基于臨床決策支持系統(tǒng)中醫(yī)護理電子文書質(zhì)量控制系統(tǒng)的設計與應用

鄭秀青,劉姝,鐘遠,任獻青

(河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 a.護理部;b.兒科,河南 鄭州 450000)

臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system,CDSS)是信息系統(tǒng)和決策支持技術相融合的結果。護理決策支持系統(tǒng)(nursing decision support system,NDSS)是通過數(shù)據(jù)、模型和知識幫助護士制訂護理計劃,快速做出有效決策[1]。目前NDSS在中醫(yī)護理領域應用較少,鑒于此,河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院護理部與信息工程師聯(lián)合開發(fā)了基于CDSS的中醫(yī)護理電子文書質(zhì)量控制系統(tǒng),并應用于臨床科室,保證了中醫(yī)護理文書錄入信息的規(guī)范性、完整性、時效性、時序性,現(xiàn)將該系統(tǒng)設計和應用效果評價總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取呼吸科、神經(jīng)外科2個科室作為新系統(tǒng)試運行的試點科室。選取2021年1—3月未應用基于CDSS中醫(yī)護理電子文書質(zhì)量控制系統(tǒng)的400份護理文書作為對照組,選取2021年7—9月實施新系統(tǒng)的400份護理文書作為觀察組。

1.2 研究方法

1.2.1系統(tǒng)設計過程

(1)設計理念。將CDSS的理念植入到中醫(yī)護理文書的設計中,建立結構化中醫(yī)護理電子病歷,設計護理文書模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng),對護理文書錄入過程實時控制管理。(2)組建系統(tǒng)研發(fā)小組。成立由護理部、信息科、系統(tǒng)開發(fā)公司研發(fā)人員、護理信息組、科室護士長、護理骨干等多學科共同參與的研發(fā)小組。護理部主導提供建設思路;護理信息小組負責調(diào)研臨床科室需求,持續(xù)優(yōu)化系統(tǒng);信息科提供軟、硬件支持;研發(fā)人員負責系統(tǒng)功能的實現(xiàn);科室護士長及護理骨干負責反饋使用體驗,提出實際需求。

