拮抗劑方案注射HCG 后不同授精時間對IVF助孕結局影響

楊廣銘，梁光林，李結貞，李土珍，趙善飛

1.茂名市人民醫院生殖醫學中心，廣東 茂名 525000；2.茂名市人民醫院兒科，廣東 茂名 525000

在生理條件之下，通過卵泡刺激素（folliclestimulating hormone, FSH）的作用，機體的卵母細胞中的胞漿會進一步發育成熟，再進一步通過黃體生成素（luteinizing hormone, LH）的作用最后成熟[1]。當進行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilizationembryo transfer, IVF-ET）技術時，會向患者注射外源性人絨毛膜促性腺激素（human choriogonadotropin,HCG），目的是讓卵母細胞有效成熟，進一步進行排卵，其成熟程度緊密影響著卵母細胞的受精能力和功能；不能成熟欠佳，也不能過熟，不然會整體影響受精與胚胎發育。現今臨床通常在34～36 h 時間內取卵，但是最佳授精時間還沒有確定一致[2]。本研究回顧性分析2021年3月—2023年3月在茂名市人民醫院生殖中心接受IVF-ET 治療，并采取拮抗劑方案的161 例COS 患者的臨床資料，研究拮抗劑方案注射HCG 后不同授精時間和IVF 助孕結局的關系，來分析最佳的授精時間，為實驗室和臨床提高IVF 助孕結局提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在本院生殖中心接受IVF-ET 治療，并采取拮抗劑方案，行新鮮周期移植的161 例COS 患者，分組的依據為注射HCG 后的不同授精時間，A組（n=26）：注射HCG 后的38～39 h（含39 h）授精；B組（n=77）：注射HCG 后的39～40 h（含40 h）授精；C組（n=46）：注射HCG 后的40～41 h（含41 h）授精；D組（n=12）：注射HCG 后的41～42h（含42 h）授精。4組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 4 組患者基線資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①因輸卵管方式不孕的女方；②獲卵數3～20 枚；④男方精液質量達到IVF-ET 標準[3]；⑤夫妻雙方染色體正常。

排除標準：①女方患有多囊卵巢綜合征；②女方患有子宮內膜異位癥；③女方的卵巢功能衰退；④生殖器結核；⑤女方的染色體異常或者子宮畸形。

1.3 方法

①控制性超促排：在月經周期的第2～3 天選擇促性腺激素（gonadotropins, Gn）來開啟促排卵，并監測機體卵泡的具體生長情況，用Gn 5～6 d 后如果優勢卵泡的直徑在12～14 mm 時予以促性腺激素釋放激素拮抗劑（gonadotropin-releasing hormone antagonists, GnRH）0.25 mg/d，直至HCG 注射日。

②取卵、卵母細胞的臨床培養：在機體注射HCG，經過34～36 h 后進一步取卵，需要借助陰道超聲的引導，并把卵母細胞放置在授精液的培養液里面培養，培養≥2 h 才能IVF 授精。

③體外授精與胚胎培養：精液通過密度梯度離心法與上游法共同處理后，把卵子和精子根據1∶20 000 的比例去放到授精液里面，放在培養箱里面培養。

④胚胎評分與胚胎移植：在授精后（17±1）h 左右，對受精情況進一步觀察，正常受精的標志是出現兩個原核和兩個極體，然后需要每天進行觀察1次。于第3 天依據細胞數卵裂球數，均一度及碎片評分1～4 級，其中1 級為優質胚胎，1、2、3 級為可利用胚胎，按照患者的實際情況，決定是否要移植和最終要移植的胚胎數量，剩余的胚胎，在經過患者的知情同意后對其進行囊胚培養或者是囊胚培養，形成囊胚后，根據Gardner 評分對其進行評估。

⑤臨床結局的有效判斷：在移植14 d 后抽取機體血測HCG 去判斷是否出現生化妊娠，在移植28 d時予以超聲檢查，確認有無胎心與孕囊，確認有無臨床妊娠。

其中A 組注射HCG 后的38～39 h（含39 h）授精；B 組注射HCG 后的39～40 h（含40 h）授精；C 組注射HCG 后的40～41 h（含41 h）授精；D 組注射HCG 后的41～42 h（含42 h）授精。

