改良微量注射泵注射泮托拉唑聯(lián)合生長(zhǎng)抑素治療急性上消化道出血的效果

黃連春 蔡秀真

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGB）是消化內(nèi)科最常見(jiàn)的急癥之一，具有發(fā)病突然、病情復(fù)雜、病情較重等特點(diǎn)，嚴(yán)重AUGB 可因出現(xiàn)嚴(yán)重血容量不足而導(dǎo)致失血性休克，繼而累及全身多系統(tǒng)、多臟器功能衰竭等[1]。AUGB 多數(shù)繼發(fā)于消化系潰瘍、食管胃底靜脈曲張等基礎(chǔ)疾病，一旦發(fā)病，需及時(shí)給予有效的治療[2]。目前消化道出血治療主要以質(zhì)酸、抑制消化液分泌等為主，前者包括以?shī)W美拉唑、泮托拉唑?yàn)榇淼馁|(zhì)子泵抑制劑為主，后者以生長(zhǎng)抑素為代表的抑酸藥；其中，生長(zhǎng)抑素為重要的胃酸抑制藥物，對(duì)胃酸等消化液具有強(qiáng)大抑制效應(yīng)，且對(duì)胃腸道的吸收、動(dòng)力、內(nèi)臟血流和營(yíng)養(yǎng)功能具有改善作用，是降低AUGB 病死率、改善預(yù)后的重要治療手段之一[3]。目前臨床上，質(zhì)子泵抑制劑和生長(zhǎng)抑素均以常規(guī)靜脈滴注為主，但研究發(fā)現(xiàn)，胃酸等消化液常常表現(xiàn)為持續(xù)性分泌的特征；因此，理論上采用持續(xù)靜脈滴注或微量輸液泵持續(xù)泵入可以有效提高此類(lèi)藥物的療效[4]。為了探討改良微量注射泵對(duì)比常規(guī)輸液輸注泮托拉唑聯(lián)合生長(zhǎng)抑素在AUGB 患者中的應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)117 例AUGB 患者開(kāi)展不同輸液模式的前瞻性研究，以期為改進(jìn)急性消化道出血用藥模式提供依據(jù)。此文的研究結(jié)果為優(yōu)化泮托拉唑、生長(zhǎng)抑素輸液模式的后期標(biāo)準(zhǔn)制定提供了借鑒內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2023 年2 月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科就診的117 例具有AUGB 的患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（58 例）和觀察組（59例）。觀察組男性40 例，女性19 例；平均年齡（53.32±4.98）歲；出血部位：胃出血44 例，十二指腸出血15 例；合并消化性潰瘍病史35 例，合并高血壓25 例，合并糖尿病史21 例。對(duì)照組男性40 例，女性18 例；平均年齡（53.62±5.12）歲；出血部位：胃出血42 例，十二指腸出血16 例；合并消化性潰瘍病史32 例，合并高血壓23 例，合并糖尿病史23 例。兩組患者性別、年齡、出血部位、并發(fā)癥等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性消化道出血的診斷，相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（2018 年，杭州）》[5]。（2）患者表現(xiàn)為嘔血、黑便，或電子胃鏡、膠囊胃鏡檢查支持上消化道出血者。（3）可以配合問(wèn)卷調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病者。（2）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。（3）伴有凝血功能異常者。（4）依從性差，拒絕入組調(diào)查者等。