ERAS 理念下臨床藥師在關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛治療管理中的作用

鄒思璐，劉麗英，華華

景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院，江西 景德鎮(zhèn) 333000

疼痛是關節(jié)置換術后常見問題，其中有30%～60%的術后患者出現(xiàn)中重度疼痛［1］。疼痛會加劇患者精神心理壓力，使其產(chǎn)生不良情緒，影響治療依從性及術后康復工作的開展，并延長住院時間，降低治療效果，增加不必要的治療費用，因此做好圍術期疼痛管理至關重要［2］。快速康復外科（ERAS）是經(jīng)循證學證明有效的圍術期處理方法，可通過減輕手術創(chuàng)傷應激反應，減少疼痛及并發(fā)癥，從而提高患者滿意度［3］。ERAS 仍有不足之處，其實施效果受到疼痛管理不足的影響，考慮與鎮(zhèn)痛藥物應用不合理、缺乏完善的疼痛管理系統(tǒng)有關。臨床藥師是依托臨床藥學的一種職業(yè)，也是藥學服務的主要執(zhí)行者，如能參與用藥管理，則能規(guī)范藥物應用，確保用藥安全性與有效性［4］。本研究探究ERAS 理念下的臨床藥師干預對鎮(zhèn)痛管理的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至12 月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的100 名關節(jié)置換術患者為研究對象，將1～6 月采取常規(guī)鎮(zhèn)痛管理期間收治的50 名患者設為對照組，7～12 月采取臨床藥師干預期間收治的50 名患者設為觀察組。經(jīng)景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。觀察組男16 例，女34 例；年齡范圍41～84 歲，年齡（58.90±6.14）歲。對照組男28 例，女22 例；年齡范圍41～80 歲，年齡（60.11±6.07）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 納排標準

納入標準：均行關節(jié)置換術；病例資料齊全；患者或其近親屬均簽訂知情同意書。排除標準：存有心肝腎功能障礙者；癡呆、精神障礙者；無法行主觀疼痛評價者；藥物、酒精依賴的患者等。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)鎮(zhèn)痛管理：術前加強與患者溝通，疏導不良情緒；告知圍術期可能出現(xiàn)的疼痛及應對方法等，囑咐患者不必過于擔憂；術前遵醫(yī)囑予以患者藥物超前鎮(zhèn)痛，根據(jù)疼痛、病情等采取個體化用藥方案；術中常規(guī)鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)痛管理；術后持續(xù)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛72 h，根據(jù)患者情況靈活調整用藥劑量；配合注意力轉移、音樂療法等減痛措施。觀察組實施ERAS 理念下的臨床藥師干預：（1）制定ERAS 路徑。參照專家共識、臨床研究、國內外相關指南等制定關節(jié)置換術ERAS 路徑，重點突出鎮(zhèn)痛藥物治療管理部分；主要包括4 個部分，即給藥方法（圍術期鎮(zhèn)痛藥物選擇、給藥方式、給藥劑量、給藥時機），藥物不良反應處理（鎮(zhèn)痛藥物處理與調整方式），藥物調整方案（當一線鎮(zhèn)痛藥物效果不夠時如何調整用藥），特殊疾病用藥處理（特殊疾病狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛藥物注意事項與劑量調整）。（2）藥師參與。護士、主管醫(yī)師等組建骨科ERAS 團隊，加入1 名臨床藥師；藥師對團隊開展鎮(zhèn)痛藥物知識教育，包括用藥方法、不良反應處理、疼痛評估工具的等，增強組員的疼痛認知；鎮(zhèn)痛管理期間，嚴格按照疼痛評估結果個體化給藥。（3）醫(yī)囑審核與患者教育。臨床藥師依據(jù)ERAS 路徑對患者住院期間的醫(yī)囑審核，及時反饋不合理醫(yī)囑，指出錯誤、分析原因；做好患者疼痛宣教，細致講解鎮(zhèn)痛藥用法用量及可能發(fā)生的不良反應，著重強調遵醫(yī)囑用藥能有效減輕疼痛；鼓勵患者提問，耐心解答，糾正錯誤認知。（4）藥師查房與鎮(zhèn)痛管理。藥師參與團隊查房，評估患者用藥情況，并制定針對性鎮(zhèn)痛管理方案；術后6 h、24 h、48 h、72 h 使用視覺模擬評分量表（VAS）［5］評價患者疼痛，患者主觀評價，0～10 分，評分越低疼痛越輕；不足3 分的患者暫停干預，僅有護士通過聊天、注意力轉移等方式緩解疼痛；3 分以上中重度疼痛患者，按照ERAS 路徑給藥，并輔助鎮(zhèn)吐、預防胃潰瘍等藥物治療；每日評估疼痛，針對VAS 持續(xù)3 分以上的患者，則藥物加量30%，直至評分降低3 分以下。（5）不良反應監(jiān)測。用藥期間嚴密監(jiān)測患者不良反應發(fā)生情況，及時處理。兩組患者均持續(xù)干預至出院，并隨訪1個月。

