夏永良運用膏方治療咳嗽變異性哮喘經驗

畢華劍 李孝文 夏永良

基金項目：

2020年浙江省中醫藥“新苗”計劃項目（2020）。

作者簡介：

畢華劍（1987—），男，漢族，碩士，主治中醫師，研究方向為經方防治呼吸系統疾病。E-mail： 736269386@qq.com

通信作者：

夏永良（1969—），男，回族，博士，主任中醫師，研究方向為經方治療內科雜病。E-mail： xiayongliang1@sina.com

【摘? 要】

咳嗽變異性哮喘是慢性咳嗽的常見病因，臨床多見，早期不易診斷，診斷后不易治愈，中藥膏方治療本病，具有整體調理、全面改善的優勢。文章總結了夏永良主任運用膏方治療咳嗽變異性哮喘的經驗，夏永良主任認為，風邪戀肺、肺失宣肅、土不生金、腎不納氣，是其常見病機，臨證時強調疏散風邪、宣肅肺氣、重視脾腎，并附驗案1則。

【關鍵詞】

膏方；咳嗽變異性哮喘；麥門冬湯

【中圖分類號】R249.2/.7??? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）22-0078-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.22.zgmzmjyyzz202322017

Professor Xia Yongliangs Experience in Treating Cough Variant Asthma with Herbal Paste

BI Huajian1? LI Xiaowen1? XIA Yongliang2*

1.Changxing County Hospital of Traditional Chinese Medicine，Changxing 313100，China

2.The First Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University，Hangzhou 310053， China

Abstract：

Cough variant asthma （CVA） is a common cause of chronic cough. It is common in clinical practice. It is not easy to diagnose early and cure after diagnosis. Traditional Chinese medicine cream has the advantage of overall conditioning and comprehensive improvement in treating this disease.This article introduces Director Xia Yongliangs understanding of cough variant asthma and his experience in treating the disease with herbal paste. In clinical practice， it emphasizes the evacuation of wind evil， the purging of lung qi， and the importance of spleen and kidney， with a case report attached.

Keywords：

Herbal Paste；Cough Variant Asthma；Ophiopogon Japonicus Soup

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是哮喘的一種特殊類型，診斷標準為慢性咳嗽，即咳嗽病程＞8周；支氣管激發試驗陽性，或呼氣峰流量平均變異率＞10%或支氣管舒張試驗陽性；抗哮喘治療有效［1］。病理機制則表現為相同的持續性氣道炎性反應、高反應性，遷延不愈將發展成為支氣管哮喘［2］。臨床上，在慢性咳嗽中，咳嗽變異性哮喘占了相當大的比重，癥狀遷延難愈［3］，又由于該病癥狀的不典型性，極易發生延遲診斷、漏診或誤診，導致患者咳嗽頻繁發作，影響生活質量。

中醫治療這類咳嗽時基于“整體觀念”和“辨證論治”理論，強調因人治宜，審證求因，治療手段多樣，相較于西醫，具有獨到優勢［4］。膏方又稱膏滋、膏劑，是在中醫理論指導下，將中藥飲片反復煎煮、濃縮、收膏而制成的一種半流體狀中醫劑型［5］，秦伯未先生曾盛贊膏方可“營養五臟六腑之枯燥虛弱者”，認為膏方具有調整陰陽、大補氣血、平調五臟之功效，尤其適合慢性虛損類疾病的調治。隨著社會經濟的快速發展，人們起居習慣、飲食結構不斷改變，慢性虛損類疾病發病率逐年升高，亞健康人群日漸增多，人們對健康需求意識逐漸增強，中醫膏方因其長于改善癥狀、病后防復、增強體質，且攜帶方便、口感良好，而越來越受到患者青睞［6］。

夏永良主任中醫師出生于中醫世家，曾獲雙博士學位，現任浙江中醫藥大學附屬第一醫院（浙江省中醫院）中醫內科、中醫內科教研室副主任，碩士研究生導師，第四批全國老中醫藥專家（陳意教授）學術繼承人。夏永良主任臨證運用膏方頗具特色，推崇葉熙春先生“膏方不專滋補，尚可調太過與不及”之論［7］，處方時以陰陽為本，氣血同調，尤其注重臟腑間五行生化規律，臨床療效卓著，現對夏永良主任運用膏方治療咳嗽變異性哮喘的經驗總結如下。

