基于失效模式與效應分析理論的老年冠狀動脈搭橋術后患者譫妄風險管理

高 杰, 陳艷麗, 耿俊義

(河南省鄭州市第七人民醫院, 1. 心臟外科重癥監護室, 2. 移植重癥監護室, 河南 鄭州, 450016)

冠狀動脈搭橋術是一種復雜的外科手術,患者術后可能會出現譫妄癥狀。譫妄是一種神經精神性癥狀,表現為波動性注意力障礙、環境定向障礙、認知功能和意識水平變化。根據患者精神運動狀態,譫妄可分為活動過多型、活動過少型及混合型3種類型[1-2]。患者術后若出現譫妄癥狀,將會對患者康復產生不良影響,不僅延長住院時間和升高病死率,還會降低生活質量,為患者家庭和社會帶來沉重負擔[3], 因此預防譫妄的發生有利于患者健康。冠狀動脈搭橋術后患者譫妄的影響因素較多,發病機制目前尚不清楚,但研究[4]顯示,早期對手術患者進行預防性措施能減少譫妄的發生,但具體干預方法尚不完整。失效模式與效應分析(FMEA)是一種主動評估風險方法,強調事前預防,通過對各個流程可能產生的風險進行評估、監測難度并量化分析,最終制訂具有針對性的方案。在臨床應用中, FMEA理論能夠有效降低患者術后并發癥發生率,提高患者生活質量[5-6]。本研究將FMEA理論應用于老年冠狀動脈搭橋術后護理中,分析其對患者術后譫妄風險管理的應用效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年12月收治的210例老年冠狀動脈搭橋術患者作為研究對象,根據隨機數字表法將其分為對照組和試驗組,每組105例。納入標準: ① 年齡≥60周歲者; ② 首次單純行冠狀動脈搭橋術,麻醉方式為全身麻醉者; ③ 紐約心臟病協會心功能分級Ⅱ～Ⅲ級者; ④ 意識清晰,能夠正常溝通交流者。排除標準: ① 術前存在譫妄或嚴重腦部疾病史者; ② 有視覺、聽覺、語言障礙,無法有效溝通者; ③ 合并呼吸疾病、肝腎功能不全者; ④ 圍術期合并嚴重并發癥或死亡患者。本研究經過醫院倫理委員會審查通過(批號20220629001), 患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者應用常規護理,囑患者術前6 h禁飲禁食、預防術中嗆咳的發生,采用一對一宣教、健康講座、疾病手冊及微信等進行冠狀動脈搭橋術相關知識的健康教育,介紹疾病治療的重要性。術前遵醫囑進行對癥處理,術中密切監測患者生命體征并配合醫師完成手術,術后遵醫囑進行規范治療并進行拍背排痰、引流管護理、意識評估、鎮靜和鎮痛管理、并發癥預防等干預,給予飲食、運動等常規指導,并做好出院宣教。

