復雜多分葉左心耳封堵術1例報告

陳道乾, 紀 軍, 徐 冰, 方 震, 何勝虎

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 心內科, 江蘇 揚州, 225009)

1 臨床資料

患者女性, 75歲,主因“反復心悸、胸悶5月余,加重1周”于2022年11月1日入院。既往有心房顫動病史6年, 2011年因冠心病于前降支置入1枚支架。2018年6月4日于前降支支架內行藥物球囊擴張術,2020年7月29日于右冠狀動脈病變處行支架置入術。有高血壓病史。入院查體: 體溫36.6 ℃, 脈搏78次/min, 呼吸頻率18次/min, 收縮壓、舒張壓分別為117、79 mmHg; 心率90次/min, 心律絕對不齊,第一心音強弱不等,各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。實驗室檢查結果: N末端B型鈉尿肽原645.00 pg/mL(參考值0～125 pg/mL)。超聲心動圖: 左房內徑(LA)為41 mm, 心室射血分數(EF)為63%, 左右心房增大,三尖瓣輕至中度反流。CT影像重建見心耳為偏低位,多分葉,早分葉,公干區(qū)短,梳狀肌發(fā)達(圖1)。

圖1 患者術前CT三維重建

診斷: 心房顫動,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,高血壓。房顫患者卒中預防風險(CHA2DS2-VASc)評分5分(高血壓、血管疾病、年齡、女性),心房顫動抗凝治療出血風險評分系統(HAS-BLED)評分3分(既往高血壓、年齡、抗血小板藥物)。經團隊討論,得到患者及其家屬知情并簽署書面同意后,決定行左心耳封堵術。鎮(zhèn)靜麻醉下插入食道超聲探頭以指導房間隔穿刺及評估左心耳形態(tài)(圖2), 穿刺右側股靜脈成功后,置入7F鞘管,沿導絲送入Swartz長鞘至上腔靜脈,退出導絲,送入房間隔穿刺針, X線及食道超聲監(jiān)測下成功穿刺房間隔,送入導絲至左上肺靜脈,退出Swartz鞘,沿導絲將左心耳輸送鞘送至左心房,沿長鞘送入豬尾巴導管,造影過程中調整長鞘至左心耳(其間監(jiān)測左心房壓力,保持10 mmHg以上),以右肩位(RAO 30 °+ CRA)及肝位行多角度造影,發(fā)現左心耳覆蓋區(qū)31 mm, 錨定區(qū)22 mm。選擇24～36 LAmbre封堵器(圖3A、3B), 將封堵器沿鞘管送至左心耳并展開,X線透視下封堵器形態(tài)好,食道超聲顯示封堵器位置固定良好,牽拉試驗后,造影后見封堵器形態(tài)良好,食道超聲多角度檢查及造影證實封堵器位置固定良好,上緣微量殘余漏,符合COST原則后釋放封堵器(圖4A、4B、4C)。

圖2 患者術前TEE對左心耳的測量

A: 右肩位造影可見左心耳呈多分葉型; B: 右肩位(RAO 30°+CRA 20°)內傘和外蓋擬釋放的位置。

A: 固定盤展開; B: 密封盤展開; C: 封堵器最終釋放。

術后繼續(xù)予以利伐沙班15 mg, 每天1次抗凝,并予以調脂穩(wěn)定斑塊、控制血壓、護胃等對癥處理。術后6個月隨訪,患者無腦卒中、無出血,心超提示封堵器位置良好,無明顯殘余漏,查左心耳CT封堵器表面無血栓形成。

2 討 論

有研究[1]對5 070例患者進行了34年隨訪,結果表明AF患者發(fā)生腦卒中的風險約為非AF患者的5倍。目前研究[2]表明, AF的總體患病率在一般人群中為1%～2%, 并且隨著年齡增長而顯著增高(50歲以下不足1.0%, 65歲以上達到4.0%, 而80歲以上則為12%)。左心耳血栓是AS患者發(fā)生心源性卒中的主要原因[3], 因此LAAC能從源頭上預防絕大多數心源性栓塞事件的發(fā)生[4-6]。

