敘事護理對心臟瓣膜置換術患者創傷后成長和出院準備度的影響

劉娜娜

(鄭州大學第二附屬醫院 心血管外科,河南 鄭州 453000)

心臟瓣膜置換術是臨床較為常見的治療心瓣膜病的方法,效果較好,但風險高[1],患者因懷疑手術是否成功及對醫院環境、醫生和護士陌生和對疾病認識不足,易產生焦慮、抑郁、恐懼等負性心理反應,不利于后續的治療和預后[2]。因此,對心臟瓣膜置換術患者進行圍手術期心理護理相當重要。

敘事護理在醫學溝通中加入人文因素,以患者為中心,強調個人經歷和感受,注重溝通態度。護理人員通過傾聽患者的訴說,對患者面臨的問題進行分析和反饋,在患者傾訴疾病與痛苦時,尋找患者的共情點,理解患者的感受,緩解患者心理壓力,尋找護理要點,鼓勵患者表達自己的康復治療心愿,實施個性化護理,增強患者戰勝疾病的信心,有利于改善患者預后。根據實際情況實施護理干預,能夠拉近醫患關系[3-4]。創傷后成長是患者面對重大危機事件的時候,體驗到自我積極應對及改變,有利于患者樹立正能量,擁有積極的正性心理去使自己改變、成長,有利于恢復和預后[5]。出院準備度較好的患者,對出院后的治療和生活擁有信心,對疾病的護理和預后有正確的認知,有利于出院后病情控制,應對疾病能力強,同時可以減輕經濟和家庭照料負擔和心理負擔[6]。關于敘事護理在心臟瓣膜置換術患者中的應用不多,且多專注其對患者心理狀況的影響,本研究將重點觀察敘事護理應用于心臟瓣膜置換術圍手術期患者心理干預,對患者創傷后成長和出院準備度的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2021年1月至2023年1月在鄭州大學第二附屬醫院住院的92例心臟瓣膜置換術主要照顧者作為研究對象,依照患者住院時間分為對照組和觀察組,每組46例。對照組男27例,女19例;年齡18～58(41.41±10.90)歲;心功能分級[7]Ⅰ級6例,Ⅱ級19例,Ⅲ級15例,Ⅳ級6例;受教育程度小學6例,初中/高中20例,大專及以上20例;主動脈瓣置換10例,雙瓣膜置換10例,二尖瓣置換21例,三尖瓣置換或成型5例。觀察組男28例,女18例;年齡19～58(41.37±10.11)歲;心功能分級Ⅰ級6例,Ⅱ級18例,Ⅲ級17例,Ⅳ級5例;受教育程度小學7例,初中/高中22例,大專及以上17例;主動脈瓣置換12例,雙瓣膜置換7例,二尖瓣置換22例,三尖瓣置換或成型5例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入和排除標準

(1)納入標準:符合心臟瓣膜病診斷標準[8];年齡18～60歲;符合心臟瓣膜置換術指征;意識清晰,認知正常,聽力和表達能力正常;首次接受心臟瓣膜置換術。(2)排除標準:急診手術;合并精神疾病;合并肝、腎等重要器官功能不全;既往有心臟手術史,如冠狀動脈搭橋手術等;合并惡性腫瘤。

1.3 護理方法

1.3.1對照組

接受常規心臟瓣膜術后護理。術前進行疾病健康教育,介紹手術注意事項,做好術前準備,患者手術后從重癥監護室病房轉到普通病房后,護理人員應密切監測患者生命體征變化情況,如血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓等。遵循醫囑用藥,進行抗感染、抗凝血等治療,嚴格控制輸液的速度,保持呼吸道通暢。指導活動注意事項,給予飲食指導,注意復查血凝。出院前根據患者具體情況進行健康教育。

1.3.2觀察組

在實施常規護理的基礎上實施敘事護理。護理要點為通過評估患者的心理狀態,根據患者不同的受教育程度和面臨的主要問題進行疾病宣教和情緒指導,了解患者焦慮的社會心理因素,并針對性地進行正面引導。(1)成立敘事護理團隊 由6名護理人員組成,其中1名護士長,5名護士取得了國家心理咨詢師證書,具有5 a以上臨床工作經驗,參加敘事護理相關知識培訓后合格。(2) 具體措施如下。以一對一談話的形式進行。每次談話遵循敘事護理的3個步驟。①外化。開放式談話,傾聽患者的敘述,應用心理健康教育的相關技巧,對于內向的患者,護士引導談話,進行誘導性提問。對于外向患者,賦予患者為主導權,聊家庭、疾病、生活、工作等,護士控制節奏和時間。②解構。應用“識別認知結構、知識重建”技巧揣測患者對疾病的認知程度,從患者的語言表達、語氣、語速等揣摩患者的性格和生活背景,從中收集信息,如目前最關心的問題、對疾病治療的期望等,同時注意觀察患者的個性特征。從談話中挖掘出患者某些想法背后的深層含義,以及出現這種想法的社會文化因素。通過健康宣教糾正患者疾病認知偏差針對性地進行知識普及。從患者故事中找尋出正向力量并給予肯定,激發患者內在的力量,通過正確引導,修正疾病認知偏差以及填補認知空缺,使患者重獲健康積極的自我認知,引導患者樹立正確積極的疾病觀和生活觀。③重新創作。綜合患者的上述談話內容,總結患者現存的問題并分析其原因,制定針對性的敘事護理方案。引導患者從痛苦的經歷中找出積極的正向的事件作為例外事件,對患者在例外事件中表現出的正向秉性,如樂觀、積極、勇敢、寬容等給以夸贊和高度評價,強化患者的優勢和優點,把患者對自己的正向評價投射到現有問題中,引導其給自己做出決定,制定實施計劃,再借助治療較為成功的案例,增強患者面對疾病的勇氣,和積極治療的依從性,增強術后康復決心。

