瑞替普酶溶栓救治高危急性肺血栓栓塞癥患者的可行性研究

王勝和，張萍，刁學芝，袁翠翠，張芳

山東省濟南市章丘區人民醫院心內科，山東濟南 250200

肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE）作為肺栓塞最常見的類型，既往曾被醫學界認為是一種少見病，隨著診斷技術的進步以及人們對該疾病認知的提高，該觀念已被徹底顛覆[1]。肺栓塞不但發病率高，而且漏診、誤診率高，若不能得到及時有效的治療，病死率極高。高危（大面積）急性肺血栓栓塞癥患者若沒有禁忌證，應及早進行溶栓治療，可以挽救大多數患者的生命[2]。瑞替普酶作為第三代溶栓藥物，以其用藥方便、溶通率高的特點在急性心肌梗死患者的救治中得到了廣泛的應用和驗證，但其出血風險仍不容忽視[3]。本文回顧性選取2016 年7 月—2023 年3 月山東省濟南市章丘區人民醫院收治的59 例PTE 患者的臨床資料，擬在不同用量和用藥方式下對高危PTE 的療效及出血風險作初步探討，以期在保證PTE 患者療效的前提下盡可能降低出血風險。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院收治的59 例高危急性PTE 患者，采用隨機數表法將其分為研究組及對照組。研究組31 例，其中男13 例，女18 例；平均年齡（54.13±7.26）歲；平均病程（6.75±2.67）d。對照組28 例，其中男12 例，女16 例；平均年齡（53.24±7.80）歲；平均病程（6.36±2.89）d。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審查批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：按照《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識（2015）》[4]，休克和低血壓為主要表現，即收縮壓<90 mmHg 和（或）下降≤40 mmHg 并持續15 min 以上；經CT 肺動脈造影證實[5-6]。

排除標準：新發心律失常者；血容量下降者；膿毒血癥者。

1.3 方法

兩組患者基本治療措施相同：臥床、糾正低氧血癥、穩定生命體征，監測血氧飽和度、心電、血壓等。溶栓前治療常規送檢血常規、凝血功能、肝腎功能、D-二聚體等。研究組給予瑞替普酶（國藥準字S20 030095；規格：500 萬U/支）18 mg 溶于生理鹽水100 mL，持續靜滴約30 min。對照組瑞替普酶18 mg 生理鹽水稀釋后靜脈注射，時間不短于2 min，30 min 后重復注射一次。兩組患者溶栓后均以低分子肝素常規抗凝治療。

1.4 觀察指標

溶栓后密切觀察患者一般情況和生命體征的變化，對照溶栓前及溶栓后24 h 呼吸頻率、心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度等生命體征的變化，觀察臨床溶栓效果。同時以彩超測定右心室內徑、平均肺動脈壓，血氣分析動脈血氧分壓的變化，并將各項指標與溶栓前作對照分析，分析溶栓前后有無差異。觀察出血并發癥的發生率：輕度出血、消化道出血、顱內出血，并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。

1.5 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療效果比較

經過積極的溶栓后兩組患者生命體征均有了明顯好轉，呼吸頻率減慢，心率降低，血壓較溶栓前趨于穩定，血氧飽和度明顯上升，各項指標治療前后對比，差異有統計學意義（P<0.05）；但兩組間患者各項指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后生命體征的變化(±s)

表1 兩組患者治療前后生命體征的變化(±s)

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溶栓后右心室內徑減小、平均肺動脈壓降低、動脈血氧分壓上升，較溶栓前有了顯著的改善，差異有統計學意義（P<0.05），兩組間患者上述指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者溶栓前后臨床指標比較(±s)

表2 兩組患者溶栓前后臨床指標比較(±s)

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2.2 兩組患者出血并發癥發生率比較

研究組出血并發癥發生率為12.90%明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者溶栓后出血并發癥發生率比較

3 討論

急性PTE 是臨床常見的一種急危重癥，以血流動力學不穩定、低血壓或休克為主要特征，若得不到及時救治病死率極高[7]。對于高危（大面積）急性PTE 患者來說，首先需積極進行循環、呼吸支持，穩定生命體征，為后續的救治贏得時間。肺動脈導管碎解抽吸血栓和肺動脈血栓摘除技術要求高，風險大，病死率高[8]。而溶栓治療則可以迅速溶解部分或全部血栓，解除肺動脈堵塞，方法簡便、快捷、有效，能迅速穩定血流動力學，扭轉患者危重狀態，使患者得到成功救治。溶栓治療不但能在急性期挽救患者的生命，長遠來看，通過對肺動脈內血栓的溶解，減少血栓的殘留，會明顯減少繼發性肺動脈高壓及右心衰竭的發生，改善患者的遠期預后和生活質量[9-11]。瑞替普酶溶解肺動脈血栓的同時，還會溶解外周靜脈殘存的血栓，有效的減少再次肺栓塞的發生。

既往臨床比較常用的是一代溶栓藥物尿激酶，其能促進纖溶酶原裂解與轉化為纖溶酶，能降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發揮溶栓作用。但尿激酶會導致全身纖溶，對血管溶通率低，出血并發癥發生率高[12]。瑞替普酶是第三代溶栓藥，為重組組織型纖溶酶原激活物的衍生物，結構的改變使瑞替普酶具備較強的纖維蛋白選擇性溶栓作用，能選擇性地作用于血栓部位并滲透到血栓內部，具有溶通率高，出血風險小的優點[13-14]。瑞替普酶在急性心肌梗死溶栓治療中的效果顯著，極大地改善了心肌梗死患者的預后。兩組患者呼吸頻率、心率、收縮壓、舒張壓、血氧飽和度等生命體征較溶栓前均有了明顯的改善，兩組患者右心室內徑、平均肺動脈壓、動脈血氧分壓測定也取得了類似的結果，但兩組間沒有明顯的差異（P>0.05）。但研究組出血并發癥發生率為12.90%明顯低于對照組的35.71%（P<0.05），羅祥等[15]學者在相關研究中得出，不同用量和用藥方式下比較瑞替普酶對高危急性肺血栓栓塞癥患者治療后的出血不良反應發生率最低為10.36%，與本文所得結果相近，具有臨床意義。

綜上所述，瑞替普酶溶栓治療高危急性肺栓塞患者取得了令人滿意的臨床效果，而不同用量和用藥方式可降低出血風險，但由于樣本有限，我們未作進一步分析、對比。今后可對兩組病人肺動脈血栓殘留情況作進一步研究，探討重復小劑量溶栓是否具備安全性和可行性。