頭部亞低溫聯合主動風險護理程序對新生兒缺氧缺血性腦病康復的影響

何冰潔

(鄭州大學第一附屬醫院 新生兒重癥醫學科一病區,河南 鄭州 450000)

缺氧缺血性腦病(hypoxic-ischemic encephalopathy,HIE)是因缺氧缺血導致的腦部病變,常見于新生兒,是新生兒殘疾或死亡的主要原因之一。頭部亞低溫治療是新生兒HIE的主要治療方法,能有效改善患兒腦代謝、減少甚至抑制細胞毒性物質生成,在減少能量消耗、抑制炎癥反應、縮小腦損傷程度等方面已被證實有較好療效[1-2]。但亞低溫治療易引起氧壓傷、氧中毒等不良事件,因此在治療過程中還需展開必要護理干預。主動風險護理程序是安全管理新型手段,相較于傳統風險管理,更強調主動風險預警,它將傳統被動護理理念向主動護理轉變,進一步提高安全防范意識[3]。本研究將頭部亞低溫治療與主動風險護理程序聯合用于新生兒HIE治療,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年11月至2021年11月鄭州大學第一附屬醫院收治的64例HIE患兒為研究對象,根據護理方法分為觀察組與對照組,各32例。觀察組男20例,女12例;胎齡37～41周,平均(38.94±1.11)周;出生體重2.6～4.2 kg,平均(3.02±0.31)kg;病情程度中度29例,重度3例。對照組男19例,女13例;胎齡38～41周,平均(39.34±1.21)周;出生體重2.7～4.2 kg,平均(3.11±0.64)kg;病情程度中度27例,重度5例。兩組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準

(1)納入標準:圍生期伴不同程度窒息,符合《新生兒缺氧缺血性腦病診斷標準》[4]中新生兒HIE診斷標準;符合2011《亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病方案》[5]中亞低溫治療適應證:胎齡≥35周或36周,新生兒Apgar評分3～7分,堿剩余值為-13～-21 mmol·L-1,HIE病情程度為中重度;娩出至接受治療時間≤6 h;出生體重>2.0 kg;家屬對本研究內容知情并簽署知情同意書。(2)排除標準:存在中、重度顱內出血或顱腦創傷;有出血傾向或血小板計數<5×109L-1;合并全身性先天性細菌感染或病毒感染;合并嚴重先天性畸形。

1.3 治療及護理方法

治療方法:將患兒置于搶救臺,實施心電、無創血壓、氧飽和度、床旁血糖、體溫等監護,開展對癥支持治療。使用亞低溫治療儀(珠海黑馬醫學儀器有限公司)進行治療,先為患兒頭部佩戴凝膠冰帽,根據鼻咽部溫度調整冰帽溫度,每60 min更換1次,治療期間監測患兒鼻咽、食道、直腸的溫度并控制在34 ℃左右,避免低于32 ℃,同時監測不良事件發生,一旦發生則立刻停止亞低溫治療,若無不良事件發生則持續干預72 h,結束后自然復溫,若結束治療6 h后患兒體溫仍<36 ℃則采取遠紅外線輻射幫助復溫。

基礎護理:兩組患兒均接受新生兒HIE常規護理,內容如下。(1)口腔護理:及時清理患兒口腔分泌物,實施口腔刺激。(2)體位護理:保持體位為側臥或仰臥,將肩部墊高2 cm左右,適當調高床頭。(3)環境護理:營造安靜整潔的治療環境,病房內定期消毒,控制環境溫度及濕度。(4)營養護理:及時為患兒輸入營養液補充營養。(5)皮膚護理:醫護人員每隔4 h進行1次皮膚檢查,每隔2 h幫助患兒翻身。(6)撫觸護理:輕柔的撫摸患兒,包括背部、胸腹、四肢等。(7)聽覺刺激:醫護人員在日常照護、喂養過程中可與患兒輕柔溝通,也可在病房內播放旋律舒緩的音樂。(8)視覺刺激:使用鮮艷的卡片或玩具刺激患兒視覺,還可移動卡片進行追視訓練。(9)被動運動:待患兒安靜時,可輔助進行抬腿、腕關節轉動、踝關節轉動、趾關節彎曲等運動。患兒接受護理干預至出院。

觀察組在常規護理基礎上加入主動風險護理程序。(1)成立護理小組:組內至少8名成員,包括科室主任、護士長、護士,入組護士在新生兒科工作時間>3 a,其中護士長作為小組組長,需要定期對組內成員開展新生兒HIE風險護理培訓,結合以往HIE護理情況分析常規護理的風險與不足,做好個體風險評估。(2)制定個性化計劃:結合病案及HIE治療、預后特點,計算風險臨界值,以臨界值為依據,討論制定明確的分層級、分類別的風險護理計劃。(3)護理風險等級劃分:根據風險程度分為不同等級,不同等級需用不同顏色標注,一級紅色、二級橙色、三級黃色。(4)落實責任與分級管理:結合組內小組成員的工作情況、工作時間制定輪班表,將責任落實到個人。(5)家屬宣教:對家屬進行疾病宣教,告知患兒病情及風險分級情況,解答家屬疑惑,與家屬建立良好關系,提高配合度。(6)主動管控危險因素:實時監測患兒體溫,對于躁動不安的患兒,使用約束帶約束肢體,使用時要保證約束帶松緊適宜;嚴密監測肌張力、意識、呼吸、瞳孔等變化,一旦發現潛在風險應即刻干預。患兒接受主動風險護理程序干預至出院。

