一種新型穿刺支架在新入職麻醉護士橈動脈穿刺置管培訓中的應用

姜茹鑫,張惠怡,吳蘇,陳少如,桑田,張維佳,張加強,支慧

(河南省人民醫院 麻醉與圍術期醫學科,鄭州大學人民醫院,河南省護理醫學重點實驗室,河南 鄭州 450000)

橈動脈位置表淺、易于固定、暴露方便,是美國臨床和實驗室標準協會及美國呼吸治療協會推薦的首選動脈采血部位[1]。橈動脈測壓是臨床血流動力學監測常用的手段之一,有創血壓可以直接、連續、準確地反映患者的實際情況,為臨床診斷、治療及判斷病情的轉歸提供客觀的、數字化的依據,同時也可通過橈動脈置管獲得動脈血進行血氣分析,避免反復穿刺帶來的創傷,目前已在圍麻醉期患者及重癥患者中廣泛應用[2]。對新入職護士而言,學校內教育以學習護理及麻醉理論知識為主,進入臨床后,則需要較強的臨床實踐能力。麻醉護士在掌握常規護理技術操作之外,還需熟練操作與麻醉相關的專科技能,熟練進行患者的圍麻醉期監測與護理,橈動脈穿刺置管后進行有創動脈血壓的監測是麻醉護理工作中最常用的專科操作技術之一[3]。在臨床實踐中,橈動脈搏動細弱、易滑動,同時圍麻醉期患者由于禁飲禁食及液體丟失,可能導致循環容量不足[4],橈動脈充盈不良,進一步增加了橈動脈穿刺難度。有研究表明,麻醉科新護士至少要在置管模型練習13次后才能熟練掌握橈動脈穿刺置管技能,難度較高[5]。針對新入職護士的特點,采用科學合理、具有針對性的教學模式,對提升臨床專業技能具有重要意義。本研究通過在新入職麻醉護士橈動脈穿刺置管操作培訓中應用一種新型的橈動脈穿刺支架,保證患者穿刺部位角度合理、充分暴露并有效固定,提高了培訓效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣的方法,選擇醫院麻醉與圍術期醫學科新入職的23名麻醉護士為研究對象。2020年度入職的12名麻醉護士為對照組,年齡23～31歲,平均(24.45±1.96)歲;男1人,女11人;本科受教育程度11人,研究生受教育程度1人;皆無橈動脈穿刺培訓經歷及麻醉護理工作經驗。2021年度入職的11名麻醉護士為干預組,年齡22～29歲,平均(23.27±2.05)歲;男1人,女10人;皆為本科受教育程度;皆無橈動脈穿刺培訓經歷及麻醉護理工作經驗。兩組護士一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

(1)納入標準:獲得護士執業資格證;年齡≥18歲;從事麻醉護理工作;大專及以上受教育程度。(2)排除標準:由于各種原因入職年度休假>2個月;同時參與其他相關研究;不能全程參與或配合。本研究已通過河南省人民醫院醫學倫理委員會批準,所有研究對象均知情同意,自愿參與本研究。

1.3 干預方法

1.3.1基礎培訓方案

對照組及干預組護士均接受依據科室培養大綱及臨床技能培養方案進行的除橈動脈穿刺置管外的其他理論及操作培訓。對照組麻醉護士于2021年3—4月接受常規方案下的橈動脈穿刺置管操作培訓,干預組麻醉護士于2022年3—4月接受新型穿刺支架輔助下的橈動脈穿刺置管操作培訓。(1)理論授課:首先由帶教老師針對橈動脈穿刺置管進行60 min理論講解并進行操作示教,匯總學生問題后由帶教老師進行答疑。(2)第一階段操作技能練習:共進行20次穿刺置管練習,帶教老師在新入職護士練習過程中及時對其動脈穿刺手法、無菌操作行為等進行指導和糾正,此階段于橈動脈置管模型上進行。20次置管練習結束后進行考核,技能考核合格的護士進入下一階段。(3)第二階段操作技能練習:選擇5例真實患者進行臨床實際操作,操作時由帶教老師陪同,必要時進行指導及糾正。在第二階段中,干預組護士使用新型橈動脈穿刺支架,進行輔助。

1.3.2對照組培訓方案

對照組在兩階段共25次技能練習中,皆采用常規橈動脈穿刺置管流程[6],不額外使用輔助裝置。(1)核對患者基本信息,查看動脈穿刺同意書,評估患者合作程度及病情,確認患者術式及術中所需體位,選擇合適的橈動脈穿刺部位;(2)進行Allen試驗,評估患者需穿刺動脈搏動及側支循環情況,有無禁忌證;(3)評估操作環境,準備用物;(4)將配置好的肝素鹽水置于動脈加壓袋中,充氣加壓,保持導管通暢,排氣備用;(5)擺放體位,充分暴露穿刺部位(最后5次操作時將患者手掌下壓,使手臂、手掌呈反弓狀);(6)穿刺置管,洗手或手消毒,準備膠布及透明敷貼;左手中指觸及橈動脈搏動,選擇搏動最強處遠端約0.5 cm為穿刺點;皮膚消毒后于穿刺點上方或兩側注射局麻藥,減少血管痙攣;穿刺部位再次氯己定或安爾碘消毒;左手中指摸及橈動脈搏動,示指在其遠端輕輕牽拉,于動脈搏動最明顯處遠端約0.5 cm處進針,套管針與皮膚呈30°,見回血后將套管針放低,與皮膚呈10至15°,再向前推進2 mm,用手固定針芯,將外套管送入橈動脈內并推至所需深度,拔出針芯;(7)動脈留置針針尾下墊無菌紗布,壓迫橈動脈遠端,避免出血,無菌敷料粘貼,保持各接頭連接緊密,妥善固定;(8)再次核對,整理用物。