研究[7]表明,在經過平均3.8年的隨訪后,使用Watchman封堵器行LAAC相較于口服華法林抗凝在預防卒中、系統性栓塞、心血管死亡復合終點事件方面符合非劣效性標準,在降低大出血和全因死亡率方面更具優(yōu)勢。相比于LAAC, 口服抗凝藥所帶來的出血風險及部分患者不能長期堅持服用等因素限制了其在預防卒中方面的價值。2020年歐洲心臟病學會的心房顫動管理指南將LAAC預防卒中治療定為ⅡB類適應證[8]。《中國經導管左心耳封堵術臨床路徑專家共識》[9]認為具有較高卒中風險(CHA2DS2VASC評分: 男性≥2分,女性≥3分)、對長期服用抗凝藥有禁忌證、服用抗凝藥物期間出現嚴重出血事件的NVAF患者更適合LAAC。本例患者CHA2DS2-VASc評分5分提示血栓栓塞風險高,既往有PCI術史,需長期服用抗血小板藥物,且患者不愿長期服用抗凝治療, HAS-BLED評分3分提示出血風險較高,故符合LAAC適應證。

LAAC封堵的手術難度在于不同患者的左心耳(LAA)形態(tài)和結構變異性大,這決定了術中需要制訂個體化的手術策略。2012年, DI BIASE L等[10]首次將左心耳形態(tài)分為4種類型: 雞翅型、風向標型、仙人掌型和菜花型。也有學者[11]將LAA形態(tài)簡單分為2種類型: ① 雞翅型(CW),即形狀有彎曲的LAA; ② 非雞翅型(NCW),即沒有任何彎曲的LAA。ANAN A R等研究[12]表明,具有NCW形態(tài)(花椰菜型、仙人掌型和風向標型)的患者較CW形態(tài)患者表現出更高的腦血管意外發(fā)病率。HUANG K等[13]研究也指出心房顫動患者NCW左心耳形態(tài)類型與缺血性卒中風險獨立相關。NCW型LAA患者頻繁發(fā)生心源性卒中的原因與左心耳流速(LAAFV)較低相關[11]。FUKUSHIMA K等[14]研究也發(fā)現與仙人掌型和菜花型LAA相比,雞翅型LAA的流速明顯更高。研究[15]發(fā)現約20%的低LAAFV的AF患者有LAA血栓,且年齡≥65歲的AF患者可能會因LAAFV的降低而導致LAA血栓風險增加。具有1個或多個不同分支結構的復雜LAA是NVAF患者LAA血栓形成的獨立危險因素[16],且LAA分葉數越多的NVAF患者發(fā)生腦卒中的風險越大[17]。有研究[18]通過三維TEE評估LAA分葉數發(fā)現,大多數左心耳血栓患者存在3個以上的分葉。上述研究結果提示,相較于雞翅單分葉型LAA, 多分葉復雜型LAA的NVAF患者存在更高的左心耳血栓及卒中風險。本例患者通過心臟CT影像重建確認具有多分葉復雜型LAA, 手術難度大,需要制訂個體化的手術方案。

目前市場上大多數批準使用的LAA封堵裝置都是為單葉或解剖學規(guī)則的LAA設計的。常規(guī)使用的塞式封堵器(如Watchman)往往只能進入其中1個分葉,由于梳狀肌阻擋致使封堵器擴張不全,不能完全封堵左心耳其他分葉。對于此種類型心耳,可考慮使用LAmbre封堵器[9]。LAmbre封堵器包括1個嵌入鉤子的雨傘和1個與短中心腰部相連的蓋子[19], 而蓋子的直徑比雨傘大12～14 mm, 被稱為小傘型LAmbre封堵器,LAmbre裝置主要用于3種情況: 多近端葉LAA; 具有大開口的多遠端葉LAA; 具有大開口的單葉LAA[20]。此例患者術前CT三維重建提示多分葉型LAA,早分葉,公干區(qū)短,梳狀肌發(fā)達,屬于多近端葉LAA; 根據術中右肩位及肝位造影提示著陸區(qū)22 mm, 開口直徑31 mm, 經團隊商量選擇24～36 LAmbre封堵器,利用上分葉固定錨定盤,難點在于上分葉錨定的穩(wěn)性,最終24～36 LAmbre封堵器恰好利用內傘覆蓋上分葉外蓋密封LAA開口,很好地適應了該復雜形態(tài)的LAA。

本例報告應用小傘大蓋型LAmbre封堵器成功地對多分葉LAA進行了LAAC手術,術后隨訪良好,說明LAmbre封堵器能很好地適應復雜多分葉型LAA,為臨床手術實踐提供了借鑒價值。