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者按消化疾病治療規(guī)范進(jìn)行常規(guī)治療，給予禁食、補(bǔ)充血容量、抑酸等對(duì)癥支持治療，予密切心電監(jiān)護(hù)，觀察記錄患者心率、脈搏、血壓、脈壓差和血氧飽和度等情況。根據(jù)患者神志、意識(shí)、皮膚色澤、末梢循環(huán)等情況調(diào)整補(bǔ)液速度。觀察患者嘔吐物、大便的顏色、量、性質(zhì)等，判斷患者出血量、出血是否停止，定期復(fù)查血紅蛋白、血網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)等。兩組患者均給予泮托拉唑鈉（武漢人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065276，規(guī)格：40 mg/支）和生長(zhǎng)抑素（武漢華龍生物制藥生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20059187，規(guī)格：3 mg/支）治療。對(duì)照組給藥方法：泮托拉唑鈉40 mg+100 mL 生理鹽水靜脈滴注，1 次/d；生長(zhǎng)抑素2 mg+生理鹽水250 mL 緩慢靜脈滴注3～4 h，3 次/d。觀察組給藥方法：泮托拉唑鈉40 mg+生理鹽水50 mL，使用改良微量注射泵持續(xù)靜脈泵入，維持時(shí)間24 h；生長(zhǎng)抑素6 mg+生理鹽水50 mL，使用改良微量注射泵持續(xù)靜脈泵入，維持時(shí)間24 h。生長(zhǎng)抑素用藥時(shí)間不超過(guò)5 d，嚴(yán)重消化道出血者不超過(guò)7 d。泮托拉唑鈉停藥指征為出血停止后2 d；療程一般不超過(guò)7 d。用藥期間注意密切觀察患者嘔血、黑便情況，定期檢測(cè)血糖，避免低血糖發(fā)生。兩組患者均治療1 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果。根據(jù)患者臨床癥狀、血紅蛋白及糞便隱血檢查結(jié)果判斷治療效果。顯效：患者治療24～48 h 無(wú)再出現(xiàn)嘔血，黑便消失，糞便隱血檢查陰性，血常規(guī)提示血紅蛋白明顯回升，幅度達(dá)20 g/L；有效：患者治療48～72 h嘔血癥狀消失，仍有少量黑便，糞便隱血檢查陽(yáng)性，血壓、心率正常，血紅蛋白回升，幅度不足20 g/L；無(wú)效：治療72 h 后病癥無(wú)改善，存在持續(xù)出血癥狀，或血紅蛋白繼續(xù)下降。總有效率＝（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[6]。（2）止血時(shí)間。記錄患者入院至糞便隱血試驗(yàn)陰性所需時(shí)間。（3）住院時(shí)間。記錄患者入院至出院所需時(shí)間。（4）生活質(zhì)量。所有患者出院前均采用生活質(zhì)量綜合評(píng)分量表（generic quality of life inventory-74，CQOLI-74）進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)估。CQOLI-74 量表是評(píng)價(jià)受試對(duì)象綜合生存質(zhì)量的常用量表之一，具有較高信效度（克朗巴赫系數(shù)α＝0.718）。CQOLI-74 量表主要包含心理功能（共有20 個(gè)條目）、社會(huì)功能（共有20 個(gè)條目）、軀體功能（共有20 個(gè)條目）及物質(zhì)生活狀態(tài)（共有10 個(gè)條目）4 個(gè)維度的生活質(zhì)量測(cè)評(píng)維度。每個(gè)維度測(cè)算的分值為0～100 分，得分越高表示受試者生活質(zhì)量越高，狀態(tài)越好[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

