多學科整合護理模式在靜脈治療實踐中的應用

薛 娟, 陳淑琴, 荊文慧, 沈麗麗, 殷玉心, 荊 潔

(中國人民解放軍海軍第九七一醫院, 1. 護理部, 2. 泌尿外科, 3. 神經外科, 山東 青島, 266071)

靜脈輸液治療(簡稱靜療)是醫療行為中一項非常重要的治療措施,其具有直接、見效迅速等優點[1]。隨著醫療技術的不斷進步,靜脈輸液治療具有專業性強以及操作風險性和技術含量高等特點,逐漸發展成為多學科、多層面知識技能相融合的臨床實踐[2]。近年來,靜療專業通過運用先進的護理管理工具、加強培訓等措施不斷提高靜療質量,但臨床中在輸液工具選擇、感染控制等方面仍存在需要解決的問題[3]。多學科團隊(MDT)模式作為以團隊為基礎的多學科協作工作模式,可最大程度地整合臨床資源及醫療干預方案,是一種新型的診療模式[4]。研究[5]表明,以專科護士作為MDT的主導可顯著提高護理質量和護理效果。本研究觀察以專科護士為主導的多學科整合護理模式在靜脈治療實踐中發揮的效果,現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2021年3月—2022年9月收治的162例腫瘤科初治腫瘤患者作為研究對象。納入標準: ① 患者年齡≥18歲; ② 生命體征穩定且認知功能正常者; ③ 文化程度為初中及以上者; ④ 經濟條件良好者; ⑤ 血管條件良好者; ⑥ 有配合研究意愿,自我管理能力強者。排除標準: ① 患者有認知障礙、語言溝通與理解障礙; ② 無法配合研究者; ③ 病情危重者。根據Kendall樣本估算方法[6], 樣本量至少為問卷條目數的5～10倍。本研究相關問卷共計20個條目,考慮20%的失效率,計算出樣本量應為120～240例,本研究最終納入162例。脫落標準: 研究期間病情變化不適合繼續干預者。將162例患者隨機分為對照組79例和觀察組83例。2組患者的性別、年齡、學歷、住院前輸液情況等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05), 見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過并備案(倫理審批號: 971LL-2023092201)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 干預方法

對照組給予常規護理,護士實施“護理部-科室護士長-責任護士”三級護理管理體系。護理部定期組織輸液治療相關知識培訓及考核,護士長負責對病區靜療工作進行質量檢查和控制,指導病區護士執行護理常規; 病區實施責任制護理模式,靜療相關技術操作由病區護士執行,依據靜脈治療護理技術操作規范[7]及新版《輸液治療實踐標準》,按照靜脈輸液治療常規方法進行,其工作包括輸液工具的選擇及使用、日常導管維護、并發癥觀察與處置等。患者發生嚴重并發癥時或者需要留置除外周靜脈短導管以外的血管通路時,護理組按照規定流程申請護理會診。

