急性心肌梗死主要不良心血管事件的血清指標預測研究

張俊峰, 蘇紹紅

(鄭州大學第五附屬醫院 檢驗科, 河南 鄭州, 450052)

急性心肌梗死是指由冠狀動脈驟然阻塞、持續性供血不足引起的心肌壞死[1]。近年來,中國急性心肌梗死的發病率逐年增高,病死率高,形勢嚴峻。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是恢復急性心肌梗死冠狀動脈血供的主要療法,其對恢復心肌組織結構與功能及降低病死率均有效。但仍有部分患者可能由于PCI術后高危因素持續存在,誘發主要不良心血管事件(MACE),甚至死亡。研究[2]指出,急性心肌梗死PCI術后MACE的發生率高達33%; 另有研究[3]指出, PCI術后發生MACE患者的死亡風險較無MACE患者增加了近40%。由此可知,準確預測急性心肌梗死PCI術后MACE的發生風險十分必要。目前,關于急性心肌梗死PCI術后MACE的預測方法研究較多[4-6], 主要包括Gensini評分、脂代謝指標、血小板參數和血清炎性指標,但預測的準確性仍有待提升。血清可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、可溶性血管細胞間黏附分子-1(sVCAM-1)均是介導炎癥細胞轉移浸潤的重要因子,對急性心肌梗死PCI術后MACE發生具有預測價值[7]。可溶性微纖維相關蛋白4(sMFAP4)是一種寡聚細胞外間質蛋白,與心血管疾病有關,且對PCI術后MACE有預測價值[8]。但上述指標聯合預測能否提高對急性心肌梗死PCI術后MACE的預測效能尚未可知。鑒于此,本研究進行前瞻性試驗探討上述問題,期待為此類患者提供一種準確度更高的PCI術后MACE預測方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月—2022年4月鄭州大學第五附屬醫院收治的166例急性心肌梗死PCI術后患者納入病例組,另于同期選取166例健康志愿者納入對照組。病例組男112例,女54例; 年齡40～80歲,平均(65.20±10.13)歲; 體質量指數(BMI)為17.3～34.5 kg/m2, 平均(22.10±4.25) kg/m2。對照組男115例,女51例; 年齡40～80歲,平均(64.95±10.28)歲; BMI為18.0～34.3 kg/m2, 平均(22.04±2.18) kg/m2。2組基線資料比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。樣本量計算:n=(Zσ/d)2,其中Z為95%置信區間(取值1.96), σ為標準差(取值0.5),d為抽樣誤差范圍(取值0.08), 脫落率設為10%。經計算n=165.07≈166, 故病例組與對照組樣本量均為166例。

納入標準: ① 病例組患者均確診為急性心肌梗死并符合PCI指征[9]; ② 病例組均為PCI術后患者; ③ 對照組均為健康志愿者; ④ 本人(或家屬)簽署知情同意書。排除標準: ① 合并腦血管病者; ② 合并惡性腫瘤、血液病等疾病者; ③ 有其他類型疾病可能影響血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平者,如支氣管哮喘、肝硬化等; ④ 有創傷者; ⑤ 有認知及精神障礙者。剔除標準: ① 依從性差者; ② 轉院者; ③ 失訪者; ④ 非急性心肌梗死原因死亡者。

1.2 方法

血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4檢測: 病例組在PCI術后次日、對照組在納入研究次日抽取空腹肘靜脈血各5 mL, 按照3 500轉/min離心,離心半徑10 cm, 離心時間10 min。取上清液,采用酶聯免疫法試劑盒測定上述指標水平(試劑盒均購自上海酶聯生物科技,批間差異<5%), 所有步驟均嚴格按照說明書在標準實驗室完成。

資料收集、隨訪與MACE判定: 設計一般資料調查表,收集病例組與對照組的一般資料,包括性別、年齡、BMI; 另收集病例組是否有吸煙史(連續或累積吸煙>6個月)、是否有飲酒史(超過5年、男性折合乙醇量≥40 g/d, 女性折合乙醇量≥20 g/d, 或近2周內折合乙醇量≥80 g/d)、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、是否ST段抬高、Gensini評分、白細胞(WBC)計數、血小板(PLT)計數、血肌酐(Scr)、血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平、左室射血分數(LVEF)、發病至到院時間、植入支架長度、植入支架壓力、術中無復流、側支循環形成情況。病例組所有患者均通過門診復查方式隨訪1年,將急性心肌梗死再發、血運重建、并發心力衰竭、心源性猝死、心源性死亡均記為MACE發生,歸入MACE組,未發生MACE的患者歸入無MACE組。

1.3 統計學分析

2 結 果

2.1 2組血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平比較

病例組有2例依從性差, 4例轉院, 4例失訪, 1例交通事故死亡; 對照組有4例依從性差。上述人員均剔除,最終病例組納入155例,對照組納入162例。病例組血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平比較

2.2 病例組MACE發生情況及危險因素分析

155例患者中共有42例PCI術后MACE, 發生率為27.10%(42/155), 其中急性心肌梗死再發并血運重建22例(術后3個月內3例、術后3～6個月8例、術后7個月～1年11例)、并發心力衰竭12例(術后3～6個月2例、術后7個月～1年10例)、急性心肌梗死再發并血運重建后并發心力衰竭6例(術后3～6個月1例、術后7個月～1年5例)、心源性死亡2例(均術后7個月～1年)。MACE組(n=42)性別、年齡、BMI、是否ST段抬高、WBC、Scr與無MACE組(n=113)比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。MACE組有吸煙史、有飲酒史、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥占比、Gensini評分和血清sICAM-1、sVCAM-1、sMFAP4水平及植入支架長度、植入支架壓力、術中無復流、無側支循環形成占比均高于無MACE組,發病至到院時間長于無MACE組,且PLT、LVEF均低于無MACE組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 MACE組與無MACE組一般資料比較