1.3.3干預組培訓方案

干預組在第一階段20次技能練習中,采用常規橈動脈穿刺置管流程,在第二階段5次于真實患者中的臨床操作中,使用新型橈動脈穿刺支架(實用新型專利號ZL202020435780.3)進行輔助,避免患者大幅度體位改變,充分暴露患者穿刺部位。

支架的功能與結構:包括支架底座、弧形海綿墊和設置在支架底座上的升降組件。(1)支架底座的四周為弧形外觀,下方焊接固定有升降組件。(2)底座上表面處固定有空腔層可加入冷熱水進行溫度調節。其表面中斷處固定有弧形海綿墊,一側兩端粘接固定有長條形的魔術貼,另一側粘貼固定有與魔術貼相吻合的魔術貼刺毛片及充排氣閥門,適用于不同粗細手臂的固定。(3)架底座處焊接固定有升降組件,可滿足不同高度的患者使用,如圖1所示。

1為魔術貼;2為魔術貼刺毛片;3為L型排水管;4為空腔層;5為升降組件;6為U型槽;7為固定帶;8為防滑墊;9為支架底座;10為L型進水管;11為密封塞;12為弧形海綿墊;13為充排氣閥門;14為弧形氣囊層。

穿刺支架的使用方法:與普通動脈穿刺置管操作步驟基本一致,體位擺放時略有差別。(1)患者平臥或半臥位,肘部自然放松,手臂置于U型槽中,手背朝下,手腕處位于底座邊緣處,手掌呈反弓過伸位,根據患者橈動脈繃直所需高度調節支架的高度。(2)達到合適的高度后,通過魔術貼及弧形氣囊層充氣,使手臂無法移位,同時患者的橈動脈處于繃直狀態。(3)選擇合適部位進行穿刺,整個穿刺過程中穿刺支架穩定。

1.4 質量控制

為保證帶教水平一致,兩組新入職護士由同一名帶教老師進行理論培訓,由同三名帶教老師進行技能練習階段的帶教;為保證考核的客觀性,由相同兩名帶教老師進行操作考核,操作考核的帶教老師不參與理論及技能培訓。負責技能培訓考核的老師隨機選取當日需進行橈動脈穿刺置管的手術患者,需滿足以下條件:美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡18～60歲,Allen試驗陰性。

對照組及干預組使用同一型號的高級仿真動脈穿刺手臂模型作為置管模型,該模型由仿真手臂與電子血液循環裝置組成,可模擬血液流動,進行橈動脈觸診時有回彈感;模型手掌向上,可以對橈動脈進行單次動脈血采集、穿刺留置導管等練習,穿刺成功時有明顯的落空感并出現回血。

1.5 評價工具

1.5.1麻醉護士橈動脈穿刺置管操作考核評分表

分別于2021年4月及2022年4月對兩組新入職麻醉護士進行考核,考核標準結合相關教材[6]及臨床實際,由科室教學小組討論后制定,滿分為100分。操作考核從準備質量、操作流程質量、全程質量3個維度進行評估。穿刺后動脈針有紅色液體回流記為穿刺成功;穿刺針退至皮下重新進針、穿刺至靜脈或穿刺次數超過1次即記為穿刺失敗。

1.5.2培訓質量及滿意度評價表

(1)參考河南省人民醫院護理教學質量評價表,制定橈動脈穿刺置管技能培訓質量評價表,對技能培訓質量進行評價,修改后的評價表分為培訓內容、培訓方法、培訓效果3個維度共15個條目,采用4分制計分,1、2、3、4分分別表示“不合格”“合格““良”“優”;得分范圍為15～60分,得分越高說明麻醉護士認為橈動脈穿刺培訓的質量越高。該問卷正式調查前選取了本科室30名護士進行預調查,培訓內容、培訓方法、培訓效果維度的Cronbach’sα系數分別為0.807、0.865、0.859;總問卷的Cronbach’sα系數為0.841,折半信度為0.817,內容效度為0.712,信效度良好。(2)自制學生教學滿意度調查問卷,包括5個問題,采用5分制計分,1～5分表示“非常不滿意”至“非常滿意”,得分范圍為5～25分,該問卷評分越高說明培訓滿意度越好,該問卷的Cronbach’sα系數為0.894,折半信度為0.938,內容效度為0.772,信效度良好。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 新入職麻醉護士的操作考核得分

