經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術治療單側甲狀腺癌療效分析

王 偉 ，楊青霞 ，羅娟章 ，王亞紅 ，王福可 ，孫瑞梅

（1）昆明醫科大學第三附屬醫院/云南省腫瘤瘤醫院頭頸外二科，云南 昆明 650118;2）大理白族自治州人民醫院綜合外科，云南 大理 671000）

甲狀腺癌起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞，是頭頸部最常見的惡性腫瘤[1]，2022 年國家癌癥中心公布我國甲狀腺癌發病人數在所有新發癌癥病例數中排名第七，女性惡性腫瘤中排名第四[2]。分化型甲狀腺癌和髓樣癌首選手術治療。傳統頸部開放甲狀腺手術對患者頸前區的運動功能、感覺功能、美觀功能均造成不同程度損害，嚴重影響患者的生活質量[3]。經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術具有保護頸前區功能、操作精細化、微創化、疤痕隱蔽等優點[4-5]，得到甲狀腺外科醫師和患者的普遍認可。但該技術在我國開展時間不長，其療效及安全性等方面仍存在爭議，因此，本研究將經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術與傳統開放甲狀腺手術進行比較，對經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術的可行性和有效性進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2022 年4 月至2022 年11 月在云南省腫瘤醫院收治符合納入和排除標準的135 例甲狀腺乳頭狀癌患者，根據術式對患者進行分組，腔鏡組69 例，開放組66 例，且所有入組病例的手術均由同組醫生完成，獲得患者知情同意，該項研究經云南省腫瘤醫院倫理委員會批準（KYLX2023-029）。

1.2 納入標準

（1）術后病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌T1N0-1aM0；（2）術前彩超或CT 示腫瘤直徑≤2.0 cm；（3）手術范圍為單側腺葉及峽部切除+同側中央區淋巴結清掃；（4）術前喉鏡檢查聲帶活動無異常；（5）依從性良好，愿意配合完成本研究調查；（6）臨床資料完整。

1.3 排除標準

（1）存在側頸淋巴結轉移或遠處轉移；（2）術前有氣管、食管、迷走神經、喉返神經侵犯或受損的跡象或癥狀；（3）既往甲亢病史或同時合并甲亢；（4）合并其他惡性腫瘤病史[6]。

1.4 手術方式

開放組按傳統甲狀腺手術方式完成；腔鏡組按腋窩入路腔鏡甲狀腺手術專家共識（2022 版）[6]手術步驟完成。

1.5 觀察指標

2 組患者的臨床資料、手術時長、術中出血量、術后引流量、拔管時間、并發癥，住院時間、美容滿意度主觀評價、瘢痕評估采用溫哥華瘢痕評分量表客觀評價、術后疼痛及血鈣、血磷、PTH 水平。

1.6 統計學處理

統計分析采用SPSS26.0 軟件，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，腔鏡組與開放組相關數據比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（M），位數（Q25，Q75）表示，腔鏡組與開放組2 組間相關數據比較采用Mann-Whitney U檢驗；用頻數及構成比來描述計數資料，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法；比較等級資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，以P＜ 0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組一般資料比較

本研究中2 組患者的年齡、BMI、性別、病灶位置、婚姻狀態、受教育程度等一般資料相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 腔鏡組與開放組一般資料比較（/n）Tab.1 Endoscopic of general data between the endoscopic group and the open surgery group（/n）

表1 腔鏡組與開放組一般資料比較（/n）Tab.1 Endoscopic of general data between the endoscopic group and the open surgery group（/n）

2.2 腫瘤病理學特征比較

2 組臨床病例術后大體標本的病理學特征相比，結果顯示2 組研究對象的腫瘤最大直徑、是否為多灶、是否累及腺體被膜（無甲狀腺外浸潤，無肌肉肌膜、神經被膜、氣管筋膜、食管外膜的受侵）、中央區淋巴結清掃數目、陽性淋巴結數目、淋巴結轉移人數占比情況等病理學特征差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 腔鏡組與開放組臨床病理特征情況對比[n（%）]Tab.2 Comparison of clinicopathological features between endoscopic group and open surgery group [n（%）]

2.3 圍手術期相關指標比較

2.3.1 手術時長、術中出血量、引流量、拔管時間比較圍手術期結果顯示：腔鏡組的術中出血量、術后住院時長明顯小于開放組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；開放組的手術時長、術后引流量小于腔鏡組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 腔鏡組與開放組手術時長、術中出血量、引流量、住院時長比較（）Tab.3 Comparison of operation duration，intraoperative blood loss，drainage volume and hospital stay between endoscopic group and open surgery group（）

表3 腔鏡組與開放組手術時長、術中出血量、引流量、住院時長比較（）Tab.3 Comparison of operation duration，intraoperative blood loss，drainage volume and hospital stay between endoscopic group and open surgery group（）

