避免雪上加霜：當心乳腺癌藥物治療中的藥物相互作用

孫亞紅

在所有女性惡性腫瘤中，乳腺癌的發病率一直位列首位，且發病率還在逐年上升—由此產生的一系列問題（包括治療前和治療后）給女性以及她們的家庭造成了巨大的經濟負擔和心理壓力。令人稍感欣慰的是，通過綜合治療，目前乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。

而在乳腺癌的綜合治療中，藥物治療居于重要地位。鑒于藥物的特殊性質（如吸收、代謝），為最大化發揮藥物治療的效果，減少不良反應，我們在全力對付“腫瘤君”的同時，也要當心其他藥物“射出的暗箭”，避免雪上加霜。在藥物治療過程中，乳腺癌治療藥物常會與其他藥物發生相互作用，這些相互作用可能減弱藥物的治療效果，也可能增強藥物的毒副作用。

所以，為幫助患者提高警惕，避免藥物相互作用導致的額外傷害，同時讓醫務人員知曉臨床上最可能遇到的問題，我們匯總了乳腺癌治療藥物的特性，供大家參考。

一、傳統化療藥物

很多傳統化療藥物都是注射劑，如多西他賽、紫杉醇、表阿霉素、阿霉素、環磷酰胺、吉西他濱、長春瑞濱、氟尿嘧啶等。對于這些藥物，在醫院注射的時候，醫生或藥師都能夠給予恰當的指導，一般不會發生有害的藥物相互作用—但是，若你同時還在口服華法林，仍然要注意，因為吉西他濱、氟尿嘧啶以及口服的卡培他濱會和華法林“打架”。

所以，如果你正在服用華法林，不管是因為房顫，還是因為肺栓塞、下肢靜脈血栓，當接受氟尿嘧啶、吉西他濱或者卡培他濱治療時，一定要告知醫生。因為這些藥物能夠顯著減慢華法林在體內的代謝消除，增強華法林的抗凝活性，可能引起大出血。

總之，小心為妙，不能讓不幸的患者流淚再流血啊！

二、內分泌治療藥物

常見的乳腺癌內分泌治療藥物包括：①芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦）；②選擇性雌激素受體調節劑（他莫昔芬和托瑞米芬）；③選擇性雌激素受體下調劑（氟維司群）。

1.阿那曲唑

阿那曲唑具有拮抗體內雌激素的作用，所以不能與雌激素或含雌激素的口服避孕藥合用，否則會影響療效。另外，阿那曲唑也不能與他莫昔芬合用，合用可能導致阿那曲唑的藥效降低。

2.來曲唑

來曲唑主要經過肝臟CYP3A4酶代謝，所以，凡是可以影響CYP3A4酶活性的藥物都會與來曲唑發生相互作用。

比如，某些抗真菌藥物（如伊曲康唑、伏立康唑）、某些抗菌藥物（如克拉霉素、替利霉素）和含利托那韋的藥物（如奈瑪特韋片/利托那韋片）對CYP3A4酶具有強抑制作用，導致來曲唑的血藥濃度顯著升高，均應謹慎合用。

又如，某些抗癲癇藥物（如苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥）、利福平（抗結核藥物）、路優泰（圣約翰草提取物；抗抑郁藥物）可以誘導和增強CYP3A4酶活性，進而加快來曲唑的代謝消除，導致療效降低，應盡量避免合用。

此外，和阿那曲唑一樣，來曲唑也不能與他莫昔芬合用，合用不僅導致藥效降低，且會增加不良反應。

3.依西美坦

依西美坦對雌激素具有抑制作用，所以不能與雌激素或含雌激素的口服避孕藥合用；也不能與他莫昔芬合用，否則會影響療效。

另外，利福平、抗癲癇藥物（如苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平）、路優泰等可以誘導和增強CYP3A4酶的活性，加快依西美坦的代謝消除，導致療效降低，應盡量避免合用—必須合用時，需在醫生的指導下補償性地增加依西美坦的口服劑量。

4.他莫昔芬

他莫昔芬對雌激素具有拮抗作用，所以不能與雌激素或含雌激素的口服避孕藥合用，否則會影響藥效。他莫昔芬可顯著增強華法林的抗凝活性，所以謹慎合用—必須合用時，需要監測INR值，并調整華法林劑量。他莫昔芬也不宜與阿那曲唑合用治療乳腺癌，合用非但不能增強療效，反而會增加毒副作用。

