基于玄府理論辨治下肢深靜脈血栓形成

關熙璇 周毅平

基金項目：

作者簡介：

關熙璇（1996—），女，漢族，碩士研究生在讀，醫師，研究方向為中醫藥治療周圍血管疾病。E-mail：530070946@qq.com

通信作者：

周毅平（1972—），女，漢族，碩士，副主任醫師，研究方向為中醫藥治療周圍血管疾病。E-mail：yipinggg@163.com

【摘? 要】

《素問》玄府理論認為玄府是萬物皆有的微小結構，是氣血、津液、精神運行的通道，通過認識玄府生理特點及病變特征，從玄府的角度治療下肢深靜脈血栓形成，即中醫所說“股腫”，為臨床治療下肢深靜脈血栓形成提供新的思路。

【關鍵詞】

玄府理論；股腫；下肢深靜脈血栓形成

【中圖分類號】R249??? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）22-0085-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2023.22.zgmzmjyyzz202322019

Treatment of Lower Extremity Deep Venous Thrombosis Based on the Xuanfu Theory

GUAN Xixuan1? ZHOU Yiping2*

1.Graduate School of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Foshan 528303，China;

2. Department of Vasculitis， Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，

Guangzhou Medical University，Guangzhou 510000，China

Abstract：

The Xuanfu theory in Su Wen holds that Xuanfu is a micro structure of all things and a channel for the operation of Qi， blood， body fluid and spirit. By understanding the physiological characteristics and pathological characteristics of Xuanfu， we can treat lower extremity deep venous thrombosis from the perspective of Xuanfu， that is， “femoral swelling” in traditional Chinese Medicine， which provides a new idea for the clinical treatment of lower extremity deep venous thrombosis.

Keywords：

Xuanfu Theory；Femoral Swelling；Lower Extremity Deep Venous Thrombosis

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常發生于下肢，典型臨床表現為下肢的腫脹、疼痛，嚴重時可引起休克、靜脈性壞疽，甚至出現血栓脫落，引起肺動脈栓塞等。西醫學認為本病與血流緩慢、血液高凝狀態以及靜脈壁損傷有關，主要以抗凝、溶栓及手術取栓等方法治療［1］。中醫學認為本病屬“股腫”“瘀血流注”范疇。“玄府理論”為近年的研究熱點，“玄府”是無物不有的微小結構，是氣血津液精神運行的通道，本文從玄府的角度論治下肢深靜脈血栓形成，為臨床治療提供參考。

1? “玄府”溯源及其生理特點

“玄府”一詞首見于劉完素《素問玄機原病式》：“玄府者，謂玄微府也，然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙至于世之萬物，皆盡有之，乃氣出入升降之道路門戶也。”［2］玄府在五臟有肝玄府、心玄府、脾玄府、肺玄府、腎玄府，在六腑有膽玄府、胃玄府、腸玄府，奇恒之腑則有骨玄府、脈玄府等，遍布全身，將人體臟腑經絡、四肢百骸相互貫通聯系成有機整體，是無器不有、無處不到的微細結構，也是氣升降出入的通道。

隨著對玄府理論的深入認識，后世人將玄府擴充為“精神榮衛、血氣津液，出入流行之紋理”，認為其囊括了氣在內的血、液、精、神等方面，是氣血津液精神出入的道路，氣血津液精神皆借助玄府深入人體各處，玄府通利，升降出入暢通，則氣機暢達，津液運行、輸布、代謝正常，精、血可滲灌全身，濡養各臟腑組織，營衛調和，形與神俱，陰陽平衡［3］。