*P＜ 0.05。

2.3.2 術后疼痛評分疼痛評分研究顯示，腔鏡組在疼痛評分明顯小于開放組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），且腔鏡組術后疼痛的癥狀更少、更輕微，見表4。

表4 術后第3 天疼痛評分比較[n（%）]Tab.4 Comparison of pain scores on day 3 after surgery[n（%）]

2.3.3 圍手術期術后并發癥比較2 組術后均未發生術后血腫、飲水嗆咳、氣管、食管損傷，乳糜漏等其他術后并發癥，本研究顯示，腔鏡組發生暫時性聲嘶少于開放組，差異有統計學意義（P＜0.05），腔鏡組喉返神經，見圖1。2 組發生切口感染、手足麻木、皮下積液、皮下氣腫相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表5。

圖1 甲狀腺背側區域Fig.1 Dorsal region of the thyroid gland

表5 術后并發癥比較[n（%）]Tab.5 Comparison of postoperative complications [n（%）]

2.3.4 甲狀旁腺功能比較2 組術前和術后第1月的血鈣、血磷、PTH 水平比較，開放組手術前后差異有統計學意義（P＜ 0.05）；腔鏡組手術前后相比，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表6。術中腔鏡組甲狀旁腺見圖2。

圖2 喉返神經和甲狀旁腺Fig.2 The recurrent laryngeal nerve and parathyroid gland

表6 甲狀旁腺功能及血鈣、血磷水平比較[（），（P25，P75）]Tab.6 Comparison of parathyroid function and blood calcium and phosphorus levels [（），（P25，P75）]

表6 甲狀旁腺功能及血鈣、血磷水平比較[（），（P25，P75）]Tab.6 Comparison of parathyroid function and blood calcium and phosphorus levels [（），（P25，P75）]

*P ＜ 0.05。

2.3.5 術后瘢痕評估和美容滿意度腔鏡組的溫哥華瘢痕評分、美容滿意度及吞咽聯動效應顯優于開放組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表7。腔鏡組和開放組手術疤痕見圖3，圖4。

圖3 腔鏡組疤痕Fig.3 Scar evaluation in the endoscopic group

圖4 開放組疤痕Fig.4 Scar evaluation in the open group

表7 術后瘢痕評估和美容滿意度及頸部形態[n（%）]Tab.7 Postoperative scar evaluation and cosmetic satisfaction [n（%）]

3 討論

2000 年日本學者Ikeda[7]首次提出充氣式經腋窩入路腔鏡甲狀腺切除術。2006 年韓國學者chung 等[8]首先報道無充氣經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術（endoscopic thyroidectomy by gasless unilateral axillary approach，ETGUA），2011 年經過Tae 團隊進一步改良無充氣經腋窩入路腔鏡甲狀腺手術的懸吊拉鉤系統及手術技術，使該術式得到進一步推廣和應用[9]。2017 年葛明華、鄭傳銘團隊[10]率先在國內開展應用ETGUA，并在手術體位擺放、手口設計、懸吊拉鉤等方面又做進一步改良，并向全國快速推廣該術式及懸吊拉鉤的應用。

本研究顯示腔鏡組與開放組相比，病灶位置、大小、數目、中央區淋巴結轉移陽性率等方面無明顯差異，就腫瘤根治效果而言，與開放手術無差別，與國內外學者研究一致[11-12]。

2 組患者術后均有發生暫時性聲嘶，開放組發生聲嘶的人數多于腔鏡組（P＜ 0.05），與李秀萍等[13]研究一致。筆者分析：（1）ETGUA 是頸側方入路，即甲狀腺背側區域置于術野中央，此區域為甲狀腺手術的高風險區域，即甲狀旁腺、氣管和食管顯露和保護，喉返神經的的解剖，喉上神經的識別和保護，以及甲狀腺上動脈、上靜脈、中靜脈、下動脈、下靜脈的處理，中央區淋巴結清掃的風險區均在此區域內完成；（2）腔鏡的放大效應下，術者能進行更加精細化的外科操作，對喉返神經具有更好的識別和保護[14-15]；（3）術者和撫鏡手均為統一的手術視野，撫鏡手可進入入主刀角色，使手術變成雙主刀共同協同完成，增加了手術操作的安全性。ETGUA 相比頸部開放手術為術者在肉眼下、牽拉肌肉來暴露甲狀腺背側區域，并且是單一主刀來完成手術更具優勢。但即使在腔鏡的放大效果和精細化外科操作來解剖喉返神經，仍難以完全避免發生肉眼不可見的損傷。有研究表明除術中操作對喉返神經的醫源性損傷因素外，還存在術后炎癥反應組織水腫壓迫神經、神經滋養血管受損而缺血、術后組織粘連、疤痕收縮等原因[16]，筆者觀察到腔鏡組患者術后即使有輕微暫時性聲嘶，但恢復很快，大致在第2 周后即開始明顯改善或完全緩解。本研究中腔鏡組和開放組手術術后手足麻木的癥狀差異無統計學意義，但對比2 組病例自身手術前后的血鈣、血磷及PTH 水平，開放組存在統計學差異，而腔鏡組差異無統計學意義，這一結果可認為腔鏡組術中對甲狀旁腺功能的保護較開放組更具優勢，與胡朝等[17]研究一致。