1.4 觀察指標

胚胎發育指標情況：正常受精率、1PN（單原核）率、多PN（多原核）率、正常卵裂率、可用胚胎率、優質胚胎率、囊胚形成率。其中正常受精率=正常受精卵子數/受精卵子數×100%；可用胚胎率=可用胚胎數/正常受精卵子數×100%；正常卵裂率=正常受精卵裂數/受精數×100%；優質胚胎率=優質胚胎數/可利用胚胎數×100%；囊胚形成率=2 期及以上囊胚/囊胚培養數×100%。

臨床結局指標：臨床妊娠率、胚胎著床率、早期流產率以及每移植周期活產率。其中臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；胚胎著床率=孕囊數/總移植胚胎數×100%；早期流產率=孕12 周內自然流產周期數/臨床妊娠周期數×100%；每移植周期活產率=活產的分娩數/新鮮胚胎移植周期數×100%。

1.5 統計方法

數據用SPSS 22.0 統計學軟件做分析，計數資料行χ2檢驗，用例數（n）和率（%）表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組患者胚胎發育指標對比

D 組的優質胚胎率優于另外3 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。而4 組正常受精率、1PN 率、多PN 率、可用胚胎率、正常卵裂率以及囊胚形成率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 4 組患者胚胎發育指標對比（%）

2.2 4 組患者臨床結局指標對比

4 組的臨床妊娠率以及每移植周期活產率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），但是D 組的胚胎著床率和早期流產率優于另外3 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 4 組患者臨床結局指標對比（%）

3 討論

正常的機體條件下，核成熟與胞質成熟是機體卵母細胞的整體成熟的標志，兩者共同作用才能有效保障卵母細胞的正常受精和胚胎[4-5]。但是有研究發現，控制性促排卵獲得的機體卵母細胞的成熟狀態呈現不一致。取卵后，整體的成熟情況和受精、胚胎的發育潛能也會受到體卵母細胞在外界具體的孵育時間，若受精太早的話，有部分的卵母細胞會有胞質未成熟的現象，還有部分卵母細胞的核質沒有達到成熟，會造成受精率低的現象，但若授精時間太晚的情況下，卵母細胞會容易出現老化的現象，這樣會進一步提升紡錘體結構異常的整體比率，進一步使卵母細胞中的染色體結構會發生異常，最終受精率與胚胎質量會受到影響[6]。

現今的臨床中，在HCG 注射后，授精的具體時間沒有統一，以往的研究顯示，HCG 注射后在39～40 h 時間內可以進行授精的話，其最終的臨床妊娠結局良好；所以研究認為，該時間段內卵母細胞的成熟情況良好，而且受精卵可以正常結合[7]。還有部分研究顯示，成熟卵母細胞里紡錘體的產生會受到HCG 注射后時間的影響，在39～40.5 h 時間內，會發現大部分的MⅡ卵母細胞產生紡錘體，則會認為這個時間段可能是最佳的授精時間段[8]。

有相關研究發現，卵母細胞的外界培養時間如果太長的話，機體的紡錘體結構很容易遭到破壞，會影響最終的發育能力。有臨床學者研究HCG 注射后的不同授精時間，結果發現優質胚胎率和可利用胚胎率最高的時間段是41～42 h 之間，且臨床妊娠率也較好[9-10]，該研究結果和本文中研究結果數據是保持一致的。研究指出，在HCG 注射后40～41 h時間內，其胚胎著床率與臨床妊娠率能夠提高。本研究結果數據發現，D 組的優質胚胎率44.00%更好（P＜0.05）；與汪佳星等[1]研究中優質胚胎率：A 組（33.9%）＜B 組（39.5%）＜C 組（41.8%）＜D 組（44.6%）（P＜0.05）的結果具有一致性。研究數據說明，HCG注射后，對授精時間適當增加后，會整體提高胚胎的質量；當時間在41～42 h 內進行受精的話，臨床妊娠率最高，說明這個時間段授精的妊娠結局良好。還有研究提出，拮抗劑方案聯合HCG 對IVF-ET 臨床結局的影響，得出了添加少量的HCG，將可以將優質胚胎數量進一步提高[11-12]。

綜上所述，時間在38～42 h 內的IVF-ET 的臨床結局并不會受到拮抗劑方案HCG 注射后的不同授精時間的影響，但如果在這個時間范圍內，將授精時間在一定程度上延遲時，會進一步增加患者優質胚胎率。