1.4 觀察指標

（1）疼痛程度，記錄兩組術后6 h、術后72 h 的VAS 評分，0～10 分，評分越低疼痛越輕。（2）術后康復情況，記錄兩組術后活動時間、住院時間、鎮(zhèn)痛藥物費用。（3）不合理用藥，包括帕瑞昔布使用＞3 d、兩種NSAIDs 聯(lián)用。（4）關節(jié)功能，術前、術后隨訪1 個月，使用Lysholm 膝關節(jié)評分（LKSS）［6］評價膝關節(jié)功能，總分為100 分，評分越高提示膝關節(jié)功能恢復越好；使用髖關節(jié)功能評分量表（HHS）［7］評估髖關節(jié)功能，包括疼痛、關節(jié)活動度、關節(jié)功能、關節(jié)畸形，共100 分，評分越高表示髖關節(jié)功能恢復越好。（5）生活質量，術前、隨訪1 個月，使用生活質量綜合評定問卷（GQOLI-74）［8］評價，有心理、軀體、社會功能和物質生活4 個維度，各維度100 分，分數(shù)越高越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 疼痛程度

術后72 h 兩組的VAS 評分低于術后6 h，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評分比較（）分

表1 兩組VAS評分比較（）分

2.2 術后康復情況

觀察組術后活動時間、住院時間較對照組短，鎮(zhèn)痛藥物費用較對照組少（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后康復情況比較（）

表2 兩組術后康復情況比較（）

2.3 不合理用藥

觀察組不合理用藥發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不合理用藥情況比較［例（%）］

2.4 關節(jié)功能

隨訪1 個月，兩組LKSS、HHS 評分高于術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組LKSS、HHS評分比較（）分

表4 兩組LKSS、HHS評分比較（）分

注：與同組術前相比，aP＜0.05。

2.5 生活質量

隨訪1 個月，兩組GQOLI-74 中的心理、軀體、社會功能和物質生活維度評分高于術前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組GQOLI-74評分比較（）分

表5 兩組GQOLI-74評分比較（）分

注：與同組術前相比，aP＜0.05。

3 討論

關節(jié)置換術是股骨頸骨折、終末期骨關節(jié)炎等疾病主要治療方法，能代替病變關節(jié)功能，達到緩解關節(jié)疼痛，恢復關節(jié)功能的目的［9］。近年來，隨著社會人口老齡化的推進，行關節(jié)置換術的患者也相應增多。手術作為有創(chuàng)性治療措施，會引起患者不同程度的疼痛［10］。圍術期鎮(zhèn)痛是緩解術后疼痛的重要方法，通過緩解疼痛能夠縮短康復時間，從而改善手術患者預后。

常規(guī)圍術期鎮(zhèn)痛能在一定程度上緩解疼痛，但仍有諸多不足，如疼痛管理系統(tǒng)不完善，現(xiàn)有的共識或專家指南未對特殊狀態(tài)的患者、鎮(zhèn)痛藥物劑量等進行推薦；患者對鎮(zhèn)痛藥物認知不足，或存有錯誤認知，擔憂藥物不良反應等而拒絕用藥；同時關于疼痛的評估工具難以反映患者真實感受，增加疼痛管理工作難度［11-12］。而圍術期疼痛管理不足所帶來的不利影響較多，可導致患者康復時間延長、運動能力下降、生活質量下降等。因此，完善圍術期鎮(zhèn)痛管理方案，對促進手術患者早期康復尤為重要。本研究中，相比對照組，觀察組術后72 h 兩組的VAS 評分低，術后活動時間、住院時間短，鎮(zhèn)痛藥物費用少，不合理用藥發(fā)生率均低，LKSS、HHS評分及GQOLI-74 中的心理、軀體、社會功能和物質生活維度評分高，提示ERAS 理念下的臨床藥師在關節(jié)置換術后患者鎮(zhèn)痛藥物治療管理中的應用效果顯著，利于疼痛緩解及術后康復。ERAS 路徑是由醫(yī)生、護士人員組成團隊對患者進行圍術期干預，最大限度上減少手術帶來的影響，從而縮短術后康復進程。臨床藥師參與用藥管理，能利用自身藥物知識理論優(yōu)勢，減少不合理用藥現(xiàn)象，使藥物最大程度地發(fā)揮藥效［13-14］。ERAS 團隊對于鎮(zhèn)痛管理方面存有不足，而臨床藥師參與后，從用藥教育、醫(yī)囑審核、查房、個性化鎮(zhèn)痛等方面對鎮(zhèn)痛管理進行優(yōu)化，可增強鎮(zhèn)痛效果，促進患者術后康復。臨床藥師干預關節(jié)置換術鎮(zhèn)痛管理，通過開展鎮(zhèn)痛用藥教育，提升醫(yī)護人員鎮(zhèn)痛藥物認識，使其意識到控制疼痛有利于患者康復，從而嚴謹用藥，減少不合理用藥現(xiàn)象［15］。配合醫(yī)囑審核，能進一步減少不合理用藥，規(guī)范圍術期鎮(zhèn)痛用藥。加強患者疼痛健康教育，能夠減輕患者害怕情緒，促使其配合醫(yī)生接受疼痛治療；同時通過用藥教育，患者能及時發(fā)現(xiàn)異常、告知醫(yī)生、接受處理，進而減輕不良反應，緩解身心不適與不良情緒。采用VAS 評分量化疼痛程度，便于醫(yī)護人員精確掌握患者疼痛水平，從而采取個性化的鎮(zhèn)痛方案，增強鎮(zhèn)痛效果，減輕疼痛對術后康復的影響，縮短患者住院時間，降低治療費用，此外，患者也能盡早進行康復訓練，加快關節(jié)功能康復，并提升生活質量。

綜上所述，ERAS 理念下的臨床藥師干預可有效緩解關節(jié)置換術患者術后疼痛，減少不合理用藥現(xiàn)象，并縮短術后康復進程，促進關節(jié)功能恢復，改善患者生活質量。