觀察組72 h 出血治療總有效率為89.83%（53/59），高于對(duì)照組的70.69%（41/58），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者共有6 例患者治療72 h 仍有活動(dòng)性出血/黑便表現(xiàn)，但6 例患者均在用藥1 周內(nèi)復(fù)查糞便隱血陰性；對(duì)照組有17 例治療72 h 仍有活動(dòng)性出血/黑便表現(xiàn)，其中12 例患者治療1 周內(nèi)糞便隱血陰性，5 例患者用藥時(shí)間達(dá)9 d 后糞便隱血陰性。見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組患者治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組患者止血時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組止血時(shí)間和平均住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組患者止血時(shí)間和住院時(shí)間比較（d，）

表2 觀察組與對(duì)照組患者止血時(shí)間和住院時(shí)間比較（d，）

2.3 兩組患者CQOLI-74 生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組軀體功能、心理功能、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)的測(cè)試得分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組患者CQOLI-74 生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表3 觀察組與對(duì)照組患者CQOLI-74 生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

3 討論

AUGB 的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間與胃酸分泌過(guò)多有關(guān)，患者發(fā)病的基礎(chǔ)往往也是因?yàn)槲杆岱置谶^(guò)多導(dǎo)致胃十二指腸潰瘍。因此，抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH 值＞6 是快速止血的關(guān)鍵所在[8]。目前臨床上廣泛應(yīng)用于AUGB患者治療的藥物以質(zhì)子泵抑制劑和生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物為主，二者對(duì)多數(shù)原因引起的AUGB 均有治療效果，其有效率為70%～78%[9-10]。其中，生長(zhǎng)抑素可以顯著抑制胃酸和胃泌素的分泌，減少胃蛋白酶釋放，從而使胃內(nèi)pH 值快速升高，使胃內(nèi)酸性環(huán)境得以改善，對(duì)AUGB 治療效果最佳[11]。研究發(fā)現(xiàn)，人體胃酸分泌具有晝夜節(jié)律性，但整體來(lái)說(shuō)，其分泌活動(dòng)具有持續(xù)性特征，特別是既往罹患消化系潰瘍的患者[2]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，AUGB 患者應(yīng)采用持續(xù)靜脈滴注的方式可以達(dá)到持續(xù)抑制胃酸和胃泌素分泌的目的[12]。另一方面，低血糖反應(yīng)是使用生長(zhǎng)抑素最重要的不良反應(yīng)[11]。因此，在使用生長(zhǎng)抑素治療期間，需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)患者血糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物性低血糖，降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。潘桂萍等[4]發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)抑素低血糖發(fā)生率高達(dá)65.63%。

目前臨床上，質(zhì)子泵抑制劑及生長(zhǎng)抑素類(lèi)藥物的給藥途徑多以靜脈滴注為主；然而，有研究發(fā)現(xiàn)，采用靜脈滴注需頻繁更換輸液袋，定期監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)患者的影響較大，特別是晚上靜脈滴注有可能影響患者夜間休息，使患者滿(mǎn)意度下降[4]。為了改進(jìn)靜脈滴注對(duì)AUGB 患者生活質(zhì)量的影響，本研究采用改良微量注射泵輸注泮托拉唑和生長(zhǎng)抑素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這一改進(jìn)措施對(duì)患者治療效果及生活質(zhì)量產(chǎn)生了積極的影響。首先，筆者發(fā)現(xiàn)，采用改良微量注射泵輸注泮托拉唑和生長(zhǎng)抑素可以顯著地提高治療效果，推測(cè)原因是改良微量注射泵輸注可以產(chǎn)生持續(xù)而強(qiáng)烈的抑制效應(yīng)，可以有效收縮血管，使血小板迅速聚集形成血痂，發(fā)揮止血效果[14]。從止血時(shí)間和住院時(shí)間來(lái)看，觀察組患者止血時(shí)間和住院時(shí)間均短于對(duì)照組，這提示改良微量注射泵輸注可以加速康復(fù)時(shí)間，對(duì)改善患者預(yù)后有益。盡管目前尚無(wú)前瞻性研究證實(shí)改良微量注射泵輸注對(duì)比常規(guī)靜脈滴注的治療效果，筆者的研究結(jié)果可能對(duì)改進(jìn)臨床實(shí)踐具有重要價(jià)值。

另外，從生活質(zhì)量角度來(lái)看，改良微量注射泵輸注可以明顯改善患者的生活質(zhì)量。從既往的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，頻繁更換輸液袋是影響患者生活質(zhì)量的重要因素，而且也增加了醫(yī)務(wù)人員的工作量。改良微量注射泵輸注通常每日更換一次，維持24 h，期間無(wú)需更換輸液袋，對(duì)患者的影響較少。因此，患者的生活質(zhì)量大大提高，且患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的滿(mǎn)意度也明顯提高。

改良微量注射泵輸注已在多種藥物中得到證實(shí)，其優(yōu)點(diǎn)是持續(xù)微量給藥，不僅有效維持了血藥濃度的穩(wěn)定性，而且可以延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，提高療效[15]。從筆者的研究來(lái)看，改良微量注射泵輸注在AUGB 患者中的應(yīng)用效果優(yōu)于常規(guī)輸液。

綜上所述，改良微量注射泵輸注泮托拉唑聯(lián)合生長(zhǎng)抑素可以提高AUGB 患者的治療效果，縮短住院時(shí)間，改善生活質(zhì)量。