胸腔鏡下單孔手術治療肺癌的安全性及臨床研究

孟拓，楊景春，白永俊

通遼市醫院胸心外科，內蒙古通遼 028000

肺癌指的是肺部惡性腫瘤類病變，其多是經由支氣管黏膜上皮細胞異常增生發展而來，其中非小細胞肺癌所占比例更高[1]。發病后往往呈現近端轉移情況，即在胸腔內臟器及肺周圍組織產生局部浸潤的情況，而遠端轉移的概率則相對較低。目前治療肺癌最有效的方式便是外科手術，其可以通過將病灶及周圍部分組織切除的方式，以避免癌灶的進一步生長和擴散。其中胸腔鏡手術相比于傳統的開胸術式具有更多的優勢，包括微創性、術后快速恢復性、安全性等[2]，但其中的三孔術式仍會產生過多的創口，對免疫系統也會造成不良刺激，而單孔術式則可最大程度減少創口長度和數量，從而進一步提升手術的安全性，降低對免疫系統的影響，也能夠最大程度降低術后的疼痛感，在近幾年于肺癌手術中逐步推廣[3]。本研究選取2020 年1 月—2022年12 月通遼市醫院收治的肺癌患者94 例，探討胸腔鏡下單孔手術治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的肺癌患者94 例作為研究的對象，以隨機數表法分組，對照組47 例患者，男性25例，女性22 例；年齡35～80 歲，平均（57.53±3.21）歲；病程4 個月～2 年6 個月，平均（1.52±0.56）年；病灶位置：14 例位于左肺上葉，9 例位于左肺下葉，13 例位于右肺上葉，8 例位于右肺下葉，3 例位于右肺中葉。觀察組47 例患者，男性26 例，女性21 例；年齡33～78 歲，平均（57.57±3.23）歲；病程2 個月～3 年，平均（1.56±0.54）年；病灶位置：9 例位于左肺上葉，11例位于左肺下葉，16 例位于右肺上葉，9 例位于右肺下葉，2 例位于右肺中葉。兩組患者資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究取得醫學倫理委員會批準（通研審【2023】18 號）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①確診肺癌，有明確病理結果，符合《老年肺癌外科治療中國專家共識（2022 版）》[4]標準；②TNM 分期為Ⅰ～Ⅲ期；③符合手術指征；④同意參與配合治療研究。排除標準：①凝血功能異常者；②精神方面疾病者；③預計生存時間不足3 個月者。

1.3 方法

兩組患者的手術均由本院胸心外科醫護人員完成，且均開展雙腔氣管插管下或單腔氣管插管下配合氣管封堵器的全身麻醉處理，術中需保持健側肺葉始終處于通氣狀態。

1.3.1 對照組手術方案 為對照組患者實施三孔胸腔鏡術式，術中取肺葉健側臥位，于患側肺葉所在的腋下前線第4 或第5 肋骨、腋中線的交匯點做切口，長度控制在3 cm 即可。隨后由切口置入保護套，并將肋骨撐開，隨后放入胸腔鏡鏡頭，對患側肺葉、癌灶、支氣管等給予充分觀察。再分別于第7 肋骨間隙、腋前線分別做操作切口，長度分別為1、1.5 cm，置入配套適合胸腔鏡器械后，將病灶所在區域組織給予切除后，術中行快速病理檢查，確診為癌組織后，再行肺葉部分切除術或肺葉切除術。切除組織需包括病灶所在肺葉或部分健康肺組織、支氣管，如切除病灶肺葉者需對相應肺葉的肺動靜脈予以夾閉和離斷，避免術中大量出血。切除的病灶需裝入標本袋內再取出體外，以避免癌灶與健康組織接觸后出現種植性轉移的情況。

1.3.2 觀察組手術方案 為觀察組患者實施單孔胸腔鏡術式，同樣采取肺葉健側臥位，于患側肺葉所在的腋下前線第4 或第5 肋骨、腋中線的交匯點做切口，長度控制在3 cm。置入保護套后撐開肋骨，于該孔內放入胸腔鏡及其配套手術器械，對病灶給予切除，取出時同樣需放入標本袋中，術中行快速病理檢查，確診為癌組織后，再行肺葉部分切除術或肺葉切除術。

兩組患者病灶切除后，需同步開展縱隔淋巴結清掃手術，需對左側第5、7、9、10、11 組；右側第4、7、9、10、11 組淋巴結給予全面清掃，確認胸膜腔內無活動性出血后，再放置胸腔引流管。術后嚴密觀察引流液性狀及引流量，當每天的引流液總量低于50 mL，且外觀透明無血性物質，可將引流管拔除。術后同步開展常規抗感染治療，可根據患者恢復情況選擇靜脈注射或口服的方式給藥。

1.4 觀察指標

①圍術期指標及術后恢復情況記錄。分別記錄兩組患者圍術期相關指標及術后恢復情況，進行組間對比。圍術期指標包括：手術時間、術中出血量。術后恢復指標包括：引流管放置時間、住院總時間。

②肺功能指標檢測。對兩組患者肺功能指標予以檢測比較，包括：第1 秒用力呼氣容積FEV1（forced expiratory volume in one second, FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity, FVC）、每分鐘最大通氣量（maximal voluntary ventilation, MVV）。

