關節鏡治療膝關節滑膜皺襞綜合征的臨床療效觀察*

蔣 俊,冉瑞忠,甘 泉,李 偉,張龍華,曾德妙△

(1.云南省滇南中心醫院/紅河州第一人民醫院關節外科,云南 蒙自 661100;2.武警第二機動總隊醫院,江蘇 無錫 214000)

膝關節滑膜皺襞(Synovial plica syndrome,SPS)是膝關節內退化不全的組織,通常無疼痛不適等癥狀,反復持續性刺激如創傷、慢性炎癥等可引起滑膜皺襞增生、硬化、變性,并出現膝關節不穩、疼痛等癥狀[1]。由于缺乏特異性的診斷標準和方法,膝關節滑膜皺襞綜合征并未受到應有的重視,臨床上極易出現誤診或漏診,直到MRI和關節鏡的廣泛應用,這一情況才有所改善[2,3]。2017年8月-2021年8月期間本科室收治膝關節滑膜皺襞綜合征患87例,予以不同的治療方法,并對比其治療效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年8月-2021年8月期間本科室收治膝關節滑膜皺襞綜合征患者為對象進行篩選。入選病例共87例,均為單膝發病,年齡19～65歲,病程0.3～9年。其中髕上16例、髕下13例、髕內35例、髕外16例、復合7例,按照接受治療的方法,將患者分為關節鏡手術組(觀察組)及保守治療組(對照組)[4],觀察組:43例,其中髕上7例、髕下8例、髕內15例、髕外9例、復合4例;對照組:44例,其中髕上9例、髕下5例、髕內20例、髕外7例、復合3例,2組患者之間,性別構成及年齡等一般資料均無顯著統計學差異,見表1。納入標準:(1)髕骨內側疼痛,活動時癥狀加重,休息后緩解;(2)膝關節活動時可出現髕骨異常抖動;(3)關節鏡或MRI下確診為SPS;(4)排除其他膝關節疼痛性疾病;(5)能完成長期隨訪。排除標準:(1)嚴重骨性關節炎患者;(2)膝關節腔內感染者;(3)膝關節局部皮膚病及局部感染者;(4)心理及精神疾病不能配合治療者。所有入組者均經患者知情同意及醫院倫理委員會通過。可開展此次研究,2組患者隨訪時間為12～24月。

表1 一般資料對照表

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

予非手術治療,包括非甾體抗炎藥物(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs,AISIDS)治療(塞來昔布,口服,3次/d,0.1 g/次),藥物注射(玻璃酸鈉,膝關節腔內注射,1次/周,2.5 mL(25 mg)/次),同時,配合休息、佩戴護膝、局部理療、適當股四頭肌及膝關節活動度等功能鍛煉,5周為一個療程。

1.2.2 觀察組

予關節鏡手術治療。麻醉生效后,常規關節鏡入路,鏡下探查,明確滑膜皺襞病變,完整刨除增生硬化的皺襞至髕內側滑膜皺襞的滑膜反折處,同時處理膝關節內如骨性關節炎等其他病變,清除關節間隙內增生的滑膜、修整被破壞的關節軟骨,微骨折修復股骨關節面缺損處,如合并半月板損傷則行部分切除、成形或縫合處理,如合并關節內游離體則予取出。術中注意保護內側髕股支持帶和內側半月板前角邊緣等關節內結構,術后常規關節腔內注射玻璃酸鈉5mL(50mg),彈力繃帶包扎,臥床并抬高患肢,麻醉蘇醒后即開始進行踝泵、膝關節主動屈伸活動和下肢等長肌肉力量鍛煉。術后常規膝關節支具保護,2～3 d后部分負重行走鍛煉,l周后完全負重行走。

1.3 評價指標

(1)疼痛評分:所有患者均采用視覺模擬評分(VAS)進行評價,分別于手術或治療前、手術或治療5周后、3月后、6月后關節疼痛程度。(2)臨床療效:對患者隨訪時膝關節癥狀、體征及功能等進行評定。評價分為四種:①治愈:膝關節疼痛基本消失,活動正常,工作生活恢復正常。②顯效:膝關節疼痛明顯緩解,活動受限癥狀得到顯著改善,工作生活功能殘留輕微受損情況。③有效:膝關節疼痛改善,活動受限改善,工作生活仍存在明顯受損。④無效:未達到以上各項膝關節改善標準。臨床總有效率(%)=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。(3)功能評分:膝關節功能采用Lysholm評分進行評價,分值為0～100分,分值越高表明膝關節功能恢復越好。(4)不良反應及術后并發癥:如局部皮膚感染、過敏、化膿性關節炎等。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 VAS評分對比

5周療程完成后,2組患者VAS評分均存在下降顯著(P<0.05),2組間療效無明顯差別(P=0.815)。治療2月后,2組患者VAS評分較治療5周后均存在下降顯著(P<0.05),且觀察組下降更為明顯(P<0.05),且隨著時間的推移,觀察組VAS評分仍有更為明顯的持續下降趨勢(P<0.05),見表2。

表2 VAS評分對照表分)