2? “玄府”病變與靜脈回流障礙的關系

心臟將富含營養及氧含量較多的血液泵入動脈后，經過主動脈及其分支，在毛細血管網完成物質交換，攜帶著組織代謝產物及二氧化碳的血液再經靜脈回流至心臟，如此便構成了人體的大循環，滋養全身各處。當血液在靜脈系統內由液態轉變為固態，阻塞血液回流并引起靜脈壁炎性改變稱為靜脈血栓形成［4］，導致下肢腫脹、發熱、疼痛。而玄府作為一種微觀上的結構，與宏觀上的臟腑、經絡、三焦、腠理共同組成了整體循環，是氣血津液精神等物質的運行通路，與西醫學的循環通路頗為相似。有學者［5］認為由于機體任何層次結構中均含有玄府，故凡津液氣血運轉失常均和玄府病變有關。“玄府郁閉為百病之根”，玄府貴開忌闔，以通為用，開為順，閉為逆，邪阻、氣郁、痰凝、血瘀、玄府失養等各種因素導致玄府閉塞，失于正常開闔，則勢必影響到氣血津液精神的流通、運轉及滲灌，相應地也會影響臟腑經絡組織等的功能，從而變生各種病證，在于氣則氣機失調，見咳嗽、胸悶、腹脹；津液失于輸布運化則致痰飲化生，發為眩暈、水腫、帶下病，或見局部皮膚干燥；血液運行不暢，機體或因凝滯成瘀不通而痛，或因血虛不榮而痛；精神滲灌受損，則導致不孕不育、發落筋萎，甚或昏不識人。如因手術、外傷等因素損傷靜脈，破壞了玄府的基本結構，打破了水液出入的平衡關系，且外界損傷可導致人體氣虛無力運行水液，從而使水液無路可出，無力運行，最終瘀滯于通路之內［6］，導致肢體腫脹疼痛。

3? 從“玄府閉塞”角度認識下肢深靜脈血栓

中醫認為DVT屬“股腫”范疇，典型表現為下肢腫脹、發熱、疼痛以及淺靜脈怒張，大多數醫家認為由于創傷、手術、妊娠長期臥床或癌瘤等因素導致久坐久臥傷氣，氣機不利，肢體氣血運行不暢，氣滯血瘀，脈絡不通，營血回流受阻，水津外溢，聚而為濕，發為本病［7］。不同于其他醫家或從“瘀血阻滯”“肝脾不調”“三焦氣化失職”的角度認識該病，基于玄府之存在普遍性、分布廣泛性、結構微觀性，玄府理論可以更加全面、深刻地概括該病的病因病機，簡而言之，該病的關鍵在于玄府閉塞不通。

3.1? 濕瘀阻絡，玄府郁閉? 《醫宗金鑒》載“產后閃挫，瘀血作腫者，瘀血久滯于經絡，忽發則木硬不紅微熱”［8］，提出因產后或外傷等原因，或久站、久坐，靜脈損傷，使局部氣血凝滯。因玄府具有易郁易閉的特點，玄府因瘀血阻滯閉而不通，津液聚而為濕，濕性下趨，下肢腫脹，血液凝滯成瘀，不通則痛，見局部疼痛發硬，又因玄府閉塞，氣失宣通，進一步導致了濕、瘀之邪郁而發熱。唐容川在《血證論》中也提到“血病不離水，水病不離血”“瘀血流注，亦發腫脹，乃血變成水之證”，認為瘀血與水濕之邪互相影響，互為因果［9］，二者搏結阻于下肢，發為股腫，言明濕、瘀導致玄府閉塞不通為本病主要病機。

3.2? 玄府失養，因虛萎閉? 《素問·評熱病論》中云“邪之所湊，其氣必虛”，也有“至虛有盛候”，下肢腫脹發熱疼痛似為實邪作祟，實為真虛假實證。患者因年老臟腑功能衰退，失于滋養，肝玄府開闔不利，肝氣郁結于內，疏泄失職，氣機運行不暢則血液郁滯脈絡，導致氣滯血瘀的病理狀態［10］；脾為后天之本，是氣血生化之源，脾玄府萎閉則氣血不足，運化乏力，氣血津液失于輸布；肺通調水道，腎為水臟，肺下輸至腎的津液又在腎的氣化作用下，或經玄府上輸于肺而布散全身，或經玄府注入膀胱化為尿液排泄，肺、腎玄府結構受損，導致蒸騰氣化失用，津液阻滯不通［11］。又或因癌瘤致正氣不足，氣血耗損太過，而玄府易虛易萎，氣虛致玄府運化不利，陰虛、血虛致玄府失于濡養，陽虛致玄府不能溫煦，最終導致玄微結構受傷，玄府因虛而滯，甚則衰竭萎閉［2］。玄府閉塞，氣血津液運化不暢，因虛致實，可見下肢腫脹、疼痛、發熱，但此時患者整體正氣已虛，不耐攻伐。