1? 中醫對咳嗽變異性哮喘的認識

結合刺激性干咳、咽癢、久咳等臨床表現，咳嗽變異性哮喘屬于中醫學“風咳”“久咳”“頑咳”范疇，隋代巢元方《諸病源候論》有“十咳”的論述，風咳列于首位，即 “一曰風咳，欲語因咳，言不得竟是也”［8］。明代李梴在《醫學入門》也提到“風乘肺，咳則鼻塞聲重，口干喉癢，語未竟而咳”［9］，總結出本病風邪引發咳嗽及“言不得竟”“口干喉癢”的特征性表現。六淫之邪襲肺，肺失宣肅，發為咳嗽，疏散解表以治，寒熱之邪易去，而風邪難以盡去，伏留于肺，表現為咳嗽遷延，日久不愈，正如《邵蘭蓀醫案》所謂“風邪伏肺，咳嗽久累”［10］。《素問·風論》認為“風者，善行而數變……”［11］439晁恩祥教授結合臨床認為“風盛則攣急”“風邪為患可致瘙癢”［12］，符合咳嗽變異型哮喘“咽喉瘙癢”“時作時止”等特點。

關于本病涉及臟腑部位，《雜病源流犀燭·感冒源流》曰“風邪襲人，不論何處感受必內歸于肺”［13］，認為風咳一證，不論何處受邪，最終病位在肺；同時本病久咳，耗傷肺氣，以致子盜母氣，脾氣乃傷，脾虛也是久咳的常見原因；《醫術·咳嗽》謂“肺金之虛，多由腎水之涸，而腎與肺又屬子母之臟，呼吸相應，金水相生，若陰損于下，陽孤于上，肺若干燥，則咳不已，是咳雖在肺，而實在腎”［14］，認為久咳耗氣傷肺，肺氣失于宣肅，以致咳嗽不止，而肺為腎之母，金水相生，若久病及腎，腎虛而失于攝納，則咳更難愈。

2? 辨治思路

2.1? 著重恢復肺臟宣發肅降之機? 咳嗽之為病，或起于外感六淫，或生于內傷情志，病因看似繁瑣，然終究不離乎肺之宣發肅降，或因宣發太過，或因肅降不及，是以治咳時首當恢復肺主宣發肅降之機，如風邪束肺則以荊防之屬發之以汗，兼有寒者，伍以麻黃、桂枝，兼熱者，可配以金銀花、連翹；陰虛肺熱則以沙參、麥冬之屬滋陰潤肺以清虛熱；邪入少陽者，可以柴胡、黃芩或柴胡類方以和解，總之務當謹守病機，務失其時，以復肺氣升降之常。

2.2? 肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷不喘? 重視培土生金、納氣歸腎。夏永良主任強調，久咳傷肺，肺之氣陰耗傷，尤其是有便溏、納差、脾胃脈弱等脾虛見癥時，或宣肺，或降肺，皆非其治，經謂虛則補其母，當從培土生金立法，大補脾胃以實肺氣，可參考補中益氣湯、香砂六君子湯、黃芪建中湯等加減；另有久咳兼喘者，伴有腰膝酸軟，二便頻數，兩尺脈弱等腎虛見癥時，可從補腎納氣入手，諸如麥味地黃丸、金匱腎氣丸、金水六君煎等可酌情選用，此即前人所謂“見咳休止咳”。

2.3? 不忘扶正，兼顧祛風? 邪之所湊，其氣必虛。咳嗽變異性哮喘，是慢性咳嗽的常見病因，其病性多為本虛標實，風邪留戀，氣道攣急，肺氣失宣，咳嗽日久，終致肺脾腎虧虛。儲全根教授認為“風邪戀肺”貫穿本病始終［15］。驗之臨床，確實如此，此等風邪留戀之頑咳，若誤以為久咳傷肺而施以酸收補澀，則無異于閉門擊賊，風邪難去；若以為寒熱外邪束表，以致肺氣不宣而妄用辛散解表，則汗出太過，不唯咳嗽不愈，且正氣更傷。治當察患者體質之強弱，正氣之盛衰，早期施以祛風兼補益，日久則當扶正以祛邪，待邪去正安，久咳有望治愈。