2.2 2組患者臨床療效臨床療效比較

觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 2組患者臨床療效比較對照表

2.3 2組患者膝關節功能評分比較

治療后,2組患者治療后的膝關節Lysholm評分水平較治療前均有明顯上升,且觀察組Lysholm評分上升更為明顯(P<0.05),且長時間功能保持更好(P<0.05),見表4。

表4 2組患者膝關節Lysholm評分比較對照表分)

2.4 患者不良反應及并發癥發生情況

本次治療過程中,2組患者均無明顯嚴重不良反應,均無術口不愈合、感染、化膿性關節炎等并發癥的出現。

3 討論

膝關節滑膜皺襞源可見于大多數人群,其源于胚胎發育期間的滑膜隔結構,退化吸收不全后遺留為膝關節內的正?；らg隔結構[4];也有學者認為,膝關節滑膜皺襞可能源自胚胎發育期不完全吸收的股骨和脛骨間的間充質組織[5]。按解剖位置可將其分為髕上、髕下、髕內和髕外共計4組[6]。通常,覆蓋于股骨髁關節面之上的膝關節滑膜皺襞較薄且質地柔軟,多無疼痛不適等癥狀[7]。但是當因膝關節反復活動而受到反復摩擦、刺激時,膝關節內炎癥時,膝關節滑膜皺襞可出現增生、變厚、硬化等變化,而出現疼痛、彈響、絞索等癥狀[8]。膝關節內所有皺襞都有可能出現此類病變,但內側皺襞位置表淺,易于磨擦,更易出現癥狀,發病率可高達2%～9%[9]。

SPS在癥狀上與髕骨軟化癥、髕骨撞擊、半月板損傷[10]等疾病重疊,且缺乏特異性的檢查,因此,SPS非常易于誤診和漏診[11]。當患者出現膝前區疼痛、彈響、絞鎖、打軟腿,甚至膝關節屈伸活動受限等癥狀時,就應考慮膝關節SPS。病史、臨床癥狀、體征等是SPS的主要診斷依據,膝關節鏡檢查則是診斷SPS的金標準[12],關節鏡檢查能夠排外膝關節其他病變、確診SPS。有研究發現,MRI對SPS具有一定的診斷價值[13],其診斷靈敏度高達88.5%,特異度高達95.4%,可以作為術前診斷的重要參考依據,但也有研究提示,MRI假陰性患者也有部分存在[14]。

目前,SPS存在多種治療方式,主要分為非手術和手術治療兩大類。非手術治療措施主要有口服非甾體類抗炎藥、肢體功能鍛煉、關節腔藥物注射、臭氧聯合中藥熏洗、體外沖擊波、小針刀等[15-20],都取得了一定的臨床療效。SPS癥狀初起階段或單純SPS,大多數可以通過非手術治療緩解癥狀甚至治愈[21]。但有報道稱非手術治療存在一定的復發比例,長期治療效果欠佳[22]。如關節內注射類固醇類藥物等非手術治療雖然短期療效顯著,但可能導致膝關節腔內色素沉著、脂肪萎縮、軟骨損害等病變,并可導致膝關節內皺襞組織等出現不可逆性改變,最終仍需行手術治療[23]。為確保SPS療效,近年來,手術治療逐步成為流行趨勢,主要包括關節鏡下手術皺襞切除、微骨折術等,可以通過鏡下觀察滑膜皺襞是否受髕股關節卡壓、嵌頓,以及滑膜皺襞水腫、增厚、質地硬化、色澤蒼白等病變程度,在確診SPS同時達到手術治療效果[24,25]。有研究提示,SPS關節鏡手術療效明顯優于非手術治療,且遠期療效更佳[26],而軟骨損傷可能影響手術效果[27],而關節鏡手術可有效降低軟骨損傷所致的膝關節骨性關節炎患者術后的血清炎癥因子,促進膝關節功能恢復[28],也有研究提示,非手術治療可使大多數SPS患者獲得良好療效,且無需關節鏡手術后的長期康復治療[29]。本研究發現,較之非手術治療患者,關節鏡手術患者獲得了更高臨床療效有效率,術后VAS評分及Lysholm評分改善也更為快速、明顯和持久,這也類似于部分學者既往的研究結果[30],同時,在處理膝關節內側皺襞的同時,還需注意排除或處理好膝關節其他問題,諸如神經肌肉及其他解剖結構異常等,既能避免誤診[31],也可更好的保證手術效果[32]。因此,對于非手術治療效果欠佳或治療后再復發患者、存在膝關節卡鎖癥狀,以及MRI提示合并膝關節內軟骨損傷患者可以選擇關節鏡下手術治療,術中與完整切除病變滑膜皺襞,并采用鏡下微骨折、軟骨釘等方法修復剝脫軟骨等關節內其他病變。但應避免過早的對于初發者進行手術,以避免關節鏡手術刺激而加速皺襞硬化退變、誘發SPS[33]。

綜上所述,關節鏡下膝關節清理術在治療膝關節內側滑膜皺襞綜合征既可明確診斷,也可快速有效的解除患者膝關節疼痛、絞鎖、活動受限等癥狀,提高患者的工作生活質量,而且療效持久穩定,但因為本研究中納入患者數量仍偏少,隨訪時間偏短,因此可能存在一定的偏倚性,還需在今后的研究中繼續增加研究數量、延長隨訪時間等并加以進一步觀察以明確長期療效。