開放組的中、重度吞咽疼痛占比例明顯高于腔鏡組。分析原因：（1）ETGUA 是通過頸側區胸鎖乳突肌胸骨部和鎖骨部之間的自然肌肉間隙直接到達舌骨下肌群深面完成手術，頸前區域無皮瓣剝離及舌骨下肌群損傷，而頸前區皮瓣、舌骨下肌群需參與發音、吞咽等動作[18]，再加上頸前皮膚的術口疼痛，患者術后痛感顯著高于腔鏡組[19]；（2）頸橫神經的皮支最終穿過頸闊肌而到達皮膚，開放手術需橫斷頸闊肌，并分離頸闊肌下間隙，存在神經皮支的神經末梢被切斷，術后患者會出現疼痛、麻木或痛覺過敏等不適[20]。前瞻性研究表明[21]，開放甲狀腺手術縫合頸闊肌會引起局部軟組織的水腫和血液循環障礙，也會加重甲狀腺手術后疼痛。Ryu 等[5]、董漢華等[22]2 項研究也表明腔鏡組術后第1、2 天疼痛評分顯著低于開放組。本研究顯示腔鏡組術后疼痛較輕，且無吞咽痛和發音疼痛，患者整體康復狀態更好、更快，所以住院時長小于開放組。

腔鏡組術中出血量明顯少于開放組，分析原因：（1）腔鏡組手術由超聲刀完成，超聲刀的最大優點是具抓持、分離、切割、凝閉、打孔等多個功能由同一器械完成，簡化手術操作，實現“無線結手術”，也讓腔鏡甲狀腺手術進入“無血畫面”的時代[23]；（2）腔鏡組在高清腔鏡放大作用下，手術路徑均在頸部各筋膜層間的自然間隙內進行，可最大限度避免各微小血管損傷，減少出血及滲血[24]，陳孝磊等[25]研究也是如此，當然也有學者研究認為腔鏡組與開放組的術中出血量比較無意義[26]。

本研究顯示腔鏡組手術時長更長、術后引流量更多。分析原因：（1）腔鏡組手術需要分離皮瓣的面積更廣，且胸前區皮瓣皮下脂肪層較頸前區厚，術后創面滲液更多而導致引流量較多；（2）ETGUA 需辨別胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間的自然肌肉間隙。此間隙的個體差異性大，有的患者間隙緊密而難以辨認而導致手術時長差異大，建立手術空間需更多時間；（3）術中醫護的配合、主刀與撫鏡手配合均會影響手術進程；（4）國內目前尚無腔鏡甲狀腺手術的專用超聲刀，借用腹腔鏡、胸腔鏡的普通超聲刀進行手術，其刀頭粗短笨拙、頭端圓鈍，鉗口開口范圍有限，難以滿足腔鏡甲狀腺手術對神經血管高精度的解剖的腔鏡操作要求。這與文獻報道一致[27-30]。

2 組研究對象均進行溫哥華瘢痕評分，腔鏡組的瘢痕愈合情況明顯優于開放組。人體腋窩皮膚薄而松弛，張力小，形成的瘢痕或瘢痕增生的發生率和風險均低于頸前區，且瘢痕在人體隱蔽部位[31-32]，患者的美容滿意度較高。開放組中一半以上患者在吞咽時會發生頸前區皮膚或手術疤痕隨著喉氣管結構的抬升而上升，且皮膚或手術疤痕會出現扭曲、皺縮、變形的吞咽聯動效應，嚴重影響頸部美觀性，對患者術后生活質量影響非常大，其生活質量低于腔鏡組患者[25]。綜上所述，ETGUA 為頸側方入路，將甲狀腺手術的高風險即甲狀腺背側區域置于術野中央，并在腔鏡的放大效應下進行更精細化的外科操作，且術者和撫鏡手均在統一手術視野下共同完成手術，撫鏡手進入主刀角色而使手術變成雙主刀共同完成增加了手術操作的安全性，更利于喉返神經、甲狀旁腺、氣管、食管等重要結構的識別和保護。ETGUA 均在頸部的各筋膜層之間的間隙內完成，創傷小于開放手術，術后疼痛輕，患者康復速度更快、住院時間更短。ETGUA 提高了患者術后的生活質量，且治療單側乳頭狀癌T1N0-1aM0 的腫瘤根治性等同于開放手術。

本研究為回顧性研究，隨訪時間短，不能全面評估ETGUA 的長期療效，可進一步通過大樣本來研究ETGUA 的長期療效及生存質量分析。