4? “開玄通閉”為治療的大綱

玄府貴開忌闔，以通為用，應以開玄為本病的基本治則，但導致玄府閉塞原因不同，臨床治法隨之不同，如運用辛溫發散之品如麻黃、細辛調暢氣機開玄；運用蟲類藥如蜈蚣、僵蠶、全蝎破血通絡開玄；運用芳香藥物如麝香、牛黃、蘇合香以香竄開玄；運用溫熱藥物如附子、肉桂溫通開玄；運用瀉下之大黃、芒硝、枳實痛下開玄；運用可催吐之瓜蒂、常山、膽礬涌吐開玄；運用辛香理氣之香附、佛手、木香理氣開玄；運用滲濕之茯苓、豬苓、滑石以利水開玄；運用祛痰之浙貝母、天南星豁痰開玄；運用川芎、桃仁、紅花活血開玄；運用黃芩、石膏等泄熱開玄；運用補益之品如人參、當歸、鹿角膠、石斛等補虛開玄，故臨床應辨明證候，隨證治之。

4.1? 濕熱下注者，清熱利濕以開玄? 濕性下趨，質重濁而粘膩，易傷人體下部，致下肢腫脹沉重、活動不利，玄府被郁，影響津液輸布，郁而化熱，濕邪與熱相搏結，見下肢發紅、發熱，舌紅，苔黃，脈滑數，治應清熱利濕以開玄，常用四妙丸加減。方中黃柏清熱燥濕，善治下焦之濕熱；蒼術溫燥祛濕，除痹止痛，薏苡仁清熱祛濕，牛膝活血通經絡，引藥下行，本方雖藥簡而力專，是清下焦濕熱之代表方劑，現代研究［12］也指出四妙丸中藥物成分具有抑制炎癥反應、抗凝、保護血管內皮的作用。水濕祛，邪熱清，玄府得開，腫脹得消。因濕邪阻礙氣機升降，幽閉脾胃玄府，影響脾胃運化功能，而運化失職，進一步加重濕邪停聚，故兼見胸脘痞滿、食少納呆便溏者，可佐以木香、砂仁、白術等芳香醒脾、健脾行氣藥物開通脾胃玄府。

4.2? 瘀血阻滯者，活血化瘀以開玄? 《金匱要略》言“血不利則為水”，瘀血和濕邪相互影響，瘀血阻滯下肢，郁閉玄府，影響津液運行，使痰濕之邪化生，致下肢腫脹，顏色紫暗；又因脈絡受阻，不通則痛，舌質暗或有瘀斑，苔白，脈澀，此時應活血化瘀，開通玄府，可選用血府逐瘀湯加減。方中應用桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀，牛膝引血下行，當歸養血活血，合滋陰清熱之生地，祛瘀又不傷新，因“氣為血之帥”，《溫病條辨·論治血》也云：“治水者，不求之水之所以治，而但曰治水，吾未見其能治也。蓋善治水者，不治水而治氣……故善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”［13］故又用一升一降之桔梗、枳殼，血中之氣藥川芎及疏肝理氣之柴胡運轉氣機，使氣行則血行。

血瘀濕重者下肢酸脹沉重，顏色暗，舌暗，苔白，脈滑，此時應清熱利濕兼以活血化瘀，可選用豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、冬瓜皮、赤小豆、丹參、赤芍、牡丹皮、當歸等。針對此證型侯玉芬教授好用茵陳赤小豆湯加減［14］；尚德俊教授則喜用活血通脈Ⅱ號方以活血利濕［15］。若因氣虛無力推動血液運行，血行緩慢而成瘀者，可見神疲乏力、氣短懶言，此時益氣活血化瘀之代表方補陽還五湯［16］。但陳淑長教授指出活血化瘀時應注意祛瘀當以不傷正氣為要，可使用丹參、益母草、當歸、赤芍類活血而不破血之藥，少用三棱、莪術等破血逐瘀藥物，也防止祛瘀太過新血隨之而下［17］。