1.2.2系統(tǒng)內(nèi)容設計

基于CDSS的中醫(yī)護理電子文書質(zhì)量控制系統(tǒng)將電子病歷、質(zhì)量控制系統(tǒng)進行融合。第一,基于循證方法構建中醫(yī)NDSS知識庫;第二,NDSS通過對患者的一般資料、入院原因、生命體征等進行監(jiān)測與預警并搜索相關臨床資料和數(shù)據(jù),將患者的相關信息與知識庫內(nèi)容進行匹配,將護理記錄結構化,以護理程序“評估、計劃、實施、評價”為框架構建入院中醫(yī)護理評估模塊、中醫(yī)護理計劃單模塊、中醫(yī)護理效果評價模塊;第三,模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)對護理文書的完整性、合理性、時效性、時序性進行質(zhì)控。基于循證方法構建中醫(yī)NDSS知識庫:(1)基于國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《52個優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案》,結合本院臨床實施優(yōu)化成果,檢索和查閱大量國內(nèi)外中醫(yī)護理程序?qū)嵤┫嚓P的文獻,結合以上內(nèi)容初步確定系統(tǒng)知識庫核心條目;(2)依據(jù)中醫(yī)護理程序的4個步驟評估-辨證-施護計劃-效果評價,對初步確定的知識庫核心條目進行梳理分類,形成決策支持系統(tǒng)知識庫初稿;(3)運用專家咨詢法,綜合學科專業(yè)及各臨床科室建議,對中醫(yī)護理程序決策支持系統(tǒng)知識庫初稿提出意見和建議,根據(jù)意見進行修改。中醫(yī)護理評估模塊:該模塊包括入科辦理、建立“入院評估單”、護理四診信息采集、專科疾病評估、患者護理風險評估等內(nèi)容。(1)入科辦理:護士通過輸入個人賬號和密碼,可在護士站、移動推車登錄醫(yī)院信息系統(tǒng)、智能護理文書系統(tǒng)(PC/PDA),辦理患者入科。在PC端/PDA端選擇床號可直接提取患者的基本信息,包括科室、床號、姓名、性別、年齡、ID號、住院號、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。(2)建立入院評估單:護士選擇入院評估單后,自動帶入入院原因、入院途徑、入院日期、發(fā)病節(jié)氣、證型等信息,自動抓取生理評估內(nèi)容(體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重),根據(jù)體重指數(shù),系統(tǒng)智能判斷患者營養(yǎng)結果。(3)中醫(yī)護理四診信息采集:涵蓋中醫(yī)望、聞、問、切4個方面。決策支持系統(tǒng)知識庫涵蓋中醫(yī)護理四診系統(tǒng)模塊,采用點選方式進行填寫,如望診中,神志、面色、形態(tài)、發(fā)育程度、舌質(zhì)、舌苔等快捷方便,清晰直觀。(4)專科疾病評估:該模塊內(nèi)容涉及內(nèi)、外、婦、兒、急危重癥等各科室。根據(jù)患者的疾病診斷,從專科分類下拉框中點選相應的疾病類型,進行專科要點評估,內(nèi)容涵蓋健康史、癥狀、并發(fā)癥等。(5)患者護理風險評估:該模塊采用彈框方式,對患者各風險項目進行逐一評估。如點擊日常生活能力評定,系統(tǒng)自動彈出相應的評估及措施單對話框。其中,評估時間自動生成,評估時機在下拉框中點選,評估項目根據(jù)患者病情逐一進行點選,Barthel指數(shù)總分、自理能力分級自動生成;根據(jù)此項評估結果直接點選相應的護理措施后點擊保存,即完成信息的錄入。中醫(yī)護理計劃單模塊:入院評估單完成評估后,智能指引護士根據(jù)疾病診斷,建立中醫(yī)辨證施護護理計劃單,該模塊涵蓋確立護理問題、實施辨證施護措施、實施辨證施術。(1)確立護理問題:護士根據(jù)患者主要癥狀,確定主要護理問題。系統(tǒng)將疾病與主要癥狀相關聯(lián),如系統(tǒng)診斷為紫癜,則皮膚紫癜、關節(jié)腫痛、腹痛、咽痛等癥狀與紫癜關聯(lián),護士點選患者目前的主要癥狀,對于與疾病關聯(lián)的主要癥狀外的癥狀,系統(tǒng)可進行他科搜索。(2)實施辨證施護措施:依據(jù)患者疾病,結合患者主要癥狀,系統(tǒng)自動展示對應的辨證/癥施護措施,護士點選,落實個性化施護。如紫癜患者有皮膚紫癜癥狀,則相應的護理措施為觀察皮膚色澤和紫癜分布情況等選項,護士根據(jù)患者病情進行選擇。規(guī)范、標準的護理措施知識庫助力護理文書的同質(zhì)化管理。(3)辨證施術:系統(tǒng)通過讀取醫(yī)囑,智能提取中醫(yī)護理技術項目,并通過待辦智能提醒護士。護士根據(jù)患者的癥狀辨證分型,進行辨證施術。如紫癜患者有皮膚紫癜癥狀,結合患者證型,則相應的辨證/癥施術方法耳穴壓豆、中藥熏藥治療等選項待錄入護理計劃,方便護士進行快速點選,提高工作效率。

1.3 中醫(yī)護理效果評價模塊

護士通過評估實施辨證施護措施、辨證施術前后的癥狀緩解情況和癥狀量化評分的改變來評價中醫(yī)護理效果,同時系統(tǒng)自動生成護理效果評價。同時針對辨證施術的評價,系統(tǒng)增加患者對護理技術操作的依從性和滿意度評價,患者在手機端或者暖屏端護患通APP可實時完成,評價結果自動回傳至系統(tǒng)中,提高數(shù)據(jù)評價的客觀性。