每次敘事完成后護理小組進行總結和反思。談話者以書面形式總結談話過程,分析效果,根據患者的需求進行下一步計劃,剖析患者存在的問題,制定解決方法。小組所有成員每周進行1次討論分析,交流本周敘事護理過程中發現的問題,需要完善或改進的地方,并對每個個案的干預過程進行回顧和總結。

1.4 觀察指標

(1)心理彈性量表(Connor Davidson resilience scale,CD-RISC) 由外國的Connor和Davidson 編制而成[9]。量表包含25個條目,由堅韌、自強和樂觀3個維度構成,每個條目采用Likert 5級評分后經過量化評分,得分越高,說明心理彈性越好。中文版Cronbach’sα為0.91,內容信度為0.877,信效度良好。 (2)出院準備度。采用出院準備度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)[10]在患者出院前 1 d進行檢測。 該量表主要針對患者個人狀態(3 條)、適應能力(5 條)以及預期性(4 條) 3 個維度進行評分,每條項目0～10分,總分0～120分,量化評分后各維度評分<7 分為出院準備度不足,7 ～ 8 分為表示準備度中等,～9 分則表示準備度較高。該量表的 Cronbach’sα為0.845 ,內容信度為0.823,信效度良好。(3)創傷后成長。通過汪際[11]修訂的簡體中文版創傷后成長量表(post-traumatic growth inventory,PTGI)評估。量表包括5個維度:人生感悟、自我轉變、個人力量、新的可能性、與他人關系,共20個條目。每條目計0～5分,總分0～100分,總分越高表明創傷后成長水平越高,通過T指數將所有數據標準化,總分50～100分為高水平,0～49分為低水平。量表 Cronbach’sα0.943,內容信度為0.903,信效度良好。

2 結果

2.1 心理彈性

干預前,兩組心理彈性得分差異無統計學意義(P>0.05);干預后,兩組心理彈性得分提高,觀察組患者的心理彈性量表中的堅韌、自強、樂觀分數高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心理彈性得分比較

2.2 創傷后成長

干預前,兩組的創傷后成長各項得分差異無統計學意義(P>0.05);干預后觀察組患者的創傷后成長得分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組創傷后成長比較

2.3 出院準備度

觀察組患者的出院準備度得分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組出院準備度比較

3 討論

心臟瓣膜置換術患者病情嚴重,手術過程中涉及生理重塑及心臟結構,風險高。且大部分患者缺乏對疾病知識和手術情況的了解,容易出現焦慮、恐懼的負性情緒[12]。優質的護理工作可對患者的情緒起到安撫作用,加強患者和醫生護理人員之間的信任,有利于醫患關系,增強患者的治療信心。

敘事護理基于人文關懷,通過和患者的有效溝通,了解患者的情況,評估患者的心理狀態,掌握患者的心理動態,是一種優質護理模式,其在臨床護理工作中取得了良好的應用效果[13]。趙嬌等[14]的研究顯示,對異基因造血干細胞移植患者行敘事護理,可有效緩解其移植期間焦慮,抑郁等負性情緒,并可提高患者總體幸福感。關春蘭等[15]的對抑郁癥患者在常規護理基礎上加用敘事護理干預,有利于提高患者的用藥依從性及護理滿意度,改善認知功能,提高治療效果等。

本研究結果顯示,術后觀察組患者的心理彈性得分高于對照組,這與楊玲[16]的研究結果一致。分析原因,患者入院后面對陌生的醫院環境和陌生的醫護人員,再結合心臟手術,難免會心存焦慮,恐懼,護理人員主動和患者溝通,鼓勵患者訴說所有的感受,患者在了解疾病和手術情況的同時,覺得自己受到了醫護人員的格外照顧,建立起信任的關系。患者對疾病相關事件有疑問時即咨詢醫護人員,可促進問題解決,負性情緒得到緩解。但是楊玲[16]的研究探索了敘事護理僅對心臟瓣膜置換術患者自我效能及心理彈性的影響,未提及對患者出院準備度及創傷后得分的影響。本研究結果顯示干預前,兩組的創傷后成長得分差異無統計學意義,干預后觀察組患者的人生感悟、新的可能性、個人力量、與他人的關系、自我轉變及總分高于對照組。分析原因,通過解構和重塑,患者原有的對對疾病的治療和預后認知被打破,通過護理人員有技巧的交談,引導患者糾正對疾病和治療以及自身預后的片面理解,重塑對疾病的態度,樹立“疾病會發生,也可被治愈”的信心[17],結合患者自身的情況,如良好的經濟能力、良好的家庭和社會支持,幫助患者以共處的態度面對疾病。本研究結果顯示,觀察患者出院度準備評分高于對照組,這與患者和護理人員建立的良好關系有關。持續的一對一的交流使患者有機會詳細訴說自己個感受和需求,護理人員對患者的問題及時答疑解惑,使患者對疾病的治療和預后有一個整體了解,對出院后可能面臨的問題心中有數,甚至根據護理人員的指導提前規劃出院后的居家鍛煉。

4 結論

將敘事護理應用在心臟瓣膜置換術患者重,可以提高患者創傷后成長和出院準備度,提高患者的心理彈性,對患者的康復和預后有積極作用。