4.3? 年老體弱者，補虛扶正以開玄? 患者因年老或癌瘤、久病臥床等因素導致下肢血栓形成者，玄府乃因虛而致萎，繼而影響氣血津液精神之運行，痰飲、瘀血等病理產物因此化生，此時用藥不宜峻猛攻伐，虛者當補其虛，扶正以祛邪，恢復玄府開闔功能。氣虛者，見神疲少氣懶言，下肢酸軟乏力，舌淡苔白，脈細弱，當健脾益氣以開玄，可選用四君子湯加減。血虛者，見面色少華，手足發麻，皮膚干燥，爪甲蒼白，舌淡苔白，脈細無力，當養血以開玄，可選用四物湯、歸脾湯類方補血養血。陰虛者，見心悸汗出，皮膚干燥脫屑，舌紅少苔，脈細數，當養陰以開玄，藥選生地黃、玄參、麥冬、知母、白芍等。陽虛者，見畏寒怕冷，四肢末端發涼，舌淡苔白，脈沉遲無力，此時當溫陽以開玄，常用藥物如附子、肉桂、山茱萸、山藥、熟地黃等［18］。

5? 驗案舉隅

患者王某，男，56歲。2020年11月10日初診。主訴：雙下肢反復脹痛9年余，加重1周。現病史：患者9年前因雙下肢脹痛伴胸痛就診，完善相關檢查后，診斷為雙下肢深靜脈血栓及肺栓塞，予抗凝等治療后癥狀好轉出院，出院后持續服用利伐沙班抗凝治療，但雙下肢脹痛仍反復發作。1周前雙下肢再次出現脹痛，自覺沉重不已，伴畏寒怕冷，無胸痛胸悶，納眠可，二便調。舌暗淡，苔白，脈弦。查體見雙下肢輕度腫脹，按之凹陷，膚溫稍下降。西醫診斷：下肢深靜脈血栓形成慢性期。中醫診斷：股腫（陽虛夾濕證）。治法：溫陽利水，開通玄府。方藥：桂枝芍藥知母湯加減。具體藥物：桂枝15 g，白芍30 g，知母20 g，麻黃15 g，薏苡仁30 g，白術10 g，防風10 g，熟附子15 g，甘草9 g，石菖蒲10 g，大棗20 g，澤瀉15 g。7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

2020年11月17日二診：患者雙下肢脹痛稍減輕，雙足水腫減輕，覺較前松快，畏寒怕冷較前明顯好轉。舌淡暗，苔白，脈弦數。處方：初診方基礎上桂枝、麻黃減為10 g，甘草減為3 g，知母加至20 g，減去白術、防風、附子、石菖蒲、大棗，加豬苓15 g、牡丹皮20 g、川芎10 g、益母草10 g、黃芪30 g、黃柏15 g。7劑，服法同前。

2020年11月24日三診：患者雙下肢脹痛顯著減輕，雙足水腫緩解，訴精力較前旺盛，未覺畏寒。舌淡紅，苔薄白，脈弦。后續復診繼續以溫陽利水，開通玄府法治療，以桂枝芍藥知母湯為主方隨證加減，半年后停藥，電話多次隨訪患者，訴下肢腫痛發作頻率與程度均大幅減少，其他伴隨癥均明顯緩解。

按語：患者患病日久，體質虛弱，陽氣虛衰，玄府失于溫煦而萎閉，日久致津液運化失職，濕邪留戀，遷延難愈，故見下肢腫脹疼痛反復發作，沉重不利，畏寒怕冷，結合舌脈辨證為陽虛夾濕，方用桂枝芍藥知母湯加減以溫陽利水，開通玄府。桂枝芍藥知母湯為溫陽利水要劑，《金匱要略》言：“治諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐者，桂枝芍藥知母湯主之。”［19］方中用辛散之麻黃配伍防風以驅散寒濕之邪，附子溫經散寒，桂枝溫陽化氣以利水，白術、薏苡仁、澤瀉、石菖蒲利水滲濕，諸藥合用既能溫通陽氣，又能利水滲濕而不傷正，達到開通玄府的目的，方中又加入白芍斂陰和營兼能止痛，與桂枝配伍調和營衛，知母養陰清熱，防止諸藥溫燥太過，甘草、大棗和脾胃、調營衛。復診見水腫減輕、畏寒怕冷較前好轉，但濕邪驟去容易傷及營陰，脈象有陰虛化熱之趨勢，故去大辛大熱之附子，減少麻黃、桂枝用量，以黃芪健脾益氣，扶正祛邪，與桂枝配伍加強溫經通絡功效，并改予益母草、豬苓以利水濕而不傷陰，酌加黃柏、牡丹皮清虛熱，全方在溫陽益氣的同時又不致燥熱，利水滲濕而又不傷營陰，玄府開闔功能正常，陽氣復來，水濕得以去除。

