舊性血液后,遵循“等量置換”原則,反復沖洗血腫腔,若發現流出新鮮血液,使用500 mL生理鹽水(國藥集團新疆制藥,國藥準字H20113370)和1 mg腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司,國藥準字H31021177)沖洗,反之,使用500 mL生理鹽水和12 500 U肝素(上海第一生化藥業有限公司,國藥準字H31022051)沖洗直至沖洗液變清亮。隨后,術畢注入5 000 U·mL-1尿激酶(南京南大藥業有限責任公司,國藥準字H10920040),保留4 h,每天沖洗2次,持續3～5 d,再次經CT檢查,血腫消散80%以上,且中線結構恢復后,可拔除引流管。術后配合預防感染、脫水、穩壓等常規內科處理。同時,術后加用安宮牛黃丸(北京同仁堂科技發展股份有限公司制藥廠,國藥準字Z11020959)治療,每日經胃管注入或口服3 g,連續治療14 d。

1.3 觀察指標

(1)臨床指標:顱內壓、顱內血腫體積、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評分。NIHSS評分:評估患者當前運動、語言、意識等項目,分值0～42分,若神經損傷越嚴重,分數越高[7];(2)血清指標。抽取受檢者5 mL肘靜脈血,血清分離,離心10 min,速率1 500 r·min-1,離心半徑10 cm,使用ELISA法檢測丙二醛(malondialdehyde,MDA)、神經生長因子(nerve growth factor,NGF)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)、超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)。(3)療效判定。顯效,病殘程度0級,能夠獨立完成工作和生活,NIHSS評分減少91%以上;有效,病殘程度1～2級,評分減少46%～90%;無效,未達到上述標準。病殘程度:0級為完全恢復日常生活;Ⅰ級為部分恢復或可獨立生活;Ⅱ級為扶拐可走,需要他人幫助;Ⅲ級為日常生活大部分需在他人輔助下完成,臥床,但意識清晰;Ⅳ級為植物生存狀態。

1.4 分組標準及資料調查

以格拉斯哥預后(Glasgow outcome scale,GOS)評分作為預后評估指標,分為兩組,即預后良好(138例,GOS評分4～5分)和預后不佳(12例,GOS評分1～3分)。GOS評分:1分為死亡;2分為植物生存;3分為日常生活需他人照料,重度殘疾;4分為可獨立生活,輕度殘疾;5分為能夠正常生活,恢復良好,部分存在輕度神經功能缺損[8]。

比較兩組基本資料,包括年齡、性別、吸煙史、高血壓病程、出血量、出血部位、血腫破入腦室、手術時機、瞳孔散大情況。瞳孔散大判定:觀察患者瞳孔變化,若一側瞳孔直徑≥4.0 mm;血腫破入腦室:經CT檢查,發現腦室系統與腦實質內均存在腦出血影像特征。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 治療效果

150例患者經治療后14 d,顯效75例(50.00%),有效69例(46.00%),無效6例(4.00%),總有效率為96.00%(144/150)。治療期間,其中2例(1.33%)出現肺部感染,1例(0.67%)發生消化道出血,1例(0.67%)發生二次出血,經過相應處理后,已好轉出院,其余患者無明顯不適反應。

2.2 臨床指標

治療后14 d患者顱內壓、顱內血腫體積、NIHSS評分低于治療前(P<0.05)。見表1。

表1 對比治療前后臨床指標

2.3 血清指標

治療后14 d的MDA低于治療前,GSH-Px、SOD、NGF高于治療前(P<0.05)。見表2。

表2 對比治療前后血清指標

2.4 單因素分析

經單因素分析,患者性別、高血壓病程、出血部位、吸煙史、手術時機均不會對患者預后造成影響,但年齡、出血量、血腫破入腦室、瞳孔散大情況可對預后造成影響(P<0.05)。見表3。

表3 影響患者預后的單因素分析

2.5 logistic回歸分析

因變量為預后(預后良好=0,預后不佳=1),以年齡(<60歲=0;≤60歲=1)、出血量(30～70 mL=0;>70 mL=1)、血腫破入腦室(是=0;否=1)、一側或雙側瞳孔散大(是=0;否=1)為自變量,納入logistic回歸分析,結果顯示,年齡≥60歲、出血量>70 mL、血腫破入腦室、一側或雙側瞳孔散大是影響患者預后的獨立因素(P<0.05)。見表4。

表4 高血壓腦出血患者預后獨立因素的影響分析

3 討論

高血壓腦出血好發于中老年人群,是高血壓嚴重并發癥之一[9]。若患者長期處于血壓升高狀態,可引起小動脈管壁變性和病理性變化,呈纖維樣或玻璃樣改變,導致局灶性缺血、出血,甚至壞死,削弱血管壁強度,加上過度用腦、體力勞動、情緒激動等因素作用下,可使已病變的腦血管破裂出血,導致腦出血,致使膠質細胞和神經元細胞凋亡,風險性較高,故需盡早治療[10]。