另外，他莫昔芬在體內經CYP3A4酶和CYP2D6酶兩步代謝后，可轉變為藥理活性強100倍的吲哚昔芬（endoxifen）—因此，CYP2D6酶的抑制劑[如抗抑郁藥（帕羅西汀、氟西汀、安非他酮）、奎尼丁、西那卡塞]能夠減少吲哚昔芬的生成，可能影響療效，這些藥物應避免與他莫昔芬合用。所以，對于因受乳腺癌折磨而出現焦慮或抑郁的患者，如果正在接受他莫昔芬治療，避免使用上述抗抑郁藥物，可以選擇舍曲林、西酞普蘭等。

5.托瑞米芬

研究顯示，托瑞米芬可顯著延長華法林導致的出血時間，故應避免合用。

另外，利福平、抗癲癇藥物（如苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平）、路優泰等能夠誘導和增強CYP3A4酶的活性，加快托瑞米芬的代謝消除，導致療效降低，應盡量避免合用—必須合用時，需在醫生的指導下增加托瑞米芬的口服劑量。某些抗真菌藥物（如伊曲康唑、伏立康唑）、某些抗菌藥物（如克拉霉素、替利霉素）和含利托那韋或考比司他的藥物對CYP3A4酶具有強抑制作用，可能增加托瑞米芬的血藥濃度，均應謹慎合用。

6.氟維司群

相比較而言，氟維司群就很“單純”，一般可以與其他藥物“和平共處”。

三、小分子靶向治療藥物

1.吡咯替尼

吡咯替尼在體內主要經CYP3A4酶代謝，因此：

（1）避免與CYP3A4酶的強透導劑[如利福平、利福布汀、利福噴丁、抗癲癇藥物（苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平等）、路優泰]合用。

（2）避免與CYP3A4酶的強抑制劑[如某些抗真菌藥物（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、某些抗菌藥物（克拉霉素、替利霉素）和含利托那韋或考比司他的藥物]合用。

（3）服藥期間避免食用西柚/西柚汁（葡萄柚），因為西柚可增加吡咯替尼的吸收總量，可能導致毒副作用增加。

2.阿法替尼

阿法替尼一般不會與其他藥物發生相互作用。但值得一提的是，阿法替尼不應與食物同服（與高脂食物同服會影響吸收），宜空腹服用。

3.拉帕替尼

拉帕替尼在體內主要經CYP3A4酶代謝，因此：

（1）謹慎與CYP3A4酶的強抑制劑[如某些抗真菌藥物（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、某些抗菌藥物（克拉霉素、替利霉素）和含利托那韋或考比司他的藥物]合用—必要時，可在醫生指導下將拉帕替尼的劑量調整為500 mg/天。

（2）避免與CYP3A4酶的強透導劑[如利福平、利福布汀、利福噴丁、抗癲癇藥物（苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平等）、路優泰]合用，以免影響藥效—如果無法避免，可在醫生的指導下將拉帕替尼的劑量提高至4500 mg/天。

（3）服用拉帕替尼前避免應用奧美拉唑、艾司奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、伏諾拉生、替戈拉生等抑酸藥物，抑酸藥物可導致拉帕替尼的吸收總量減少（約27%）。

（4）拉帕替尼能夠抑制瑞格列奈（降糖藥）、羅格列酮（降糖藥）、紫杉醇（抗腫瘤藥）的體內代謝消除，尤其是當聯合紫杉醇治療乳腺癌時可能導致腹瀉和中性粒細胞減少的風險增加，應該謹慎合用。

（5）服藥期間避免食用西柚/西柚汁（葡萄柚），因為西柚可增加拉帕替尼的吸收總量，導致毒副作用增加。

4.阿帕替尼

阿帕替尼在體內主要經CYP3A4酶代謝，因此：

（1）避免與CYP3A4酶的強透導劑[如利福平、利福布汀、利福噴丁、抗癲癇藥物（苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平等）、路優泰]合用，以免影響藥效。

（2）避免與CYP3A4酶的強抑制劑[如某些抗真菌藥物（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、某些抗菌藥物（克拉霉素、替利霉素）和含利托那韋或考比司他的藥物]合用，以免增加毒副作用。

（3）服藥期間避免食用西柚/西柚汁（葡萄柚），因為西柚可增加阿帕替尼的吸收總量，導致毒副作用增加。

（4）有引起QT間期延長的風險，避免與紅霉素、阿奇霉素、莫西沙星、胺碘酮等延長QT間期的藥物合用，以免引起室性心律失常。

5.奧拉帕尼

奧拉帕尼在體內主要經CYP3A4酶代謝，因此：

（1）避免與CYP3A4酶的強透導劑[如利福平、利福布汀、利福噴丁、抗癲癇藥物（苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平等）、路優泰]合用，以免影響藥效。