2.4? 強調“輕可去實”，用藥力求平和? “輕可去實”一詞出自南北朝徐之才《藥對》，它強調用疏散解表的藥物以治療邪在衛表之實證，或用輕清平淡、輕巧量小的藥物治療重病實證［16］。結合本病臨床特點，風邪留戀，貫穿始終，無非早則風盛，遲則風弱，是以祛風亦當貫穿治療本病之始終。所謂“治上焦如羽，非輕不舉”，治療本病時當擅于祛風，用荊防蟬蛻等輕清之物，以散在表未盡之余邪，對于久咳，余邪更少，正氣愈傷，更應施以小量之風藥，風邪散盡，咳嗽可平，此謂治病求本。

2.5? 強調“陰常不足”，擅長養陰止咳? 夏永良主任臨證，推崇浙派醫家朱丹溪“陽常有余，陰常不足”論，認為肺主表，易受六淫外邪所擾，導致氣機運行不暢而作咳，久而化熱化火，傷津耗液，則久咳難止。同時肺為嬌臟，不耐寒熱，他臟病邪易傳變入肺，傷及肺陰，肺陰既傷，其宣發肅降功能隨之失常，則咳嗽無休無止。《素問·至真要大論》言“燥者，潤之”［11］955，基于此論，夏永良主任每臨此證，則從滋陰養肺，潤燥止咳立法。選用甘寒涼潤之品以救肺陰，潤肺燥，肺陰充沛，則咳嗽自能止。

3? 病案實錄

患者汪某，男，26歲，2020年11月14日初診，咳嗽4月余。患者訴近4年每年秋冬季節易患咳嗽，纏綿難愈。4月前無明顯誘因下再次出現咳嗽頻頻，無痰，咽癢，無惡寒發熱，無咽痛，無胸痛、咯血等不適。2020年7月16日在縣人民醫院查肺功能提示：輕度限制性肺通氣功能障礙、肺彌散功能輕度降低、支氣管舒張試驗陽性考慮。診斷為“咳嗽變異性哮喘”，西醫給予阿奇霉素、阿斯美、孟魯司特鈉口服及舒利迭吸入劑治療，未見緩解。2020年8月曾于縣中醫院住院治療，予抗感染、化痰，抗過敏止咳等治療，住院用藥期間咳嗽曾稍緩解，然出院后至今咳嗽仍頻繁發作。既往有盜汗病史2年余。刻診：咳嗽，無痰，咽癢，盜汗，口干口渴，多食易饑，時心慌，夜煩躁，寐差，舌紅無苔，脈細數。結合病史、癥狀、舌脈及肺功能等檢查，西醫診斷：咳嗽變異性哮喘；中醫診斷：咳嗽（肺胃陰虛，腎虛央納證）。本案患者久患咳嗽、咽癢、盜汗，舌紅脈細數，此久病傷陰耗氣，殃及肺胃，此屬咳嗽，肺胃陰虛證，治當滋陰養胃，潤肺止咳，先以麥門冬湯加味，后以膏方緩圖。處方：麥冬30 g，大棗9 g，姜半夏5 g，炙甘草6 g，黨參6 g，開花粉9 g，生地12 g，熟地10 g，蟬蛻6 g。7劑，1劑/日，煎服，早晚飯后各服200 mL。

2020年11月22日二診：患者咳嗽、咽癢好轉，口渴、盜汗、夜間身熱均改善，訴時感口干、心慌，精神恍惚，晚間自覺身熱、盜汗、煩躁，睡前飲水量多，偶有腰酸，無發熱、胸痛、咯血等不適，舌紅、苔少、脈細數。肺陰傷，宣肅無權，則久咳纏綿；胃陰傷，則口干、多飲、多食易饑；久咳耗氣傷陰，故見乏力、盜汗，舌脈亦是肺胃陰傷之征。適值冬令，可予膏滋調理，證屬肺胃陰虛，腎不納氣，治宜滋陰養胃，潤肺益腎，方擬麥門冬湯合麥味地黃丸加味：浙麥冬300 g，天門冬100 g，肥大棗120 g，法半夏50 g，炙甘草60 g，太子參90 g，潞黨參90 g，北沙參100 g，蒸北五味子60 g，熟地黃90 g，蒸山萸肉100 g，懷山藥120 g，云茯苓120 g，生黃芪150 g，生白術90 g，北防風50 g，生地黃90 g，廣陳皮120 g，焦六神曲120 g，百合100 g，炒麥芽150 g，炒谷芽150 g，佛手90 g，醋香附90 g，制玉竹100 g，東阿阿膠150 g，鱉甲膠150 g，黃酒250 g，芝麻250 g，核桃250 g，蜂蜜250 g。膏方由藥房負責制作，上藥先用冷水浸漬一晝夜，次日濃煎，去渣存汁，文火緩緩煎熬，待藥汁漸濃，再將膠類和入收膏。待冷盡，用瓷罐盛貯。每日早晚各取一匙開水沖服，如遇感冒、食積、吐瀉等暫時停服。叮囑患者服藥期間，忌食蘿卜、魚蝦蟹類等。

