超聲引導下腹橫肌平面(TAP)阻滯對婦科腹腔鏡手術患者麻醉效果及術后鎮痛的影響研究
--評《臨床麻醉學》

《臨床麻醉學》由郭曲練、姚尚龍主編,人民衛生出版社出版,ISBN:9787117229227.全書由30個章節組成,分別是緒論、麻醉前對病情的評估、麻醉前準備與麻醉前用藥、氣管和支氣管內插管、全身麻醉的基本概念、吸入全身麻醉、靜脈全身麻醉、肌肉松弛藥的臨床應用等等,內容基本涵蓋了臨床麻醉學理論內容介紹、臨床案例解析、臨床經驗總結與國內外臨床麻醉技術進展研究等.該書的內容重點與亮點集中于3個方面:1)各種臨床麻醉方法的對比分析,其中就包括了腹橫肌平面(Transversus Abdominis Plane,TAP)阻滯法,該方法是一種新的腹壁鎮痛技術,通過超聲的引導把麻醉藥物注射于患者腹橫肌平面,阻斷切口周圍的神經,最終達到麻醉、鎮痛的效果.2)臨床常用麻醉藥物的介紹,TAP阻滯方法的應用中常用麻醉藥物包括了鹽酸阿芬太尼注射液、鹽酸氫嗎啡酮注射液、丙泊酚乳狀注射液等,作者主張根據患者的耐藥性、藥物過敏史等綜合因素科學選擇適應的麻醉藥物.3)臨床麻醉風險預防與處理,全書對麻醉常見的風險及不良后果進行了總結,對因麻醉出現的各種不良并發癥進行了分析與處理方法介紹,具有較高的技術參考價值.

TAP阻滯是目前臨床上較先進的麻醉、鎮痛方法,其廣泛應用于全身麻醉腹部手術中,屬于一種典型的復合麻醉方法.目前,國內臨床上對TAP阻滯的研究應用,仍集中于麻醉流程介紹上,對于該麻醉方法在婦科腹腔鏡手術患者中應用效果及術后鎮痛影響效能的分析相對不足.為了促進TAP阻滯的臨床推廣,本文根據《臨床麻醉學》的相關提示,結合臨床經驗,提出具體的臨床應用要點及其效果,為我國相關臨床提供參考.

作者指出,婦科腹腔鏡手術通常以全身麻醉為主,且對麻醉時效、安全性及術后鎮痛效果有著較高要求.大量臨床實證表明,TAP阻滯應用于婦科腹腔鏡手術中,能有效滿足手術實施時對麻醉時效、安全性等核心指標要求,整體麻醉、止痛效果顯著.如《臨床麻醉學》的28章"婦產科麻醉"中提及,按臨床治療要求對腹腔鏡手術患者實施TAP阻滯,可達到3個顯著效果:1)可有效增強麻醉效果,確保麻醉時效性.TAP阻滯的原理在于在超聲設備的引導或輔助下,使用麻醉注射針劑將麻醉藥物注射到患者的腹橫肌平面,由于腹橫肌平面上的神經系統直接支配著下胸部的6對胸神經和第一對腰神經,且神經支配結構簡單、穩定,不容易受外界其他因素干擾.因此,麻醉藥物通過腹橫肌平面,更有利于達到對腹部外周圍疼痛信號的傳導與控制,且傳導時效性穩定,綜合麻醉效果好.2)可有效保證患者術后在規定時段內蘇醒,降低麻醉藥物對患者身體的不良影響.與其它全麻方法不同,TAP阻滯所需的麻醉藥物劑量相對較少,通過更少的麻醉劑量便可獲取顯著的麻醉效果,臨床多采用0.33%~0.75%羅哌卡因、0.375%~0.5%布比卡因、0.25%~0.5%左布比卡因,容量一般為單側15~20 mL.3)與其他麻醉方法相比,可有效減輕患者術后切口疼痛,對于腹腔鏡手術患者來講,由于術后可能涉及到反復按摩按壓胃腹部,引起劇烈不適,在使用常規鎮痛泵的基礎上,TAP可提供較好的鎮痛效果.達到這一優勢的原因在于TAP阻滯與其他全麻方法相比,麻醉定位更加精準,且創傷更小,加之腹腔鏡手術本身是一種微創手術,兩者的結合使用,更加降低了術后創傷面,有利于患者疼痛感的控制與降低,且有助于減少創口感染風險率.

作者強調,婦科臨床上對腹腔鏡手術患者實施TAP阻滯,雖麻醉、止痛效果明顯,但是整體麻醉操作難度也較高,無論是麻醉藥物選擇,還是對麻醉醫師的臨床操作能力等都提出很高的要求.因此,根據《臨床麻醉學》的內容提示結合臨床實踐經驗,本文認為,TAP阻滯應用于婦科腹腔鏡手術中,應注意3個操作要點與規范,包括:1)注意麻醉適應證,TAP阻滯主要適用于患者本身存在膿毒癥、凝血病或后勤問題如缺乏術后監測等原因不能行硬膜外阻滯,而適用于需要較少麻醉藥用量的患者及單獨用于小手術.2)注意超聲定位精準,TAP阻滯需要在超聲引導下進行,對患者行超聲探測時,應注意保持患者正確體位,超聲探頭的起始位置應位于髂嵴的上方,按照由外向內的方向依次且有頻率地進行探測,以便于精準獲取超聲影像.3)穿刺入路應規范、精準,醫護人員操作穿刺針時,應從內方向穿刺,經過脂肪層、腹外斜肌與腹內斜肌,針尖位于腹橫筋膜淺部.穿刺時,應時刻注意傾斜的超聲探頭遠離穿刺針,且在距離探頭的4 cm左右進針,保持穿刺針的深淺可見可控.另外,除了保持麻醉方法有效、規范外,也應注意對患者術后身體恢復情況的監測與評估,重點是避免麻醉并發癥出現,TAP阻滯引起的并發癥主要包括了腸內血腫、脾挫傷、腎挫傷及大血管損傷等等,不同并發癥均可有明顯的臨床癥狀反映,麻醉醫師聯合護理人員,對患者術后蘇醒時間進行詳細記錄,對患者術后常見并發癥進行嚴密監測,對發現TPA阻滯并發癥的患者,應采取對癥處置原則,第一時間消除患者的并發癥風險,保障好患者的生命健康.

總而言之,婦科臨床上,TAP阻滯在腹腔鏡手術中應用效果顯著,無論是麻醉時效性、安全性,還是對患者的止痛效果、并發癥控制等,都具有顯著優勢.目前,根據我國臨床麻醉學的應用進展來看,TAP阻滯符合大多數腹腔鏡手術實施要求,且滿足快速康復的理念,被廣大醫護人員青睞,也被患者認同.TAP阻滯應用于婦科腹腔鏡手術中,對于醫護人員而言,其核心是關注麻醉方法的適應性,保持麻醉流程、操作方式的規范與標準,同時,做好對患者的麻醉監測,全力保障患者治療與康復.