1.4 中醫(yī)護理文書質(zhì)量控制模塊

本系統(tǒng)將完整性、時效性、合理性、時序性、環(huán)節(jié)的質(zhì)控標準導入系統(tǒng),包括系統(tǒng)智能質(zhì)控和同步人員質(zhì)控兩部分,具體內(nèi)容如下。系統(tǒng)智能質(zhì)控包括對護理文書的完整性、合理性、時效性、時序性進行質(zhì)控。主要包括完整性質(zhì)控、合理性質(zhì)控、時效性質(zhì)控、時序性質(zhì)控等。同步人員質(zhì)控主要以護理部質(zhì)控為主導,下設大科護士長、科室質(zhì)控護士三級質(zhì)控管理模式,通過不同環(huán)節(jié)點核查護理病歷完成情況。系統(tǒng)質(zhì)控依據(jù)不同維度,收集全院及各個科室護理病歷書寫過程中出現(xiàn)的完整性、時效性、合理性、時序性不合格問題,統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料,以不同圖表的形式供各級質(zhì)控人員分析使用。

1.5 評價指標

(1)護理文書的完成質(zhì)量:通過計算兩組護理文書的護理文書質(zhì)控合格率、護理文書完成時間、3 d內(nèi)文書歸檔情況對護理文書的完成質(zhì)量進行評價。(2)滿意度:開展質(zhì)性訪談,調(diào)查臨床護理人員對于中醫(yī)NDSS的滿意度。質(zhì)性訪談研究對象、訪談內(nèi)容及資料分析方法如下。研究對象:采取目的抽樣方法,選取使用該新系統(tǒng)的護理人員為研究對象。納入標準:注冊護士,從事臨床科室工作1 a以上;使用中醫(yī)NDSS≥1個月;自愿參與本次研究。共納入31名符合條件的護理人員并對其進行訪談。訪談對象分別來自于河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院呼吸科及神經(jīng)外科。訪談內(nèi)容:本研究采用半結構式訪談形式,由研究者本人負責,談話形式為一對一、面對面訪談形式,時間為30～60 min。訪談前,向每位受訪者解釋本次研究的目的、方法,征得其同意后簽署知情同意書,全程記錄訪談內(nèi)容并錄音。訪談問題包括:(1)應用中醫(yī)NDSS系統(tǒng)后,您覺得在哪些方面對護理工作有改進?(2)中醫(yī)NDSS系統(tǒng)在系統(tǒng)設計方面給你臨床護理工作帶來不便的地方,請說明理由。(3)您認為,中醫(yī)NDSS系統(tǒng)應該從哪些方面進行改進?資料分析方法:訪談結束后,將記錄的訪談錄音整理為文字資料。整理后的文字資料返回至被訪談者,以確認內(nèi)容的真實性及可靠性。由課題組2位成員分別反復閱讀轉錄文字,各自提煉訪談主題,最終提煉選題通過課題組統(tǒng)一討論后,明確訪談分析結果。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 護理文書質(zhì)控合格率、護理文書完成時間、3 d內(nèi)文書歸檔情況

觀察組病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率、出院護理病歷3 d歸檔率均高于對照組(P<0.05),病歷完成時間短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組電子文書完成質(zhì)量比較

2.2 護理人員試用系統(tǒng)感受

通過對使用中醫(yī)NDSS系統(tǒng)的31名護士進行質(zhì)性訪談,結果顯示:基于CDSS的中醫(yī)護理文書錄入系統(tǒng)和質(zhì)控系統(tǒng)設計先進,得到了護士們的一致認可。該系統(tǒng)的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下方面:(1)運用智能提醒,大大減少了記錄錯誤的機率;(2)可以提供科學、客觀的護理決策,從而有效幫助臨床護理人員根據(jù)患者辨證結果實施有效的中醫(yī)護理措施;(3)護理文書錄入系統(tǒng)便于進行規(guī)范、快捷的記錄;(4)護理文書記錄的質(zhì)量控制提前到事前,對潛在的問題做到預先處理,減少差錯、糾紛的發(fā)生,極大提升護理文書錄入的質(zhì)量。

