BMI存在缺陷，肥胖癥需要重新定義

編譯 王曉雨

德國“超重足球聯盟”的球員正在進行賽前熱身。BMI超過31才有資格加入該聯盟

法蒂瑪 · 科迪 · 斯坦福德（Fatima Cody Stanford）是一名治療肥胖癥的醫生，她成功治愈了許多因肥胖導致健康問題的患者。比如，一位女士在斯坦福德那里進行了長達10年的治療后，膽固醇、血壓和血糖指標都恢復到了“令人驚嘆”的水平。

但這位女士仍然希望得到更多的治療。她對自己的體質指數一籌莫展，該指數將她歸類為肥胖癥。在波士頓哈佛大學醫學院附屬麻省總醫院工作的斯坦福德說：“她想要減掉更多的體重。”

體質指數的計算方法是“體重”除以“身高的平方”，幾十年來一直被用作確定健康體重的國際標準。它反映了身體的脂肪含量，數值越高，表明患代謝性疾病和死亡的風險越大。

印度尼西亞中爪哇省的一名男子在進行運動測試時接受心率、血壓和呼吸監測。除了體質指數，這些指標提供了一種更精細的方法來診斷肥胖癥

不過，體質指數并不能測量身體脂肪，而且它也忽略了在一定體重下影響健康程度的其他因素，比如年齡、性別和種族等，何況并不是每個體質指數偏高的人都會健康狀況不佳或者有更高的死亡風險。

這就是為什么在診斷和治療肥胖癥（世界衛生組織承認肥胖癥是一種慢性疾病）時，已形成小規模但正日益壯大的“超越體質指數”行動。今年6月，美國醫學會（A M A）呼吁在使用體質指數的同時應采用更多與體重相關的指標，因為體質指數并不完美，其歷史也存在問題。

但在過去50年里，全球肥胖癥的發病率增加了兩倍，目前市場上出現了一大批減肥新藥，但高體質指數仍然是治療肥胖癥的主要指標。專家們擔心，減肥藥需求的激增將加劇這種依賴——把體質指數作為診斷肥胖癥的唯一工具。

斯坦福德說：“當我們只看身高和體重時，我們對其個人的健康狀況一無所知。”

“平均人”

體質指數的起源與健康的關系并不大。大約2 0 0 年前，比利時天文學家和數學家阿道夫 · 凱特勒（Adolphe Quetelet）致力于描述 “平均人”的特征。他記錄了對人體（主要是西歐男性）的測量結果，發現“體重”與“身高的平方”大致相關。將這兩個數字相除來表示體重與身高的比值，這就是著名的凱特勒指數。他關于“平均人”的研究在優生學的起源中發揮了作用。

1972 年，美國生理學家安塞爾 · 凱斯（Ancel Keys）研究了幾種身高體重指數，發現凱特勒指數是預測身體脂肪厚度的最佳指標。他將其重新命名為體質指數，并認為它比當時常用的身高體重表能更好地衡量健康體型。這些表格以精算數據為基礎，顯示了體重與最低死亡風險的關系，并在20世紀的大部分時間里幫助社會設定了“理想”體型。

從人口層面看，體質指數確實與死亡風險相關：當人的體質指數低于正常值范圍時，即體重偏低，死亡風險會升高；指數處于中間值（即正常值范圍），死亡風險會降低；當指數高于正常范圍值時，即超重和肥胖級別（體重級別分類標準由世界衛生組織于1993年設定），死亡風險又會逐漸升高。

但是，如果從個體角度來看，這些看似清晰的分類標準就會變得模糊不清。位于馬里蘭州貝塞斯達的美國國家糖尿病、消化道和腎臟疾病研究所肥胖癥研究辦公室的聯合主任蘇珊 · 亞諾夫斯基（Susan Yanovski）說：“體質指數是評估健康風險的一個粗略指標。”

今年7月發表的一項研究發現，超重成年人的死亡風險與“健康”體重的人相似，這與之前的分析一致。另一項研究發現，約3 0%的肥胖癥參與者的心臟代謝健康狀況良好，這是由其血壓和膽固醇水平等因素決定的。在體質指數健康的人群中，約有相同比例的人被認為心臟代謝不健康。

體質指數的簡單性可能是它得到廣泛應用的原因。加拿大維多利亞大學的心理學家和體重恥辱感研究者莎拉 · 納特（Sarah Nutter）說：“體質指數不需要任何成本，既便宜又快捷。”但談及人們對體質指數的癡迷，她說，“這讓我們無法認識到體重并不能很好地反映健康狀況”。

不完美的衡量標準

毫無疑問，大量脂肪會傷害器官，增加患心臟代謝疾病的風險，并對心理、生理和功能健康造成嚴重破壞。

用體質指數來代表身體脂肪含量是有問題的。兩個體質指數相似的成年人可能其脂肪含量并不同。在相同的體質指數下，老年人往往比年輕人的脂肪更多、肌肉更少。體質指數、脂肪含量和健康之間的關系也因性別而異，例如，在體質指數相同的情況下，女性體內的脂肪往往比男性多。明尼蘇達州羅徹斯特市梅奧診所的心臟病專家和肥胖癥研究者弗朗西斯科 · 洛佩茲 - 希門尼斯（Francisco Lopez-Jimenez）說，即便如此，“女性的脂肪分布似乎更健康”。她們的脂肪往往位于臀部、髖部和大腿，而男性的脂肪通常會囤積在腹部，這與較差的健康狀況有關。