試驗組在對照組基礎上應用基于FMEA理論的風險護理。(1) 組建基于FMEA理論的風險護理團隊。確定以老年冠狀動脈搭橋術后譫妄預防為主題,團隊成員包括重癥醫學科護士長1名、心臟外科專家1名、重癥醫學科主治醫師1名及重癥醫學科護理人員5名,由護士長擔任組長。護理團隊成員納入標準為在專業領域從事10年以上,本科以上學歷。組員均經過老年冠狀動脈搭橋術手術流程及FMEA理論模式應用培訓并通過相關考核。(2) 專題研討會。在循證基礎上,組織各組員進行為期1個月的專題研討會,采用頭腦風暴法對老年冠狀動脈搭橋術手術各個流程潛在失效模式進行分析,專家函詢及評價后,根據專家意見制訂改進措施,會議每周展開2次,時間為40 min左右。針對老年冠狀動脈搭橋術各流程中的潛在失效模式,采用了嚴重度(S)、頻度(O)和偵測度(D)等因素來計算風險優先指數(RPN), 即RPN=S×O×D。當RPN分數超過125分時,表示該環節為高危因素,需要制訂針對性干預措施。研討會共確定4項主要潛在失效模式,并制訂相應改進措施,見表1。(3) 落實護理方案及質量控制。① 加強患者術前評估: 制訂老年冠狀動脈搭橋術患者評估表,患者入院后一對一溝通交流獲取患者疾病資料。醫護人員根據患者不同性格特點、文化程度、理解能力選擇適宜的語言進行溝通交流,應用通俗易懂的語言對患者及家屬進行手術流程相關健康宣教,可采用視頻、圖片、線上平臺等方式以便于理解。② 譫妄風險預防: 首先,在患者入院24 h內,通過聚焦訪談的方式,結合譫妄防控記錄,對患者的譫妄風險進行評估,并記錄風險點,直至患者手術。其次,術后立即再次評估患者譫妄風險,且術后每天至少評估2次,直至麻醉徹底清醒后改為1次/d。對于譫妄評分較高的患者及時糾正血壓、白蛋白等水平,改善患者衰弱情況,減少腦組織缺氧。患者情況若未改善則組織多學科醫生會診并協助治療。③ 加強術中管理: 配合麻醉醫師選擇最佳麻醉方式和鎮靜藥物,術中密切監測血氧變動,同時維持血壓、內環境平衡。采用綜合保溫措施進行體表復溫,如術中所有液體、沖洗液及輸血均由加溫輸液器進行輸注,使用熱鹽水紗布覆蓋及擦拭切口周圍皮膚等措施。④ 加強術后干預: 醫院要求值班醫生和責任護士必須對鎮靜程度評估表評分≤2分且無喚醒禁忌的患者進行喚醒試驗,以發現患者意識狀態和神經功能恢復情況。同時,護理人員協助醫師選擇鎮靜、鎮痛藥物,減少譫妄的發生。術后每日進行心理評估,及時掌握患者情緒狀態,通過音樂干預、轉移注意力、同伴支持等輔助措施進行疼痛干預,指導患者進行情緒放松訓練及正念呼吸訓練,時間為15 min左右,可根據患者疼痛緩解情況自行延長或縮短時間。日間護理操作時關注患者睡眠狀態,避免日間睡眠時間過長影響夜間休息。⑤早期活動: 患者術后生命體征無劇烈變化時即可開啟早期活動干預,結合患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫及血氧飽和度,協助患者做被動活動-抗阻力運動-日常生活能力鍛煉。被動活動主要為上肢(手指、腕關節、肘關節、肩關節)及下肢(踝關節、膝關節)屈伸和外展運動,每個關節活動20次, 3組/d。抗阻力運動: 胸部應用固定帶固定好傷口后,指導患者從腕關節-肘關節-肩關節進行屈、伸、抬高、握舉水平動作,下肢從髖關節-膝關節-踝關節分別做屈伸、抬高動作,每個關節活動20次, 3組/d。日常生活能力鍛煉: 對拔除氣管插管患者增加洗手、洗臉、進食等自理活動,活動過程需由醫護人員指導和看護。

表1 基于FMEA理論預防老年冠狀動脈搭橋術后譫妄風險分析結果 分

1.3 觀察指標

1.3.1 住院期間譫妄發生率: 采用譫妄評分量表(DRS-R-98)[7]進行評估,量表共13個條目,總分0～39分,評分越高表示譫妄風險越高,總分≥18分或嚴重程度分值≥15分即診斷為譫妄,該量表Cronbach′s α系數為0.82, 信效度良好。

1.3.2 疼痛程度: 采用中文版重癥監護疼痛觀察工具(POT)[8]比較2組患者手術當天、術后24 h及術后48 h疼痛程度,總分0～8分,評分越高說明疼痛越嚴重。

1.3.3 負性情緒: 采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)評估2組患者干預前(術前)、干預后(術后48 h)的負性情緒[9], SAS及SDS分別包含20個條目,采用Likert4級評分法,將20個條目評分相加即為粗分,粗分×1.25后取整數部分即為標準分,根據中國常模結果,分數越高表明患者焦慮或抑郁程度越嚴重。

1.3.4 睡眠質量: 應用匹茲堡睡眠質量指數(PSQI)評估2組患者術前及術后48 h的睡眠質量[10], PSQI量表包括7個維度,各維度評分0～3分,滿分21分,分數越高表明睡眠質量越差。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較

對照組男60例,女45例; 平均年齡(71.25±4.88)歲; 心功能分級為2級59例,3級46例; 合并高血壓56例,合并糖尿病37例; 衰弱18例; 心功能不全53例; 體外循環時間(1.92±0.36) h。試驗組男66例,女39例; 平均年齡(71.30±4.52)歲; 心功能分級為2級63例,3級42例; 合并癥為高血壓61例,合并糖尿病34例; 衰弱22例; 心功能不全57例; 體外循環時間(1.98±0.37) h。2組患者干預前基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 2組患者術后譫妄發生率比較

試驗組患者術后譫妄發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

2.3 2組患者疼痛程度比較

手術當天及術后48 h, 2組患者POT評分比較,差異無統計學意義(P>0.05); 術后24 h, 試驗組POT評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者疼痛程度比較 分

