風險管理工具在大型綜合性醫院的應用實踐

蘇志洵 湯明坤

醫療風險指存在于整個診療過程中的可能導致損失和傷殘事件的不安全因素，醫療風險事件對醫患雙方的傷害較大，社會負面影響較嚴重，是醫院高質量發展須關注的核心問題之一[1]。隨著社會經濟的快速發展和醫療衛生體制的深化改革，醫療技術、水平、管理等有了飛速的提升，“醫療安全”成為醫療管理的一個中心[2]；但醫學的局限性及醫療行為干預的風險性和群眾看好病的需求之間存在一定的差距，推動醫療損害風險效應進一步提升[3]。另一方面，醫院的后勤保障系統如醫療設備的維護、消防系統的更新、電力供應的穩定、水務設施的正常運作和信息系統的安全性，都是醫院正常運營的基礎，一旦出現故障或中斷，都可能給醫療服務帶來巨大的影響，嚴重危及患者的生命。自然災害也是影響醫院安全的重要因素，全球每年數百萬人受到洪水、滑坡、臺風、海嘯、火山爆發、地震、野火災害的影響。在過去的10 年中，83%由自然災害是由極端氣候相關事件引起的[4]。亞洲是災害事件最多的地區。2000—2019 年，亞洲共發生了3 068 次災害，中國報告的災害事件最多（577 次）[5]。除了醫療、后勤管理、自然災害這些明顯的風險，醫院也會面臨其他諸如法律法規變更、輿論導向、經濟壓力、人力資源等潛在的挑戰。因此，醫院如何應對突發公共衛生事件和災難事故，建設高效完善的應急救治體系和響應機制勢在必行[6]。在應急管理組成部分中，醫院起著主要作用，因此災害管理不僅為了應對各種可能的風險，還需為未來可能的挑戰做好準備，確保醫療服務的正常運行和每一位相關人員的生命財產安全。醫院風險管理是指識別、重視以及評估風險，對存在的問題進行針對性的探討后提出針對性舉措，對醫院服務、業務以及工作質量進行控制，保障醫院所提供的服務最優[7]。1991 年，醫院事故指揮系統（hospital incident command system，HICS）作為醫院對抗災害的策略之一而被設計出來，其使命是預防、減輕、應對和恢復危害[8]。HICS 為管理在突發事件中提供了一個框架，它致力于采用明確且整合的管理方式、明確的角色和職責、設立清晰的信息傳遞途徑，內容包括全面的危機管理策略，提高應急管理能力等內容，其中采用風險管理評估工具，確保風險管理體系能夠有效運轉，是一個重要內容。但現階段，醫院的風險管理也面臨著眾多挑戰。多數公立醫院并沒有完善的應急管理組織架構，各部門應急職責劃分不清晰，從而導致醫院內部缺乏系統科學的應急管理機制。因未充分地利用應急管理工具，導致不能科學地評估突發事件的危害性，不能有效識別危害，從而不能為有效應對和處置突發事件提供科學依據，很少有已發表的研究使用了研究工具來評估醫院災害準備，大多數研究忽視了醫院災害準備的一些關鍵方面，如交通、備用電源、太平間設施和疫苗、志愿者[9-10]。一些大型公立醫院應急管理中，也存在應急物資儲備不足、應急預案種類少、重理論輕實操情況[11]。研究表明，盡管大多數人都愿意參與更多關于災害管理準備的培訓和教育項目，尤其是關于他們在災害情況下的角色，但他們都普遍缺乏常規的災害演習[12]。考慮到這些挑戰和限制，大型綜合醫院必須采取更為前瞻性和系統性的方法，確保能夠有效地應對各種風險，為患者提供安全、高質量的醫療服務。

1 風險管理實踐

1.1 風險識別

醫院建立應急管理委員會，統籌醫院的總體風險管理，采用中國香港醫院管理局發布的風險管理登記簿進行風險識別評估。風險識別的目的是識別和記錄所評估情況的風險，確定風險的來源及其原因，它旨在回答這個問題：可能出現什么問題？醫院在進行風險識別時采用多種方法和工具，確保從各個角度全面識別潛在的風險，包括歷史數據分析方法、頭腦風暴、基本原因和故障樹分析、流程圖、德爾菲法、問卷調查法等。風險數據主要來源歷史數據和事件、不良事件報告、患者反饋、外部審查和評估、供應鏈或供應商評估、健康政策和法規、環境因素如災害、疫情、氣候等的變化。

1.2 醫院風險項目

在大型綜合性醫院中，風險的來源是多種多樣的，潛在的風險和實際發生的風險也是一直存在的，這些風險可能源于醫療操作、技術設備、藥物管理、人員操作或環境、自然災害、公共衛生事件等相關因素。主要醫院的風險項目有患者服務與安全，包括患者和家庭的權利、患者評估、護理計劃等；誠信風險，包括欺詐、腐敗、聲譽和利益沖突等；法律風險，包括合規性、合同等；財務風險，包括現金流、預算控制、壞賬等；醫療信息風險，包括信息系統故障、病毒攻擊、數據丟失等；物理資源風險，包括天災、建筑物/設備/場地損害、火災/爆炸/洪水、有害物質/輻射、醫療設備和供應品、食品衛生安全、傳染病等；人力資源風險，包括員工隊伍穩定、績效、職業安全與健康等。

