華蟾素膠囊聯合化療對氣陰兩虛型中晚期胃癌患者細胞免疫功能及血管生長因子的影響

笪海濤 陳 磊

(1.安徽省馬鞍山十七冶醫院腫瘤內科,安徽 馬鞍山 243000;2.安徽省馬鞍山十七冶醫院中醫科,安徽 馬鞍山 243000)

胃癌是源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤,早期癥狀并不明顯,發現時大多已到中晚期。卡培他濱聯合奧沙利鉑化療能夠有效殺滅腫瘤細胞、延長患者生存時間,但存在免疫抑制、毒副反應的風險,嚴重影響患者生活質量[1]。胃癌屬中醫學“積聚”“胃反”等范疇,氣陰兩虛是晚期胃癌的主要證型,益氣養陰、解毒散結是治療根本法則[2]。華蟾素膠囊是從干蟾皮脂溶性成分中提煉的一種中藥抗腫瘤制劑,具有清熱解毒、化瘀散結、消腫止痛等功效,聯合化療能夠發揮增效減毒效果,被廣泛應用于中晚期胃癌輔助治療中[3]。相關研究表明,中晚期胃癌化療患者免疫功能(特別是細胞免疫功能)受損嚴重,且預后與血管相關生長因子有關[4-5]。2019年7月至2021年10月,我們應用華蟾素膠囊聯合化療治療氣陰兩虛型中晚期胃癌患者44例,并與單純化療治療44例對照,觀察對患者細胞免疫功能及血管生長因子的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部88例均為安徽省馬鞍山十七冶醫院腫瘤內科住院(32例)、門診(56例)患者,按照隨機數字表法分為2組。治療組44例,男22例,女22例;年齡49～65歲,平均(57.58±7.1)歲;TNM分期[6]:ⅢB期12例,ⅢC期18例,Ⅳ期14例;病理類型:腺癌33例,腺鱗癌7例,其他4。對照組44例,男26例,女18例;年齡48～64歲,平均(56.16±7.2)歲;TNM分期:ⅢB期13例,ⅢC期17例,Ⅳ期14例;病理類型:腺癌36例,腺鱗癌4例,其他4例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷參照《胃癌診療規范(2018年版)》[6]。中醫診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中氣陰兩虛證診斷標準。主癥:神疲乏力,面色無華,納呆食少;次癥:胃脘腹痛,噯氣反酸,自汗或盜汗,便結尿少;舌脈:舌質紅或暗,苔少或剝苔,脈弦細數。符合3項主癥,或2項主癥+2項次癥,結合舌脈即可確診。

1.2.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準;年齡18～75歲;預計生存時間>3個月;Karnofsky功能狀態評分(KPS)[8]>60分;近1個月內未行放化療及生物治療者;知情同意;本研究經安徽省馬鞍山十七冶醫院醫學倫理委員會批準(20190520)。

1.2.3 排除標準 合并嚴重心肝腎等臟器功能障礙者;合并其他惡性腫瘤者;妊娠期及哺乳期婦女;不能經口進食者。

1.2.4 剔除脫落標準 依從性差自動退出者,中途自行停藥、換藥、加藥者;治療過程中出現嚴重并發癥中斷試驗者;臨床資料缺失影響療效評估者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予卡培他濱片(上海羅氏制藥有限公司,國藥準字H20073024)1000 mg/m2,第1～14天,每日2次口服。奧沙利鉑注射液(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20213313)130 mg/m2,加入5%葡萄糖注射液500 mL中,第1天靜脈滴注3 h。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯合華蟾素膠囊(陜西東泰制藥有限公司,國藥準字Z20050846,規格250 mg/粒)2粒,每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均21天為1個周期(2個周期間隔1周),連續治療4個周期。