將單因素分析中P<0.05的因素記為自變量,并利用方差膨脹因子(VIF)值排除共線性變量的次要變量(VIF>10認為共線性,其中Gensini評分與LVEF、發病至到院時間、植入支架長度、植入支架壓力均共線性),將是否發生MACE記為因變量,變量賦值結果見表3。有吸煙史、有飲酒史、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、Gensini評分、PLT、血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平、術中無復流、無側支循環形成均是MACE發生的影響因素(P<0.05), 見表4。

表3 變量賦值

表4 病例組PCI術后MACE危險因素的Logistic回歸分析

2.3 血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平對病例組MACE的預測價值分析

血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平預測病例組MACE的靈敏度、特異度和AUC均高于或大于Gensini評分(P<0.05), 且血清指標聯合預測病例組MACE的靈敏度和AUC均高于或大于單獨預測(P<0.05), 特異度與單獨預測比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表5、圖1。

圖1 不同指標或方法預測病例組MACE的ROC曲線

表5 不同指標或方法對病例組發生MACE的預測價值

3 討 論

急性心肌梗死PCI術后有發生MACE的風險,且MACE是致死的主要原因[10-12]。本研究中, MACE的發生率為27.10%, 低于孫召金等[10]報道的37.17%, 高于匡龍等[13]報道的22.45%, 可能與研究對象的年齡、隨訪時間、遺傳因素等差異有關。然而本研究及上述報道均提示急性心肌梗死PCI術后MACE風險高,應加強對其影響因素及預防方案的研究探討。

本研究發現,病例組血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平均高于對照組,且MACE組均高于無MACE組,提示急性心肌梗死發生及PCI術后MACE可能均與血清sICAM-1、sVCAM-1、sMFAP4的水平有關。sICAM-1、sVCAM-1同屬于免疫球蛋白家族,前者主要調節細胞間、細胞與基質間的黏附,且可介導白細胞的增加與黏附; 后者在炎性細胞因子作用下可顯著上調,可趨化淋巴細胞,促進炎癥發生。研究[14]指出,在冠狀動脈粥樣硬化發生及發展過程中炎癥通路被激活,炎性細胞因子大量分泌并介導黏附分子的分泌,從而加重炎癥反應,故而sICAM-1、sVCAM-1水平升高。sMFAP4主要參與機體血管平滑肌增生、血管重塑、血管內膜形成,可在促炎因子作用下,介導血管平滑肌細胞活化,進而被大量釋放入血液中,且與動脈壁對動脈壓力的脆弱性有關[15]。本研究還發現,血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平是MACE發生的危險因素,且三者對MACE的預測AUC均高于Gensini評分,提示血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平對MACE的預測效能較高。研究[16-17]指出,血清sICAM-1、sVCAM-1對PCI術后MACE有良好的預測價值,本研究與此結論相符。也有研究[18]表明,血清sMFAP4水平升高與血管床重塑、缺血引起的組織破壞等均有關,可進一步促使血管平滑肌細胞活化、增殖,引發彈性纖維聚集、血管再狹窄等風險,因此該指標可用于預測MACE的發生風險,本研究與該研究結果一致。分析血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平預測MACE的AUC高于Gensini評分的原因,可能是上述血清指標與機體MACE的發生機制有關,而Gensini評分僅能反映急性心肌梗死患者確診時的病情程度,與PCI術后血管再通情況、MACE發生風險關聯不甚緊密[19]。為減少漏測,本研究將血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平聯合預測MACE, 在不顯著降低特異度的條件下,提高了靈敏度和AUC, 效能也更高。

本研究還顯示,有吸煙史、有飲酒史、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、Gensini評分、PLT、術中無復流、無側支循環形成均是急性心肌梗死PCI術后MACE發生的影響因素,與既往相關報道[20-22]結果均相符。有吸煙史、有飲酒史及合并基礎疾病均可加重冠狀動脈損傷,增加粥樣硬化斑塊的易損性,因此PCI術后MACE的發生風險也增高; Gensini評分越高,患者的病情越嚴重,急性心肌梗死再發的風險越高,預后越差; PLT則可影響機體免疫力、血栓形成, PLT下降可發生凝血功能障礙,增加MACE; 術中無復流可加重心肌壞死和心功能損害,增加MACE發生風險; 側支循環形成有助于恢復心肌血供,從而減輕心肌損害,降低MACE發生率。本研究結果提示,在急性心肌梗死患者PCI術后隨訪過程中,應注意關注患者是否存在上述因素及其嚴重程度,以指導干預、降低MACE發生率。但本研究并未分析除Gensini評分外的上述因素對MACE的預測價值,主要是因為上述因素缺乏特異性,而PLT下降主要與機體免疫力降低、凝血功能障礙等有關,且PLT下降可能受抗血小板治療等因素干擾。

綜上所述,急性心肌梗死PCI術后MACE發生風險高,有吸煙史、有飲酒史、合并高血壓、合并2型糖尿病、合并高脂血癥、Gensini評分、PLT、血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平及術中無復流、無側支循環形成均是其影響因素,且血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平對MACE的預測效能高于Gensini評分,而血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平聯合預測MACE的價值高于單獨預測。但本研究仍有不足: 受醫院收治病例數的限制,本研究所選ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死病例數均較少,無法對是否ST段抬高進行分層分析,后續應擴大樣本量探討該問題,以明確血清sICAM-1、sVCAM-1與sMFAP4水平對不同類型急性心肌梗死患者MACE的預測效能。