③炎癥因子水平檢測。通過酶聯免疫吸附法對兩組患者治療前后炎癥因子水平進行檢測，指標包括白介素6（interleukin-6, IL-6）、白介素8（interleukin-8, IL-8）。

④免疫功能檢測。通過免疫比濁法對兩組患者免疫功能指標進行檢測，包括免疫球蛋白A（immunoglobulin G, IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G, IgG）。

⑤并發癥。觀察且記錄兩組患者并發癥，包括切口感染、肺不張、氣胸，統計比較總發生率。

1.5 統計方法

以SPSS 26.0 統計學軟件處理數據，例數（n）和率（%）作為計數資料格式，行χ2檢驗，（±s）作為計量資料格式，符合正態分布，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標及術后恢復情況比較

圍術期指標中，觀察組手術時間長于對照組，術中出血量低于對照組，術后恢復指標中，引流管放置時間、住院總時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍手術期指標及術后恢復情況比較(±s)

表1 兩組患者圍手術期指標及術后恢復情況比較(±s)

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2.2 兩組患者肺功能指標比較

術前兩組患者肺功能指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后觀察組患者肺功能指標高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者肺功能指標比較(±s)

表2 兩組患者肺功能指標比較(±s)

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2.3 兩組患者炎癥因子水平比較

術前，兩組炎癥因子檢測結果對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后觀察組患者炎癥因子水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較[(±s)，pg/mL]

表3 兩組患者炎癥因子水平比較[(±s)，pg/mL]

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2.4 兩組患者免疫功能比較

術前兩組患者免疫功能相關指標測定結果比較，差異無統計學意義（P＞0.05），術后觀察組患者免疫功能測定結果明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者免疫功能比較[(±s)，g/L]

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2.5 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

目前針對全球范圍內惡性腫瘤疾病開展大數據調查顯示，肺癌的發病率、病死率仍處于首位，且國內發病規律與國際情況相同[5]。引發肺癌的原因有很多種，包括長期吸煙、空氣污染、遺傳因素、特殊工作環境等，其中長期吸煙和空氣環境污染及遺傳因素在近幾年的影響更為明顯，尤其是國內吸煙群體日趨年輕化，也使得肺癌逐漸向年輕化發展，給群眾的生命健康造成了嚴重的威脅[6-7]。

臨床治療肺癌時仍推薦外科根治手術，即對癌灶進行完整的切除，以避免其后續再發可能性[8]。其中開胸術式的應用時間更早、操作也更加簡單，但由于其所產生的創口長度較大，使創傷面、出血量均相對較大，加之會使胸腔內臟器、組織長時間暴露在外，增加了術后感染類并發癥的發生率，因此正在逐漸被臨床淘汰，除特殊情況患者外不推薦應用[9-10]。而胸腔鏡術式則已經成為了肺癌根治術的首選方案，其微創性的優勢不僅可降低術后感染率，還能夠更好地控制疼痛感，使術后的恢復速度大幅提升[11-12]。臨床根據手術創口數量的不同將其細分為“四孔”“三孔”等多種形式，其中單孔法操作在最近幾年的臨床上逐漸推廣，其是將以往的各操作孔均合并在觀察孔內，使外科手術創口數量和長度均控制在最低限度內，不僅大幅降低了患者的應激反應，還進一步提升了安全性、術后恢復速度等[13-14]。從本研究結果可見，觀察組術中出血量為（45.95±3.22）mL，明顯低于對照組的（61.17±3.24）mL，且術后引流管放置時間明顯短于對照組（P＜0.05），本研究結果與王凱斌等[15]發表文章結果觀察組術中出血量為（95.61±18.32）mL 低于對照組，引流管放置時間（4.35±0.87）d 短于對照組（P＜0.05）相一致。但觀察組手術時間為（168.59±11.14）min，明顯長于對照組的（150.07±11.21）min（P＜0.05），即單孔法胸腔鏡手術雖然手術操作時間更長，但可大幅減少術中出血量，縮短術后恢復時間。同時觀察組治療后FEV1 為（1.55±0.13）L，明顯高于對照組的（1.39±0.17）L，且FVC、MVV 均明顯高于對照組（P＜0.05），說明單孔法胸腔鏡術式實施后患者肺功能恢復更好。另外觀察組患者術后IL-6 為（16.12±1.07）pg/mL，明顯低于對照組的（20.11±1.06）pg/mL（P＜0.05），且IL-8 也明顯低于對照組，即單孔法術式可更好地控制炎性因子，降低術后炎性反應的程度和概率。

但需要注意的是，實際應用單孔法術式需嚴格遵照手術適應證，其中肺癌患者分期為T1～T3 期，或N0～N2 期者可應用該術式，其余分期患者會大幅受限。且如果患者癌灶已經侵犯到胸壁、膈神經、心包等組織內，或癌灶屬于中央型并已經對肺門產生了部分侵犯的情況，則無法開展該術式。且由于該術式的操作區域肌肉內血供量豐富，如操作不當很容易產生術中大出血的并發癥。一旦發生這一問題，或合并胸膜廣泛性粘連，則必須轉為多孔法手術，或轉為開胸手術，以提升手術的治療效果。

綜上所述，臨床治療肺癌疾病可采用胸腔鏡下單孔手術方式，相比傳統三孔手術安全性更高，術后患者恢復更快，且有效改善患者肺功能，減輕炎癥反應，減小對免疫功能的影響，值得推廣。