1.4 觀察指標及方法 ①細胞免疫功能:采集2組患者治療前后空腹靜脈血4 mL,采用流式細胞儀(XL/XL-MCL型,美國貝克曼庫爾特)檢測CD3+、CD4+、CD8+,計算CD4+/CD8+。②血管生長因子:采集患者空腹靜脈血4 mL取血清,采用酶標儀檢測血管內皮生長因子(VEGF)、內皮細胞特異性分子-1(ESM-1)、胰島素樣生長因子(IGF-1)含量。檢測方法:酶聯免疫吸附法(ELISA),試劑購自上海酶聯生物科技有限公司。③毒副反應:參照WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性分級標準[9],包括血液毒性、肝腎功能等毒副反應。分為0～Ⅳ度,統計(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)發生率。

1.5 中醫證候療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7],3項主癥采用0、2、4、6評分,4項次癥采用0、1、2、3評分,總分0～30分。根據中醫證候減分率判斷。痊愈:中醫證候減分率≥95%;顯效:95%>中醫證候減分率≥70%;有效:70%>中醫證候減分率≥30%;無效:中醫證候減分率<30%。總有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.6 實體瘤療效標準 完全緩解(CR):病灶完全消失且維持時間≥4周;部分緩解(PR):腫瘤病灶最大徑與最大垂直徑乘積減少>50%,維持時間≥4周;穩定(SD):腫瘤病灶兩徑乘積減少<25%或增大<25%;病變進展(PD):腫瘤病灶兩徑乘積增大>25%或出現新病灶[10]。緩解率=(CR例數+PR例數)/總例數×100%;疾病控制率=(CR例數+PR例數+SD例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 病例完成情況 治療組44例,因中途停藥脫落2例;對照組44例,自動退出2例,病例資料缺失剔除1例。最終治療組42例、對照組41例完成試驗。

2.2 2組中醫證候療效比較 治療組中醫證候總有效率85.71%(36/42),對照組中醫證候總有效率65.82%(27/41),治療組中醫證候療效優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組中醫證候療效比較 例(%)

2.3 2組實體瘤療效比較 治療組緩解率64.29%(27/42),控制率83.33%(35/42);對照組緩解率43.90%(18/41),控制率63.41%(26/41)。治療組實體瘤療效優于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組實體瘤療效比較 例(%)

2.4 2組治療前后細胞免疫指標比較 2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較本組治療前降低(P<0.05),CD8+較本組治療前升高(P<0.05),比較差異有統計學意義;治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05),CD8+低于對照組(P<0.05),比較差異有統計學意義。見表3。

表3 2組治療前后細胞免疫指標比較

2.5 2組治療前后血管生長因子比較 2組治療后VEGF、ESM-1、IGF-1均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組VEGF、ESM-1、IGF-1均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血管生長因子比較

2.6 2組毒副反應比較 治療組白細胞降低、血小板降低、惡心嘔吐Ⅰ～Ⅳ度發生率均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組毒副反應比較 例

3 討論

2020年,全球新發胃癌108.9萬(全部癌癥第5位),我國新發胃癌47.9萬(全部癌癥第3位),發病率、死亡(34.7萬)率約占全球的43.9%、48.6%[11]。對于中晚期(特別是晚期)胃癌,卡培他濱聯合奧沙利鉑仍是我國首選化療方案,卡培他濱可通過胸苷磷酸化酶與5-氟尿嘧啶的轉化,抑制腫瘤細胞蛋白質和DNA的合成[12]。奧沙利鉑可通過鉑原子競爭性結合DNA靶位,阻斷DAN合成與復制。卡培他濱、奧沙利鉑聯合應用可發揮疊加效應,在阻斷腫瘤血管生成、殺滅腫瘤細胞效果方面值得肯定[13]。但也會損傷周圍組織正常細胞,抑制免疫功能,影響患者預后[14]。