6? 結語

下肢深靜脈血栓形成易致下肢腫脹疼痛，嚴重者血栓脫落可危及生命，西醫學治療手段主要以抗凝、溶栓及手術治療為主，但效果有限，配合安全、高效且費用低廉的中醫治療成為臨床的不二選擇。中醫認為本病屬“股腫”“瘀血流注”范疇，認為本病主要因血脈損失、久臥傷氣及氣虛血瘀導致，分為濕熱下注、血脈瘀阻、氣虛濕阻三種證型，但臨床病情復雜多樣，從玄府角度認識本病更為全面、深刻。玄府理論認為本病病機之關鍵在于玄府閉塞，或因實邪導致玄府阻滯不通，或因本虛導致玄府萎廢不用，根據辨證論治以利濕開玄、活血開玄、補虛開玄等法分而治之，可取較好的臨床療效，拓展中醫論治該病的視野，深化對疾病的認知，為臨床治療提供參考。

參考文獻

［1］

李曉強，張福先，王深明．深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第三版）［J］．中國血管外科雜志（電子版），2017，9（4）：250-257．

［2］劉完素．素問玄機原病式 ［M］．北京：人民衛生出版社，2005：12-30．

［3］王明杰，羅再瓊．玄府學說 ［M］．北京：人民衛生出版社，2018：51-60．

［4］中國醫師協會血管外科醫師分會靜脈學組．常見靜脈疾病診治規范（2022年版）［J］．中華血管外科雜志，2022，7（1）：18．

［5］尤勁松，胡建芳，黃培新．玄府病變與中風［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2007（9）：645-646．

［6］李雨函，劉政，李奕萱，等．從“玄府開闔、絡脈疏塞”探討淋巴水腫的因機治法［J］．北京中醫藥大學學報，2023，46（1）：120-124.

［7］李日慶，何清湖．中醫外科學［M］．北京：中國中醫藥出版社，2012：305-308．

［8］吳謙．醫宗金鑒［M］．沈陽：遼寧科技出版社，2007：361．

［9］王有玲，周毅平．從“血不利則為水”論下肢深靜脈血栓形成的治療［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2018，24（8）：1170-1172．

［10］王龍，楊宇，王寶家．從“玄府”辨治肝纖維化的理論探析［J］．中醫藥學報，2022，50（3）：9-12．

［11］魏凱善，羅敏，魏靜，等．基于玄府理論探討脾癉辨治［J］．中國中醫基礎醫學雜志，2020，26（8）：1200-1202，1213．

［12］公瑞，劉湘，張玥，等．四妙丸治療血栓性淺靜脈炎的網絡藥理學機制研究［J］．中國中西醫結合外科雜志，2022，28（1）：97-105．

［13］吳瑭．溫病條辨［M］．北京：人民衛生出版社，1963：140．

［14］張玥，程志新．侯玉芬教授辨證治療股腫病經驗［J］．中醫學報，2014，29（2）：207-208．

［15］劉政，秦紅松，劉明，等．淺析國醫大師尚德俊“活血十法”治療周圍血管疾病的經驗［J］．河南醫學研究，2019，28（22）：4139-4140．

［16］于洋，王景，張海麗．中醫藥治療下肢深靜脈血栓研究進展［J］．遼寧中醫藥大學學報，2019，21（2）：137-140．

［17］王海珍．陳淑長治療股腫經驗［J］．山東中醫雜志，2008（2）：130-132．

［18］張再康，蓋紅肖．劉完素開通玄府法在診治疾病中的應用［J］．中醫藥學報，2018，46（2）：10-16．

［19］張仲景．金匱要略［M］．北京：中國醫藥科技出版社，2013：41．

（收稿日期：2023-03-05? 編輯：徐? 雯）