1.3 醫院風險評估工具

醫院采用風險量化矩陣來進行等級評估，這種評估方法不僅考慮了風險發生的可能性，還涉及潛在后果的嚴重性，綜合評估有助于醫院更準確地識別、管理并制定相應的應對策略，確保醫院運營的穩定性和患者的安全。風險項目的可能性和后果的嚴重性及風險矩陣見表1～表3。

表1 風險發生的可能性評估

表2 風險發生后果的嚴重性評估

表3 風險量化矩陣

1.4 風險描述

風險天生具有不確定性，常常預示著某種不良后果的可能性。當考慮一個特定的風險，首先要描述這個風險實現后可能帶來的具體后果，接著要詳細梳理和描述導致這個風險可能實現的因素或原因，最后需要確保風險發生的環境或背景被明確描述，這包括風險的目標群體（如員工、患者、特定部門或整個醫院）以及風險的具體性質（如是否涉及財務、安全、物品的丟失或某種觀念）。為了準確地描述風險項目，醫院采納了“3C”原則，即后果（consequences）、因果關系（causal）和情境（context）進行風險描述。通過“3C”原則，能夠確保風險描述的全面性和準確性，為后續的風險管理提供堅實的基礎。

1.5 風險評估案例

鑒別出全院性的風險項目后，采用量化矩陣分析的方法，評估風險項目發生可能性、事故嚴重性。將發生可能性、事故嚴重性相乘積后得出風險積分，并將風險項目在風險登記簿繼續登記。以下節選某大型綜合性醫院風險項目評估案例。見表4。

表4 某醫院風險項目評估實例

1.6 風險控制策略

風險控制是為減少或消除已識別的風險而采取的一系列策略和行動，它的核心內容包括風險的預防、減輕、轉移、避免和接受，它涉及降低風險或接受和管理剩余風險的決策。風險的控制包括現有的控制措施，這些措施可以是政策、規章制度、警告標識、設備、培訓等，通過對現有控制措施的有效性，進而增加額外控制措施，額外控制措施需在針對風險項目具體情況以及現有控制措施有效性的基礎上，對設備/技術、政策、流程、程序或實踐進行有效的管控，從而重新評估風險。見表5。

表5 某醫院風險控制案例

1.7 風險監控、溝通及應急預案

根據風險評估的結果和降低風險策略，醫院明確風險的監控、溝通方案，制定相對應的應急預案，預案包括災害定義、應急處置小組成員、職責分工、應急預案啟動和結束程序、災害準備等內容。見表6。

表6 風險監控溝通策略

2 評論與展望

風險管理是研究風險發生規律和風險控制技術的新興管理科學，運用風險控制技術，有效控制風險和妥善處理風險導致的損失，期望以最小的成本獲得最大安全保障[13]。醫院建立完整良好的應急管理體系，可以有效地分析預測醫院在運行過程中潛在的風險以及應對措施，將事故率以及損失降到最低[14]。為有效管理醫院運營管理過程中出現的各種風險事件，某大型綜合性醫院建立一個系統化、結構化的風險管理框架。首先建立委員會組織架構，定期審查和更新風險管理策略，在委員會指導下進行全面的風險評估，識別和分析可能的風險源，這包括對日常運作的醫療流程的評審、對設備和藥物的安全性評估以及突發公共衛生事件的應對策略等，也包括對潛在危險如臺風、火災、地震等自然災害的識別。在風險評估的基礎上，制定相應的風險控制策略，包括技術、管理和操作等層面的措施。通過對風險事件制定一系列的管控策略，能夠更加有效地應對危機情況，加快應急響應，取得快速的溝通效果和實現快速面對、解決問題的程序，并減少人為錯誤給醫院帶來的損失。

隨著社會的進步與發展，醫療應急體系將會不斷完備。未來數字化的信息系統在應急管理中扮演著越來越重要的角色，開啟了技術整合與創新的新局面，如使用人工智能和機器學習來預測和識別潛在的應急事件、采用物聯網技術進行設備的實時監控，以確保及時發現并處理設備故障、建立云計算基礎上的備份和恢復系統，確保醫療數據和服務的連續性等。全世界突發公共衛生事件的應急處置結果證明，建立跨機構、區域協作的必要性，要與其他醫院、政府部門和社會組織建立緊密協作機制，共同建立資源共享平臺，共同應對大規模的應急事件。

綜上所述，基于評估工具的風險管理策略有助于大型綜合性醫院更好地了解和評估風險，提高應對風險事件的能力，有效降低風險帶來的潛在危害。這些策略的實施為醫院的安全和服務質量提供了堅實的保障，對于醫療機構和患者都具有重要意義。因此，醫院應繼續強調并不斷完善基于評估工具的風險管理策略。