胃癌屬中醫學積聚、噎膈、胃反、胃脘痛等范疇。隋·巢元方《諸病源候論》云“諸臟受邪……留滯不去,乃成積聚”。東漢·張仲景《金匱要略》載“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反”。金·張元素《醫學啟源》云“脾胃怯弱,氣血兩衰,四時有感,皆能成積”。清·王清任《醫林改錯》載“氣無形不能結塊……血受寒則凝結成塊,血受熱則煎熬成塊”。明·李中梓《醫宗必讀》云“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”。均有典型的胃癌癥狀描述,也說明胃癌發生與正氣虛弱、熱毒、瘀血、痰濁有關。正氣不足為其關鍵病因,熱毒、瘀血、痰濁互為病理因素[2]。化療也屬熱毒之邪,熱能化火,火能灼津,由外入內傷及氣陰、血脈。治療當益氣養陰以扶正氣,解毒散結以祛毒邪。蟾皮本屬性寒、有毒之品,具有清熱解毒、活血化瘀的效果[15]。華蟾素膠囊主要成分包括蟾毒內酯類、吲哚生物堿類、氨基酸類,其中蟾毒靈、脂蟾蜍配基、華蟾酥毒基,均有抗病毒、抗腫瘤的效果[16-17]。網絡藥理研究證實,蟾酥(蟾蜍毒素類、蟾毒配基類、蟾毒色胺類)可通過381個作用靶點,阻斷21個活性通路,發揮抗癌作用[18]。本研究結果顯示,治療組中醫證候療效、實體瘤療效均優于對照組(P<0.05),白細胞降低、血小板降低、惡心嘔吐發生率均低于對照組(P<0.05)。

卡培他濱、奧沙利鉑在阻斷腫瘤細胞DNA和RNA合成的同時,不可避免地會抑制患者機體免疫功能,而且主要影響細胞免疫功能[19]。蟾毒靈、華蟾酥毒基、華蟾毒配基均有抗病毒、抗炎的功效,可通過NOD樣受體蛋白3(NLRP3)/ 核因子κB(NF-κB)信號通路,呈劑量依賴性地降低化療相關性腹瀉模型小鼠血清白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量,減輕小腸黏膜炎癥反應[20]。蟾毒素具有免疫調節作用,可通過增強巨噬細胞吞噬能力,抑制化療所致T淋巴細胞功能紊亂[21]。華蟾素中蟾毒配基、蟾毒色胺能提高肝癌移植瘤模型小鼠外周細胞免疫功能,增強順鉑抗癌效果[22]。臨床研究表明,華蟾素膠囊輔助治療能抑制晚期胃部化療細胞免疫功能受損程度[23]。本研究結果顯示,2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均較本組治療前降低(P<0.05),CD8+較本組治療前升高(P<0.05);治療后治療組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組(P<0.05),CD8+低于對照組(P<0.05)。說明盡管治療組治療后也存在免疫功能抑制現狀,但華蟾素具有增強細胞免疫功能的效果。

血管新生是介導腫瘤浸潤、增殖、轉移的基礎,血管生成因子與抑制因子代謝失衡也是導致腫瘤患者預后不良的主要原因[24]。VEGF可通過促進血管內皮細胞有絲分裂、增強內皮細胞鈣離子濃度、誘導磷酸肌酸形成等途徑,參與腫瘤細胞增殖過程。ESM-1可通過增加血管通透性、誘導血管內皮細胞增殖等途徑,促進腫瘤血管形成[25]。IGF-1可通過自分泌和旁分泌的形式,促進腫瘤細胞周期運動[26]。相關研究表明,胃癌患者血清VEGF、ESM-1、IGF-1明顯升高,且升高程度與胃癌病變程度明顯相關[27]。華蟾素中蟾蜍甙元、華蟾蜍精等能抑制結腸癌移植瘤模型裸鼠腫瘤組VEGF、堿性成纖維細胞生長因子的表達[28]。華蟾素中吲哚生物堿為VEGF抑制劑,華蟾內酯類、生物堿類也有抑制腫瘤血管生成的功效[29]。本研究結果顯示,2組治療后VEGF、ESM-1、IGF-1均較本組治療前降低(P<0.05),治療后治療組VEGF、ESM-1、IGF-1均低于對照組(P<0.05)。說明華蟾素膠囊能夠抑制腫瘤化療患者腫瘤血管相關生長因子的生成。

綜上所述,華蟾素膠囊可能通過調節細胞免疫功能、抑制血管相關生長因子生成等途徑,達成提高氣陰兩虛型中晚期胃癌臨床療效、減少毒副反應的目的。