觀察組在對照組護理基礎上實行以專科護士為主導的多學科整合護理模式。① 組建多學科靜療團隊。多學科靜療團隊成立由護理部牽頭,團隊成員包含靜療專家及專科護士若干、腫瘤科醫生1名、影像科醫生1名、血管外科醫生1名、藥劑科醫生1名、心理咨詢師1名,科室聯絡員若干。團隊成員中,靜療專家或專科護士均需從事靜療專科護理工作不少于10年; 靜療專家應經過專業培訓,并取得靜療專科護士資質,且熟練掌握經外周中心靜脈置管技術。團隊醫生由具有中級及以上職稱人員擔任; 聯絡員每個科室選拔1名,由責任心強、工作年限5～10年的中高年資護士擔任。制訂團隊工作制度,明確工作流程及分工等。建立團隊微信群,團隊成員可通過微信、電話等形式建立團隊聯絡,線上解決不了的問題,由相關團隊成員到科室進行線下指導,以及時、有效地解決靜療相關問題。② 多學科靜療團隊各成員職責。團隊成員按照專業分工,各司其職。靜療專家或專科護士主要負責經外周中心靜脈置管及日常維護、醫院護理靜療工作進行質量檢查與控制、教學培訓; 腫瘤科醫生主要負責制訂治療方案; 血管外科醫生主要負責導管斷裂、打折的處理; 影像科醫生主要負責置管后尖端定位和報告結果,對導管異位提出調整方案,疑難穿刺前的評估和篩查,負責導管靜脈血栓形成的診斷和隨訪; 藥劑科醫生主要負責治療藥物的評估及審核,提供藥物的咨詢和指導; 心理咨詢師主要負責評估患者心理狀態,必要時給予心理支持; 聯絡員主要負責聯絡多學科會診、科室護士培訓及指導,并發癥的觀察與上報,患者健康宣教,組織協調日常護理及管理工作。③ 多學科靜療團隊管理模式。團隊由護理部負責統籌管理,實施多學科協作。靜療學組組長(從靜療專家中選拔)擔任團隊組長,負責牽頭協調、統籌管理工作。護士實施“護理部-專科護士-科室聯絡員”三級護理管理體系。團隊管理模式見圖1。④ 質量控制。首先,建立完善質控流程。患者住院后,病區護士將患者評估結果及時反饋給聯絡員,聯絡員將信息匯總上報專科護士后啟動多學科團隊會診,經專家討論后形成會診方案,聯絡員與患者及家屬進行溝通,專科護士主導進行方案實施,同時實施監測與評估,完善環節控制與方案修訂,并持續跟蹤隨訪。護理部每個月2次將靜療內容納入護理質量檢查環節,護理專家每個月1次下科檢查督導,與科室護士長共同做好日常靜療質量監管。其次,實現靜療工作同質化管理。護理部每季度組織1次全院范圍內靜療相關知識培訓授課。院內、院外專科護士主要圍繞輸液工具的選擇與使用、并發癥預防與處理、導管維護流程等方面內容,并邀請影像科醫生、藥劑師等團隊成員進行血管解剖、影像知識、藥理學等相關知識培訓。培訓方式有理論授課、現場實操等; 從全院靜療專科護士中,經理論和操作雙項考核選拔6名專科護士組成靜療維護專組,負責全院中心靜脈導管的維護; 多學科團隊成員采取主動靜脈治療模式[8], 即輸液前對患者、藥物、輸液器材等因素進行全面評估,根據評估結果及治療需求,為患者選擇安全有效的靜脈通路。最后,全面落實團隊工作制度。對疑難病例建立討論制度,定期召開多學科會議,總結團隊工作,建立預警機制,制訂整改措施; 鼓勵科室上報靜療相關不良事件,與靜療團隊共同分析存在的風險隱患,持續質量改進; 建立管理跟蹤檔案,醫院開發并使用靜療信息軟件系統,可全面查詢醫院靜療相關數據,包括維護專員工作情況,醫院輸液工具使用情況、靜療相關并發癥、院內會診等內容,不斷優化靜療管理。

圖1 多學科靜療團隊管理模式

1.3 觀察指標

1.3.1 靜療并發癥發生率: 靜療并發癥包括導管相關性感染、靜脈炎、導管堵塞、藥物外滲、導管脫出或斷裂等,具體臨床評判標準采用新版《輸液治療實踐標準》血管通路裝置并發癥評判標準[9]。

1.3.2 輸液工具選擇及使用規范性: 輸液工具選擇和使用規范性由靜療專家通過定期質量檢查到科室實地進行評估、考核,評估輸液工具的選擇和使用規范性是否遵循新版《輸液治療實踐標準》血管通路裝置選擇和放置標準及血管通路裝置管理標準[9]。

1.3.3 患者滿意度問卷: 患者滿意度問卷由團隊成員共同制訂,并經護理質量管理委員會審核修訂通過。問卷Cronbach′s α系數為0.865, 邀請6位靜療專家對問卷進行內容效度評定,各條目內容效度為0.83～1.00, 問卷的內容效度為0.98。問卷包括患者基本信息和對靜療工作評價2個維度,共20個條目,采用Likert 4級評分法,總分20～100分,得分越高說明患者滿意度越高。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者并發癥發生率比較

對照組共有12例發生并發癥,發生率為15.19%; 觀察組有2例發生并發癥,發生率2.41%; 觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組并發癥發生情況比較[n(%)]

2.2 2組患者輸液工具選擇和使用規范性比較

輸液工具選擇比較,對照組不規范15例(其中頭皮針選擇5例,留置針選擇10例),觀察組不規范2例(留置針選擇2例)。輸液工具使用規范性比較,對照組不規范18例(其中穿刺部位的選擇5例、導管消毒維護5例、敷貼固定問題4例、沖封管問題3例、膠帶使用1例),觀察組不規范4例(其中穿刺部位的選擇1例、敷貼固定問題1例、沖封管問題1例、導管消毒維護1例)。2組輸液工具選擇和使用規范性比較,差異有統計學意義(P<0.01), 見表3。

表3 2組輸液工具選擇和使用情況比較[n(%)]

2.3 2組患者滿意度情況比較

觀察組患者滿意度評分為(96.88±2.51)分,高于對照組的(92.28±7.39)分,差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討 論

