右美托咪定聯(lián)合納布啡應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的效果①

焦 月

(鄭州市第二人民醫(yī)院麻醉科,河南 鄭州 450000)

隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷迭代更新,腹腔鏡已成為膽囊炎、膽囊結(jié)石等膽道疾病的首選治療方式[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)作為微創(chuàng)手術(shù)的典型代表具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、并發(fā)癥少等特點。但術(shù)后殘留在體腔內(nèi)的CO2往往會引起腔內(nèi)臟器及創(chuàng)口的疼痛,使患者感到不適,所以加強(qiáng)LC患者的麻醉管理對預(yù)后極為重要[2]。納布啡是一種強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物,可作為κ受體激動劑和μ受體部分拮抗型鎮(zhèn)痛藥,常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛中。右美托咪定(dexmedetomidine,DEX)作為一種α2-腎上腺素受體激動劑,對該受體有較強(qiáng)的親和力,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于全麻插管患者[3]。李學(xué)強(qiáng)等[4]的研究表明,DEX聯(lián)合納布啡能有效減緩術(shù)后疼痛,且無不良反應(yīng)增加的情況。本研究將DEX聯(lián)合納布啡應(yīng)用于LC的患者,旨在探究其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州市第二人民醫(yī)院眼科2020年6月至2022年8月收治LC的患者122例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,對照組和觀察組均為61例。其中對照組男29例(47.54%),女32例(52.46%);年齡40～58歲,平均(49.36±9.01)歲;體質(zhì)量指數(shù)22～28kg/m2,平均(25.68±3.20)kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級:Ⅰ級35例(57.38%),Ⅱ級26例(42.62%)。觀察組男27例(44.26%),女34例(55.74%);年齡39～57歲,平均(48.96±8.98)歲;體質(zhì)量指數(shù)22～28kg/m2,平均(25.26±2.83)kg/m2;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級:Ⅰ級34例(55.74%),Ⅱ級27例(44.26%)。對上述資料進(jìn)行對比(P>0.05),具有可比性。本研究已通過鄭州市第二人民醫(yī)院倫理委員會審批。

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膽囊切除術(shù)手術(shù)指征[5];②家屬及患者本人均已簽署知情同意書;③年齡18～60歲。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①存在全麻禁忌證者;②DEX和納布啡過敏者;③合并其他系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

兩組術(shù)前準(zhǔn)備(手術(shù)前一天20:00禁食,22:00禁飲)、麻醉方式及麻醉(麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持)藥物使用、手術(shù)方式均按常規(guī)進(jìn)行,麻醉后選取合適動脈進(jìn)行穿刺,監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓(Allen試驗通過者選取橈動脈、未通過者選取頸動脈或其他動脈),進(jìn)行氣管插管維持患者呼吸。手術(shù)結(jié)束前10min按常規(guī)用藥,減輕肌松藥剩余藥效。術(shù)后送入繼續(xù)監(jiān)護(hù)單元復(fù)蘇,待評估意識和呼吸恢復(fù)滿意后拔除氣管插管。拔管前10min,對照組給予鹽酸納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20130128,規(guī)格2mL:20mg)0.20mg/kg,稀釋至50mL靜推5mL,剩余藥量以2mL/h靜脈泵入。觀察組在對照組基礎(chǔ)上予鹽酸右美托咪定(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090251,規(guī)格2mL:0.2mg)0.4μg/kg稀釋至10mL,10min內(nèi)靜脈泵入完成。手術(shù)全程及復(fù)蘇過程嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及病情變化,平穩(wěn)后平車送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

對患者給藥前(T0)、拔管后(T1)、拔管后1h(T2)時期的應(yīng)激情況、疼痛、躁動情況進(jìn)行評估。

(1)應(yīng)激情況:分別對兩組患者T0、T1、T2時期的心率(HR)和平均動脈壓(MAP)的值進(jìn)行記錄,值變化越大表明患者應(yīng)激反應(yīng)越強(qiáng),生命體征平穩(wěn)度越低。(2)視覺模擬評分法(visual analogue score,VAS)評分:分別于T0、T1、T2對患者進(jìn)行評分并記錄,比較兩組患者三個時期的分值,VSA共10個刻度(0～10),0刻度代表無痛,數(shù)字越大代表患者痛感越強(qiáng)。(3)躁動情況:采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)進(jìn)行評估,>4分表明患者處于躁動狀態(tài),分值越大躁動程度越高,<4分表明患者處于鎮(zhèn)靜狀態(tài),分值越小鎮(zhèn)靜程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者HR、MAP進(jìn)行比較