隨訪方法:治療成功并出院的患兒在出院后均接受隨訪至患兒15月齡,隨訪方法包括上門隨訪、門診復查及電話隨訪,隨訪內容包括詢問患兒情況,解答家屬疑惑,為家屬提供幫助。

1.4 觀察指標

(1)治療結局:記錄患兒住院治療期間病死情況并計算病死率,記錄隨訪至15月齡患兒的嚴重傷殘情況并計算傷殘率(嚴重傷殘是指患兒發生癲癇、腦性癱瘓、共濟失調或智力低下中的任1項)。28 d評價患兒神經發育情況:采用新生兒神經行為量表(neonatal behaviral neurological assessment,NBNA)[6]評估神經發育情況,量表包括行為能力(6個項目)、被動肌張力(4個項目)、主動肌張力(4個項目)、原始反應(3個項目)及一般評估(3個項目)5大項目,每個小項目評分為0～2分,滿分為40分,分值越高提示神經發育越好。(2)智力及心理運動發育情況:隨訪至15月齡,利用15月齡貝利嬰幼兒發展量表(Bayley scales of infant development,BSID)評估[7],該量表包括智力發育指數(mental development index,MDI)、心理運動發育指數(psychomotor developmental index,PDI),其中MDI主要用于評定聽覺、視覺等刺激反應,對語言感受與表達能力,認知能力及手眼協調能力,分值為0～100分;PDI主要測評大運動功能及精細動作,總評分為0～100分,評分越高提示智力發育或運動發育越好,MDI或PDI<80分均可判定患兒發育遲緩。(3)不良事件:低血壓(持續平均血壓<40 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)、低血糖(血糖水平<2.6 mmol·L-1)、凝血功能異常(需要治療以恢復或維持正常的凝血功能)、心律失常(經心電圖確診)、感染(體外培養證實并需要使用抗菌藥物)。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 治療結局

全部患兒住院治療期間均無病死,觀察組28 d NBNA評分高于對照組,隨訪至15月齡期間嚴重傷殘率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療結局比較

2.2 智力及心理運動發育

隨訪至15月齡,觀察組MDI評分、PDI評分均高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 智力及心理運動發育比較分)

2.3 不良事件

觀察組凝血功能異常、低血糖、低血壓發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05);兩組感染、心律失常發生率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組不良事件發生情況比較[n(%)]

3 討論

頭部亞低溫療法主要通過維持HIE患兒體溫,降低神經細胞代謝率、減少細胞能量消耗,來延緩細胞凋亡,從而減輕患兒腦損害程度。但因HIE患兒各器管功能發育不完全,耐缺氧能力較差,治療期間仍有不良事件發生風險,如凝血功能異常、低血糖、心律失常、感染等[8]。因此在治療期間采取護理配合治療也尤為重要。

HIE患兒治療期間護理干預主要包括口腔護理、體位護理、營養護理、皮膚護理等,這些護理方法在保護患兒、減少并發癥發生等方面有一定成效[9-10]。但新生兒HIE群體具有特殊性,不僅無法主動配合護理,在身體不適或其他情況發生時也無法主動告知醫護人員,治療期間仍存在較高風險。因此,除了上述護理方法外,還應針對新生兒HIE亞低溫治療期間存在的其他潛在風險進行評估,并制定一套合理、明確的風險護理方案。

實施主動風險護理是醫護人員在危險事件發生前做出判斷,評估事件發生風險值,再借助現有病案,科室或小組內進行討論,制訂出詳細、合理的護理方案[10-11]。目前,主動風險護理程序在兒童呼吸系統疾病治療中已有應用[12-14]。孫巧等[15]證實了主動風險護理程序在新生兒HIE中的應用價值,但該研究HIE患兒的治療方案并未固定,不同治療方案對新生兒HIE應用主動風險護理程序的具體效果存在影響。在本研究中,所有患兒均接受亞低溫治療與常規護理,僅觀察組額外實施主動風險護理程序,與對照組相比,觀察組患兒28 d神經發育、15月齡智力、心理運動發育效果更好,且不良事件減少,出院后傷殘率降低,表明主動風險護理程序用于新生兒HIE頭部亞低溫治療中可以提高效果,安全有效。由于主動風險護理程序更注重團隊專業性,成立護理小組后定期展開組內會議并進行培訓,不僅提高醫護人員對風險評估的能力,還確保風險監控體系完整性。針對患兒本身制定護理計劃,根據不同風險等級實施護理能確保個性化與針對性,同時細化護理程序又確保了護理的準確性與目的性;落實責任與分級管理后組內各成員分工明確,不同級別、不同經驗的組員分配不同任務,真正保證了護理實施的有序性、有效性,同時也減少了醫療資源的浪費。此外,將以往有問題發生再解決問題的被動處理方法轉為預判問題發生風險后解決風險的主動處理方法,這種由被動到主動的轉變,大大減少了不良事件的發生,從而提高了治療效果。

4 結論

頭部亞低溫治療聯合主動風險護理程序用于新生兒HIE,可幫助患兒神經、智力及心理運動更好發育,患兒治療期間不良事件發生減少,出院后嚴重傷殘率降低。