成人體質指數的圖表并不能反映這種差異性。洛佩茲 - 希門尼斯表示，體質指數的分級劃分“介于科學性和隨意性之間”。在大多數使用該指數診斷肥胖癥的國家，體質指數分級劃分標準是相同的。

無論一個人的性別如何，當脂肪堆積在器官周圍時是最危險的。這種深層的內臟脂肪比皮下脂肪代謝更活躍，過多的脂肪與胰島素抵抗、心臟病和其他代謝問題有關。洛佩茲 - 希門尼斯說，即使體質指數在健康范圍，也會導致問題。“對體質指數的依賴讓我們看不到正常體重肥胖的現實。”

斯坦福德說，由于體質指數是根據白人的測量結果制定的，有色人種“并不完全符合這些狹隘的參數”。數據表明，不同種族和族裔人群的身體組成和脂肪位置各不相同。例如，亞洲人在體質指數較低的情況下，患心臟病等疾病的風險往往比白人高，這可能是由于體脂百分比和脂肪分布的差異性造成的。世界衛生組織建議亞洲人使用較低的體質指數來衡量超重和肥胖，目前一些亞太國家已經這樣做了。

正是由于這些疏漏，A M A 才在今年6月通過一項政策，淡化體質指數的臨床應用，稱其為“不完善的衡量標準”，曾被用于“種族主義排斥”，并造成了“歷史性傷害”。該政策建議將腰圍或身體成分等其他指標與體質指數結合使用。

在接受《自然》雜志采訪時，專家們建議將體質指數作為輔助篩查工具，而不是診斷工具，以標明哪些人可能會從進一步的測試中受益。斯坦福德說：“它能讓我感覺到你的體重有多重。但隨后我需要確定在這種特定體重下的健康狀況。”臨床醫生可以考慮膽固醇、血糖甚至家族史和遺傳學，這些因素在肥胖癥和相關疾病中起著重要作用。

但是，斯坦福德和其他一些長期關注體質指數的人擔心，醫療專業人員沒有時間進行額外的診斷。她說，在初診階段，“他們只有15分鐘的時間來了解患者的所有情況”。例如，美國疾控中心通常建議健康的成年人每隔幾年才做一次膽固醇檢查。

隨著對新型減肥藥物需求的爆炸性增長，這一點尤其令人擔憂。在美國，如果一個人的體質指數達到或超過30（肥胖級別的下限），就可以開司美格魯肽用于減肥。體重指數在25到30（超重）的人只需患有一種與體重相關的疾病，如高血壓，也可以獲得處方。斯坦福德說：“如果你只有15分鐘的診斷時間，你就會按照體質指數去診斷……而不是真正花時間去看他們是否需要藥物。”

根據洛佩茲 - 希門尼斯的經驗，患者往往出于審美需求而非醫學原因要求用藥，這讓問題變得更加復雜。

超越體質指數

近幾年，已出現了幾種除體質指數之外來定義肥胖的方法。

《柳葉刀-糖尿病與內分泌學》（LancetDiabetes&Endocrinology）雜志和倫敦國王健康合作伙伴糖尿病、內分泌學和肥胖癥研究所成立了一個由全球近60位肥胖癥專家組成的委員會，提出了通過檢測人體主要器官系統的診斷標準，以了解體重如何影響健康。斯坦福德是委員會的成員之一，她預計委員會將在2024年發布完整的報告。

今天最廣泛使用的一個標準來自一家不堪重負的肥胖癥診所。在2005年左右，加拿大埃德蒙頓皇家亞歷山德拉醫院約有2 000人在該診所的候診名單上，時任該診所醫務主任的阿里亞 · 夏爾馬（Arya Sharma）說，患者平均候診時間將近18個月，而診所的工作原則是先到先得。

夏爾馬認為，體質指數可能并不是一個很好的指標，它無法確定哪些人需要優先接受緊急護理。現住柏林的夏爾馬說：“它告訴我你有多重，但并不能告訴我你的病情有多嚴重。”

他與別人共同創建了一個五步系統，該系統于2009年發布，除體質指數外，該系統還考慮了生理、心理和功能性健康狀況，稱為埃德蒙頓肥胖分期系統（EOSS）。與體質指數相同但健康問題較少或不太嚴重的人相比，患有多種與體重有關的疾病（如行動不便、心臟病、與肥胖有關的焦慮癥等）的人處于埃德蒙頓肥胖分期系統的更高階段。

埃德蒙頓肥胖分期系統已被納入2020 年加拿大成人肥胖癥臨床實踐指南。2 0 2 2 年年底，智利和愛爾蘭也推出了相應的版本。圣地亞哥M E D S 診所的臨床營養專家尤迪斯 · 普雷斯 · 孔特雷拉斯（Yudith Preiss Contreras）是該指南的主要制定者，她說，這是智利第一份治療肥胖癥的綜合指南，“每個人都在使用我們的指南”。

不過，超越體質指數的更大推動力才剛剛開始。斯坦福德說：“你已開始看到這個理念滲入到指南中，但更大的障礙是如何轉化為臨床應用。”

資料來源Nature