（2）避免與CYP3A4酶的強抑制劑[如某些抗真菌藥物（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、某些抗菌藥物（克拉霉素、替利霉素）和含利托那韋或考比司他的藥物]合用，以免增加毒副作用—如果必須合用，則應在醫生的指導下減少奧拉帕尼的口服劑量。

（3）服藥期間避免食用西柚/西柚汁（葡萄柚）和酸橙/酸橙汁，這些食物增加奧拉帕尼的吸收總量，導致毒副作用增加。

（4）避免與其他具有骨髓抑制作用的抗腫瘤藥（如氟尿嘧啶、卡培他濱、奧沙利鉑、伊立替康）合用。

6.安羅替尼

安羅替尼在體內主要經CYP1A2酶和CYP3A4/5酶代謝，因此：

（1）避免與CYP3A4酶的強透導劑[如利福平、利福布汀、利福噴丁、抗癲癇藥物（苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平等）、路優泰]和CYP1A2酶的誘導劑（如孟魯司特、奧美拉唑、莫雷西嗪等）合用，以免影響藥效。

（2）避免與CYP3A4酶的強抑制劑[如某些抗真菌藥物（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、某些抗菌藥物（克拉霉素、替利霉素）和含利托那韋或考比司他的藥物]和CYP1A2酶的強抑制劑（如環丙沙星、依諾沙星、氟伏沙明）合用，以免增加毒副作用。

四、CDK4/6抑制劑

如哌柏西利、阿貝西利，其在體內主要經CYP3A4酶代謝，因此：

（1）避免與CYP3A4酶的強透導劑[如利福平、利福布汀、利福噴丁、抗癲癇藥物（苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平等）、路優泰]合用，以免影響藥效。

（2）避免與CYP3A4酶的強抑制劑[如某些抗真菌藥物（伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑）、某些抗菌藥物（克拉霉素、替利霉素）和含利托那韋或考比司他的藥物]合用，以免增加毒副作用。

（3）服藥期間避免食用西柚/西柚汁（葡萄柚），因為西柚可增加這些藥物的吸收總量，導致毒副作用增加。

五、大分子靶向制劑

所謂大分子靶向制劑，即通常所說的單抗類，如曲妥珠單抗、帕妥珠單抗。這類藥物屬于多肽類（小分子蛋白質），在體內一般不經過肝臟的代謝酶消除，而是直接和目標抗原結合，然后內吞到細胞內，在溶酶體中被“消化”，變成氨基酸后被身體重新再利用—所以，一般不存在和其他藥物的相互作用問題，可以相對安全地使用。

六、小結

以上便是可能導致乳腺癌患者治療過程中雪上加霜的藥物相互作用。所以，無論是患者本人，還是醫務人員，都應該主動規避已經被證實的這些有害的藥物相互作用。同時，患者需要悉數告知醫務人員正在服用的藥物（如華法林、奧美拉唑、口服避孕藥、抗抑郁藥等）或保健品，而醫務人員也需要了解這些常見藥物的相互作用。

簡單總結，乳腺癌治療藥物的相互作用需要重點關注以下三點：①關于傳統化療藥物，需要謹記氟尿嘧啶類藥物（如替加氟、卡培他濱、吉西他濱）和華法林的水火不容。②關于內分泌治療藥物，需要注意避免與含有雌激素的藥物（包括含雌激素的口服避孕藥）合用，因為雌激素對治療有負面影響，可能導致乳腺癌惡化；他莫昔芬不能與CYP2D6抑制劑（如帕羅西汀、氟西汀、安非他酮、奎尼丁等）合用，否則會影響活性成分吲哚昔芬的轉化，使療效大大降低。③關于小分子靶向治療藥物和CDK4/6抑制劑類藥物，由于這些藥物大多都需要經CYP3A4酶代謝消除，所以應該避免與CYP3A4酶的強誘導劑（增加酶活性，加快藥物消除，造成療效降低）和強抑制劑（減弱酶活性，減慢藥物消除，導致毒副作用增加）合用。而葡萄柚汁（西柚汁）能夠抑制腸道CYP3A4酶和P-糖蛋白，使藥物的吸收總量增加，導致毒副作用增強，也要避免同時食用。