研究[10]報道靜脈輸液相關并發癥發生率可高達91%, 如果處理不當,不僅會增加患者的身心痛苦,還會增加其經濟負擔,加大醫療資源消耗[11]。本研究結果顯示,觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.01); 觀察組導管相關感染、導管堵塞及導管脫出斷裂發生率為0%, 表明以專科護士主導的多學科靜療醫護團隊模式在相關并發癥預防與處置中發揮著重要作用,可減少并發癥的發生。研究[12]顯示護理操作不規范是引起靜療并發癥的重要原因之一。常規管理模式中,科室靜療工作由全病區責任護士輪流承擔。由于病區責任護士的護理技能水平參差不齊,且病區內無專職護士負責靜療相關工作,科室靜療工作缺乏同質化和連續性,同時對并發癥的處理也缺乏預見性。多學科團隊成立后,團隊成員緊密配合,通過主動靜脈治療模式,在輸液工具選擇與使用方面嚴格把關,有效降低液體外滲、靜脈炎等并發癥; 開展同質化培訓,加強質控管理,可有效提高病區責任護士專業水準及工作依從性,大大降低了并發癥發生率; 6名專科護士負責全院中心靜脈導管的維護與管理,實現導管維護同質化,使置管后期維護更具規范性、連續性,可有效控制導管相關性感染、管道堵塞等并發癥; 聯絡員作為靜療專職護士,負責并發癥的觀察與上報,并及時聯絡多學科會診,在靜療并發癥的觀察與處理上更加及時,同時保證了工作的連續性。

在靜脈輸液治療中,合理選擇輸液工具發揮著重要作用,可有效減少輸液并發癥的發生[13]。研究[14]表明,合理選用輸液工具可保障患者以及操作者安全,有效提高治療效果。本研究中,多學科團隊成員采取主動靜脈治療模式,即輸液前對患者、藥物、輸液器材等因素進行全面評估,根據評估結果及治療需求,為患者選擇安全有效的靜脈通路。為確保患者得到更為安全的治療,使輸液工具的選擇更為合理,患者入院后團隊成員立即啟動該模式[15], 病區護士對相關性因素進行綜合評估后,將評估結果及時反饋給聯絡員,聯絡員將信息匯總上報專科護士后啟動多學科團隊會診。將全科醫學理念納入多學科團隊模式的培訓體系[16], 多學科團隊成立后,專科醫生、專科護士及技師組成的團隊成員從不同專業角度為全院護理人員組織靜療相關知識規范化培訓,有效拓展了護士知識面,有利于護士從患者血管條件、藥理作用等方面綜合評估,在輸液工具選擇與使用方面更加合理、規范。加強患者輸液相關知識教育,鼓勵患者主動參與輸液工具選擇[17]; 在多學科團隊專家討論后形成會診方案后,聯絡員與患者及家屬進行溝通,提升其對輸液工具、使用藥物及血管損害的認識,從而提高參與度與配合度,也有利于選擇合理的輸液工具。護士實施“護理部-專科護士-科室聯絡員”三級護理管理體系,打破了以往護士長管理常規,科室責任護士和聯絡員共同參與,實現了多人協同管理; 同時,完善靜療質量評價標準和流程[18], 采用靜療專科質量巡查制度,有效提高輸液工具選擇與使用規范性。

與常規管理模式相比,多學科整合護理模式采取評估、選擇的主動靜脈治療模式,依據評估結果選擇合適的輸液工具,不僅提高穿刺成功率,減少靜療相關并發癥,而且能減輕患者痛苦,提高靜脈輸液護理質量[19]; 每個科室設置的專職聯絡員對靜療患者實施全程跟蹤管理,密切關注靜療過程質量,建立預警機制,發現并發癥及時上報、處理[20]; 同時充分發揮多學科在解決疑難問題的優勢,團隊成員密切配合,整合醫療資源共同解決復雜問題[21], 對于專家會診方案及時與患者及家屬溝通,尊重其選擇權與知情同意權。本研究與常規管理模式相比,制度層面上多學科整合護理模式明確團隊成員分工、完善護理管理體系及制訂同質化質控方案,技術層面上規范護士行為、提升護士能力,有效提升靜療質量與安全[22]。通過以上舉措有效提升患者正性就醫體驗,不僅有利于營造醫護良好合作氛圍,而且對提高患者滿意度有積極的促進作用[23]。

綜上所述,多學科整合護理模式能夠有效降低靜療并發癥發生率,提高輸液工具選擇及輸液工具使用的規范性,患者滿意度較高。