立體定向血腫穿刺抽吸術是通過CT三維立體成像對病變區域進行精準定位,以期預先確定好穿刺深度、路徑、角度、最佳位置等數據,可避開重要神經功能區和大血管分布區,利于解除血腫壓迫,降低顱內壓,減輕腦水腫,從而促進神經功能恢復,避免腦神經組織持續性損傷[11]。然而,僅依靠抽吸術無法達到理想效果,還需術后配合相應治療,從而降低術后腦水腫、再出血、感染等風險。本研究結果顯示,患者經治療后,總有效率為96.00%,治療后14 d患者顱內壓、顱內血腫體積、NIHSS評分低于治療前,說明立體定向血腫穿刺抽吸術聯合安宮牛黃丸治療更能夠保護腦細胞和神經細胞,促使神經功能恢復,加速病情康復。從中醫角度分析,高血壓腦出血屬于“中風”范疇,可因氣血不足、肝腎陰虛、陰陽失調、飲食不節、外感風邪等影響,致使絡破溢血、腦絡損傷,加上痰火上擾、神昏撲倒,可引起半身不遂、躁擾不寧、口歪言蹇等痹癥,故治療宜遵循開竅醒腦、鎮靜解痙、燥濕健脾、清熱化痰等原則。安宮牛黃丸最早出自《溫病條辨》,主要成分為明雄黃、冰片、珍珠、朱砂、生梔子、黃芩、黃連、麝香、犀角、郁金、牛黃等,其中朱砂、珍珠具有解毒祛痰、熄風安神之功;冰片、郁金具有開竅醒神、清醒涼血之功;雄黃具有燥濕祛痰之功;梔子能消腫止血、降壓鎮靜之功;黃芩、黃連具有瀉火解毒、清熱燥濕之功,諸藥共奏醒神開竅、化痰祛瘀、燥濕定驚、清火解毒之功[12]。從現代藥理學角度分析,安宮牛黃丸能夠調節兒茶酚胺和神經介質乙酰膽堿活性,保護繼發性損傷神經元,促進神經功能恢復[13]。有研究顯示,腦出血后繼發性損傷可引起能量代謝障礙及腦組織氧代謝障礙,無疑會加劇腦損傷,導致神經功能缺損[14]。因此,術后還需監測患者氧化和神經因子指標,結果顯示,治療后14 d MDA、GSH-Px、SOD、NGF改善情況優于治療前,進一步說明立體定向血腫穿刺抽吸術聯合安宮牛黃丸治療能夠加強血管內皮功能,抑制氧化應激反應,改善應激激素和神經遞質表達水平,維持供氧和耗氧平衡,促進神經功能恢復。

雖然聯合治療效果顯著,但本研究仍有12例顯示預后不佳,為了改善預后,本研究對影響預后因素進行深入探索。經logistic回歸分析,出血量>70 mL、年齡≥60歲、血腫破入腦室、一側或雙側瞳孔散大是影響患者預后的獨立因素。年齡≥60歲患者,預后不良率更高,是因老年患者機體功能呈下降趨勢,加上大多合并糖尿病、高血壓等慢性疾病,可導致機體各項功能紊亂,影響預后,且病程越久,血管彈性越低,動脈粥樣硬化程度越高,越易影響預后[15]。瞳孔散大是腦疝形成的標志,也被間接反映顱內情況,當腦出血后可形成小腦幕切跡疝,直接壓迫眼神經,從而導致瞳孔散大。本研究也顯示,瞳孔散大患者,預后不良率更高,因此術前需重點監測瞳孔散大情況,及時給出預防、治療對策[16]。出血量與預后關系密切,若出血量越大,意味著預后越差。腦室內積血可引發遲發性腦積水,出現明顯腦脊液循環障礙,無疑是加劇神經功能惡化,隨著腦出血量增加,則會導致中線結構移位越明顯,增加腦疝形成概率,導致預后效果越差[17]。當血腫破入腦室后,會對腦干上行網狀激動系統產生壓迫,加重意識障礙,且腦室積血會引起腦室系統阻塞,導致腦脊液循環障礙,引起腦疝,加劇腦損傷,故此類患者預后效果較差[18]。

4 小結

安宮牛黃丸聯合立體定向血腫穿刺抽吸術治療高血壓腦出血患者中效果顯著,可阻止病情持續惡化,保護腦神經,改善神經功能,但整體預后可受到患者年齡、出血量、血腫狀態、瞳孔狀態等因素影響。因此,需針對上述高危因素,采取相應對策,從而保證手術效果,改善預后。