觀察組T1、T2時期HR、MAP均低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者HR、MAP對比

2.2 兩組患者VAS評分進(jìn)行比較

觀察組T1、T2時期VAS評分較對照組低(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者VAS評分對比分)

2.3 兩組患者躁動情況進(jìn)行比較

復(fù)蘇間,觀察組11例躁動,躁動發(fā)生率為18.03%;對照組23例躁動,躁動發(fā)生率為37.70%,觀察組低于對照組(χ2=5.872 ,P=0.015)。

3 討論

LC是現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的產(chǎn)物,具有手術(shù)創(chuàng)口小,手術(shù)時間短,出血量少、并發(fā)癥少的優(yōu)勢,但同時也帶來了新的問題。為保證腔鏡手術(shù)的視野向體腔內(nèi)充入的CO2氣體需要一定時間才會被代謝,期間殘留的CO2將會與套管針傷口、臟器殘端傷口發(fā)生繼發(fā)性炎癥反應(yīng),待手術(shù)麻醉蘇醒后將加重患者的疼痛,引起HR、MAP的波動和躁動的發(fā)生,這將影響患者術(shù)后恢復(fù)。因此,在圍術(shù)期做好麻醉管理,以減少拔管時的應(yīng)激反應(yīng)、減輕患者疼痛,避免躁動的發(fā)生極為重要。有研究表明,DEX聯(lián)合納布啡使用在提升鎮(zhèn)痛效果、降低不良反應(yīng)方面有良好效果,可促進(jìn)患者預(yù)后[6]。本研究將DEX聯(lián)合納布啡應(yīng)用于LC的患者以期達(dá)到減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,減輕疼痛,改善躁動發(fā)生情況的效果。

當(dāng)患者處于麻醉蘇醒期,麻醉藥對其中樞神經(jīng)的抑制作用將會減弱,支氣管被氣管導(dǎo)管刺激,激活了交感腎上腺系統(tǒng),機(jī)體釋放出兒茶酚胺類縮血管物質(zhì),刺激患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞,引起血流動力學(xué)波動。鄭文壯等[7]的研究顯示,DEX 聯(lián)合納布啡,可加強(qiáng)交感神經(jīng)的抑制,使患者應(yīng)激反應(yīng)得到減輕。本研究顯示,聯(lián)用DEX后觀察組T1、T2時期HR、MAP均低于對照組(P<0.05)。說明了DEX 聯(lián)合納布啡用于LC患者,可以減輕患者插管引起的應(yīng)激反應(yīng)。可能是因為位于突觸前膜的 α2受體受DEX作用后,所釋放的去甲腎上腺素(Norepinephrine,NE)減少,進(jìn)而減少了縮血管物質(zhì)的釋放,使患者的應(yīng)激反應(yīng)得以減輕。

疼痛是由于組織損傷而產(chǎn)生的一種非愉快的感覺和情感體驗,現(xiàn)已成為第五大生命體征,倫理也賦予了患者緩解疼痛的權(quán)利。疼痛不僅會導(dǎo)致患者躁動不安,舒適度降低,還會導(dǎo)致患者的軀體功能和預(yù)后受影響。因此,做好疼痛管理是非常有必要的。本研究表明,干預(yù)后T1、T2時期,觀察組患者VAS評分較對照組患者低(P<0.05);觀察組躁動發(fā)生率較對照組低(P<0.05)。與畢小寶等[8]、鄭凌等[9]的研究類似。說明了DEX 聯(lián)合納布啡用于LC患者可以減輕患者的疼痛,讓鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛更加充分,減少患者的躁動。可能是因為DEX對脊髓背角神經(jīng)元所產(chǎn)生的電活動有抑制作用,進(jìn)而抑制了突觸前膜神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,疼痛刺激的傳入減少,痛覺減輕。加之DEX是主要作用于藍(lán)斑核處α2受體的腎上腺素能受體激動劑,會引起NE的釋放減少,藍(lán)斑核處神經(jīng)元的興奮性降低,大腦覺醒狀態(tài)受抑制[10]。腹外側(cè)視前區(qū)核會因此釋放γ-氨基丁酸,機(jī)體進(jìn)行鎮(zhèn)靜催眠。

綜上所述,DEX聯(lián)合納布啡應(yīng)用于LC的患者可減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生,減輕疼痛,降低躁動發(fā)生率。