兩組護士第一階段培訓后成績比較,差異無統計學意義(P>0.05);兩階段操作培訓結束后,干預組操作考核成績高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組新入職護士橈動脈穿刺置管操作考核成績比較分)

2.2 培訓質量及滿意度評價

干預組護士對培訓質量評價得分及滿意度得分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組新入職護士對橈動脈穿刺置管培訓質量評價及滿意度得分比較分)

3 討論

本研究結果顯示,在操作培訓中使用新型橈動脈穿刺支架可提高新入職麻醉護士橈動脈穿刺置管培訓效果。技能培訓效果可分為4個層次:第1層為在模擬環境下的技能提高,第2層為在臨床環境里中的技能提高,第3層為醫療質量的改善,第4層為綜合效果的提升[7]。能否轉化為真實臨床能力的提高是操作技能訓練的關鍵,本研究通過新型穿刺支架的輔助,可幫助新入職麻醉科護士在臨床環境中持續維持患者的最佳穿刺體位,可使血管繃直的同時減少移動。臨床護士在進行橈動脈穿刺置管時,需明確動脈的最強搏動點及行走方向,選擇合適部位,在此期間患者需將手背貼放于平面或斜面上,手臂、手掌呈反弓狀[8],該體位較為不適,患者往往配合度較低。特殊情況下甚至需使用約束工具固定腕部位置,輔助穿刺,患者較為不適。同時,橈動脈處骨膜神經豐富,疼痛敏感性高,患者易于進針時發生較大的體位改變,影響穿刺效果[9]。新型橈動脈穿刺支架通過對該關鍵環節的改善,降低了新入職麻醉護士橈動脈置管難度,提高護士的操作信心,可進而提高臨床環境中的操作水平。

本研究中,新入職麻醉護士對新型橈動脈穿刺支架輔助培訓滿意度較高。臨床實踐是護理人才培養目標的核心,新入職護士處于職能轉化的階段,是臨床專業實踐行為形成的關鍵時期[10],對護理操作技能掌握的數量多少及熟練程度不僅會直接影響新入職護士的角色轉換,也間接影響醫院的護理服務質量[11]。臨床實踐技能培養與提升可幫助新入職護士減輕心理壓力,盡快融入臨床工作[12]。橈動脈測壓是圍麻醉期患者血流動力學監測的常用手段之一,要求護士在理解理論知識及相關原理的的基礎上進行反復練習,直至熟練掌握該操作技能。近年來,研究者不斷探討橈動脈穿刺置管時的手法或輔助技術,以期降低護理操作難度,提高穿刺成功率,改善患者結局[13-14]。與超聲引導等新手法相比,本穿刺支架用于橈動脈穿刺置管培訓中,護士不需要相關知識儲備,更易于學習、理解和記憶。同時,該輔助裝置可創造便利、高效的護理操作練習渠道,滿足學生個性化需求。

新入職護士在面對角色與環境的重大轉變時,可能會出現迷茫、懷疑、困惑等感受[12],同時內心活動與變化易受外界情感波動影響,患者的反饋及滿意程度可影響其操作質量[15-16]。該新型穿刺支架可通過多方面提高患者滿意度進而減少負面反饋的產生,減輕護士心理負擔。該支架靈活多變,在患者臥位、半坐臥位及端坐臥位等多種場景中都可使用;支架的固定帶配合弧形氣囊層,固定性能良好,同時無壓迫和束縛感;支架與傳統墊小枕等措施相比,可減少患者的不適感,緩解焦慮。

新入職麻醉護士的技能培訓方案的完善有待進一步探索。新入職護士是醫院護理人才梯隊的重要組成部分,其培訓方案的構建及優化一直受到各級護理管理者的重視[17],但目前我國新入職護士的培訓內容多由各醫院據自身情況制定,缺乏統一標準。近年來,隨著麻醉護理學的不斷發展,麻醉護士逐漸成為保障圍手術期患者安全不可或缺的重要力量,但麻醉護理教育仍處于起步階段,目前的研究重點集中于對麻醉專科護士的培養[18],其培訓模式、目標、內容及要求與麻醉科新入職護士的需求有所不同,如何針對新入職護士構建個性化的培訓方案,需進一步探討。此外,帶教老師良好的教學素養對提高新入職護士的學習積極性及滿意度具有重要的意義,是教學質量的重要保證[19],針對此人群的培訓管理方案也需細化明確。

4 小結

本研究相比于傳統培訓方式,借助新型橈動脈穿刺支架對新入職麻醉護士進行橈動脈穿刺置管培訓,通過器具及培訓方案的革新,取得良好效果。降低了新入職麻醉護士橈動脈穿刺置管的難度,提高了新入職麻醉護士的操作考核得分且護士對技能培訓的質量評價和滿意度明顯高于傳統培訓方法。同時,本研究也存在一定局限性,僅在一所醫院內進行,樣本量較小。且培訓考核環境與實際臨床操作環境仍存在一定差距,本研究中考核內容集中于對護士操作流程熟練程度及手法的考察,人文關懷、應急處理等能力需護士在真實臨床環境中逐步提高并進行評價,此部分內容有待在將來的研究中進一步探討。