2021年8月30日回訪，患者訴膏方服盡，咳嗽、口干、盜汗諸癥皆平，睡眠明顯改善，至今未曾患感冒咳嗽等。

4? 按語

4.1? 不離脾腎，不忘祛風? 《素問·咳論》云：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”［11］394夏永良主任認為，慢性咳嗽論治，重點在于健脾、補腎、益肺。本患者雖為青年男性，但久咳耗氣，結合舌脈，可知氣陰兩傷明顯。其久咳無痰，口干多飲，實為肺氣不足，陰津耗傷。《素問·陰陽應象大論》有言“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”［11］76，予麥冬、沙參、阿膠、百合、玉竹、黨參等甘涼滋潤，潤肺益氣而止咳；肺之氣陰不足，蓋因土虛無以生金，故予陳皮、黃芪、白術、山藥等健脾益氣，培土生金；久病及腎，腎虛于下，則失于納氣，腎不納氣，不唯咳嗽難愈，久則有成喘之患，故予山萸肉、熟地黃、五味子、鱉甲等大補腎陰以增納氣之功；同時，因風邪留戀纏綿，而防風又號稱“風藥中之潤劑”，今予少量防風既能疏散殘余之風邪，又無溫燥傷陰之弊，如此扶正社邪，久咳得愈，且體質強健，未曾復發，此正如秦伯未先生所謂：“膏方并非單純之補劑，乃包含救偏卻病之義。”［17］

4.2? 當以“平”為期? 《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治；陰陽離決，精神乃絕。”［18］中醫認為陰陽是萬物的根本，“陰平陽秘”是《黃帝內經》運用陰陽理論對人體狀態的高度總結，它強調了人體與自然界的整體性和對立統一性，是人體無疾的最佳狀態。人體處于陰陽平衡，即“適中”的狀態，則人體是健康正常的；一旦陰陽失衡，則有疾病發生。基于此論，夏永良主任認為，陰陽理論同樣適用于中醫診療，中醫處方時務求以“平”為期，膏方處方尤其如此。

4.2.1? 寒熱平衡? 本案患者久患咳嗽，脈癥合參，陰傷內熱明顯，故治宜壯水之主，以制陽光，并少佐黃芪、白術、黨參、山藥等溫補之品，既可培土生金，健脾胃而實肺氣，又可先防大隊麥冬、生地等輩甘寒過甚，出現腹瀉傷中之弊端。

4.2.2? 消補平衡? 膏方治病，長于滋補，本類患者，也多以慢病虛勞為主，固當滋補，然久服滋膩之品，易礙脾胃運化，當酌加消導健運之品，如本案選用焦三仙、陳皮之屬，目的亦在于使補而不滯，消補平衡。

4.2.3? 動靜升降平衡? 行氣活血發散之物，多用易傷正氣，滋陰養血補氣之品，久服有礙運化。本案重用麥冬、生地、大棗、山藥等滋補之品，特別是阿膠等膠類名貴中藥，靜而不動，守而不走，久服有滯塞礙胃之嫌，故加用佛手、陳皮、香附、黃酒等行氣通絡，此類中藥，走而不守，有流動之性，如此動靜相宜，升降有序，以使補而不滯，從而發揮膏方滋補之所長。

5? 小結

綜上所述，夏永良主任認為，咳嗽變異性哮喘，屬于中醫“久咳”“風咳”范疇，成因多是久咳耗氣傷陰，損及肺脾腎三臟，又或疏散不及，風邪留戀，以致肺臟失于宣肅而致。基于此論，臨證時堅持把扶助正氣貫徹始終，或滋陰潤肺，或培土生金，或補腎納氣，同時兼顧疏散殘留之風邪，總之務求恢復肺主宣發肅降之權。膏方具有長于滋補，兼顧祛邪的特點，治療本病有很大優勢，夏永良主任中醫師運用膏方治療本病時多以扶助正氣為主，又不忘祛風，如此內外并治，多臟同調，虛實兼顧，用藥輕靈，著重恢復肺主宣發肅降之機，臨床取得較好療效。

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（收稿日期：2023-03-01? 編輯：徐? 雯）