2.4 2組患者干預前后心理狀態評分比較

干預前, 2組患者SAS、SDS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05); 干預后,試驗組SAS、SDS評分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者干預前后心理狀態評分比較 分

2.5 2組患者干預前后睡眠質量評分比較

干預前, 2組患者PSQI評分比較,差異無統計學意義(P>0.05); 干預后,試驗組PSQI各維度評分及總分均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組患者干預前后睡眠質量評分比較 分

3 討 論

研究[11]顯示,冠狀動脈搭橋術易引起腦部缺血缺氧、再灌注損傷及代謝性損傷,患者術后譫妄發生率高于其他心臟手術類型患者。老年患者身體機能逐漸退化,對手術及麻醉的耐受力下降,術后神經系統認知障礙及大腦退行性改變導致譫妄發生率較高[12]。因此針對老年冠狀動脈搭橋術后譫妄的預防干預尤為重要。FMEA理論已被研究[13]證實為最佳風險指南,能有效規避流程風險失效因子。本研究結果顯示,試驗組患者術后譫妄發生率低于對照組,與尹哲等[14]研究結果相似,說明基于FMEA理論的風險護理能降低老年冠狀動脈搭橋術后譫妄的發生率。本研究將FMEA理論應用于老年冠狀動脈搭橋術后譫妄預防中,通過查找患者譫妄可能出現的4種潛在失效模式制訂針對性干預措施,并基于流程結果分析估算失效后果及風險指數。針對風險最高的因素,制訂針對性的干預措施。這種前瞻性和系統性的風險管理方法,可以有效預防老年冠狀動脈搭橋術后譫妄的發生,提高手術安全性和成功率,減少患者的不良反應和并發癥,提高患者康復效果。

基于FMEA理論的風險護理能降低老年冠狀動脈搭橋術后患者疼痛程度、緩解不良情緒。術后疼痛也是譫妄發生的危險因素之一。本研究加強患者圍術期疼痛干預,也對預防譫妄有一定積極作用。本研究結果顯示,術后24 h, 試驗組患者疼痛評分低于對照組,說明基于FMEA理論的風險護理能在常規治療及護理基礎上降低患者術后疼痛程度。既往研究[15]顯示,鎮靜藥物的基礎上結合非藥物療法更能加強鎮痛效果。疼痛發作時機體會釋放大量致痛炎性介質,其作為應激源能明顯提高心率、呼吸、血壓水平,不利于患者治療和預后,常規術后鎮靜用藥易造成鎮靜過度,甚至導致藥物不良反應的發生。本研究應用基于FMEA理論的風險護理加強疼痛管理,藥物與非藥物鎮痛結合,如音樂干預、轉移注意力、呼吸療法等減輕了疼痛引起的應激反應。本研究中試驗組心理狀態量表評分低于對照組,與李娜等[16]研究結果相同,說明基于FMEA理論的風險護理能緩解患者術后不良情緒。既往研究[17]顯示, FMEA模式對患者術后訓練心理情緒效果明顯,能引導患者抒發心理壓力,建立治療成功的信心和信念。本研究結果顯示,實施的基于FMEA理論的風險護理能有效減輕患者疼痛程度,也有利于緩解患者負性情緒,改善患者結局,與魯睿菲等[18]研究結果一致。FMEA護理能將各個環節可能發生的風險降到最低,從而不斷完善護理流程和提高護理質量。

基于FMEA理論的風險護理能提高老年冠狀動脈搭橋術后患者睡眠質量。本研究中,干預后試驗組PSQI各維度評分及總分均低于對照組,說明基于FMEA理論的風險護理能提高老年冠狀動脈搭橋術后患者睡眠質量。老年患者常常出現睡眠障礙,這也是譫妄發生的高危因素之一。睡眠質量受到多種因素的影響,包括環境、心理狀態和約束等[19]。本研究應用基于FMEA理論的風險護理幫助患者進一步了解疾病,引導其建立對手術、治療、預后的正確認知,改善不良情緒; 護理人員為患者提供舒適、安靜的治療環境,減少醫療噪音,同時鼓勵患者進行早期日間活動,有利于患者睡眠[20]。

綜上所述,基于FMEA理論的風險護理能降低老年冠狀動脈搭橋術后患者譫妄發生率,減輕患者術后疼痛程度及負性情緒,有利于提高患者睡眠質量。本研究選取的樣本量較小,可能存在選擇偏差。后續研究中需要進一步擴大樣本量,結合其他因素同時進行研究,以全面評估老年冠狀動脈搭橋術患者的護理需求,更好地指導臨床實踐。