3 討論

本研究借助信息化手段,利用智能輔助決策系統(tǒng),提高了護理文書書寫的及時性,提高了文書質(zhì)量,提升了護理質(zhì)量。

3.1 模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)能提高環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率

本研究結果顯示,應用模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)提高了環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率,干預前環(huán)節(jié)質(zhì)控合格率為86.5%,干預3個月后提高至97%。環(huán)節(jié)質(zhì)控能夠及時發(fā)現(xiàn)問題,同時智能質(zhì)控可進行質(zhì)控提醒并實現(xiàn)護理病歷的自動審核,展示各病歷文書的內(nèi)涵缺陷類別和詳情,管理者或執(zhí)行者可及時查找缺陷內(nèi)容進行整改,把文書書寫過程中出現(xiàn)的缺陷問題消滅在形成過程中,將護理文書質(zhì)控的重點從事后把關轉移到事前預防和事中糾正;從單一的終末質(zhì)控向多環(huán)節(jié)質(zhì)控轉變[2-4]。

3.2 模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)能縮短護理病歷完成時間

護理信息化建設可減輕護士護理病歷書寫負擔,滿足“把時間還給護士,把護士還給患者”的要求。結構化護理記錄的使用能提高護理病歷書寫的準確性,減少護理文件書寫時間,避免重復書寫,提高工作效率[5]。本研究結果顯示,應用模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng),護理病歷完成時間明顯縮短,與蔣麗珍[6]研究結果一致。模塊化質(zhì)量控制系統(tǒng)采用結構化護理記錄,有效縮短護士病歷書寫完成時間,時效性質(zhì)控方式智能把控護理病歷完成時間,真正實現(xiàn)把護士還給患者。

3.3 決策支持系統(tǒng)提高了護士對信息系統(tǒng)的使用體驗

護理文書記錄是患者護理質(zhì)量的重要體現(xiàn),記錄的正確和完整性代表了醫(yī)療記錄的質(zhì)量[7-8]。先進的護理電子病歷不僅體現(xiàn)護理病歷的智能化和科學性特點,更重要的是體現(xiàn)在利用計算機幫助和提高護士觀察病情、及時采取護理措施、解決臨床問題的能力[9-10]。對使用本系統(tǒng)的31位護士深入訪談,結果表明:護士對基于CDSS的中醫(yī)護理電子文書質(zhì)量控制系統(tǒng)的使用體驗總體良好。該系統(tǒng)構建了評估-計劃-實施-效果評價的臨床護理工作路徑,實現(xiàn)了評估結果智能推薦、評估結果自動提取、護理診斷自動觸發(fā)、護理措施自動推薦等,可為低年資臨床護士提供科學、客觀的決策依據(jù)指導,提高護理效率的同時改善了護理質(zhì)量,有助于避免護理不良事件,提高了患者的滿意度。同時中醫(yī)臨床護理路徑的實施流程均由系統(tǒng)引導,護士只需按照系統(tǒng)提示即可完成,保證了中醫(yī)護理服務實施的同質(zhì)性與標準化,提高了工作效率。因此本研究中,護士普遍認為新構建的基于CDSS中醫(yī)護理電子文書質(zhì)量控制系統(tǒng)使用良好。

4 結論

本研究構建的基于CDSS中醫(yī)護理電子文書質(zhì)量控制系統(tǒng)以知識庫作為前期準備,包括入院中醫(yī)護理評估、智能指引中醫(yī)護理計劃單模塊、智能指引建立中醫(yī)護理計劃單模塊、中醫(yī)護理效果評價模塊、中醫(yī)護理文書模塊化質(zhì)量控制模塊5個模塊。該系統(tǒng)總體上改善了護理文書的書寫質(zhì)量與系統(tǒng)使用體驗,規(guī)范了中醫(yī)護理服務流程,提高了住院患者中醫(yī)護理服務的連續(xù)性和科學性,該系統(tǒng)值得推廣和借鑒,同時研究者還需繼續(xù)加強多學科協(xié)作,持續(xù)優(yōu)化知識庫,持續(xù)提高護理工作效率和輔助決策的準確性。