羅哌卡因復合地塞米松行改良胸腰筋膜平面阻滯在單節段腰椎融合術圍術期鎮痛效果的研究

范欽，崔雅楠，武娜，李春雨，王澤華

山西省長治醫學院附屬和平醫院麻醉科，山西 長治 046000

腰椎融合術是臨床治療骨科腰椎疾病的常用術式之一，在術中要想有效緩解患者的術后疼痛和應激反應，應該對患者施以有效的麻醉方式，這樣可以進一步促進患者的預后康復[1]。胸腰筋膜間平面（thoracolumbar interfascial plane, TLIP）阻滯第一次使用在單節段腰椎手術患者中，發現術后的鎮痛的效果很好[2-3]。該麻醉方法通常會選擇采取羅哌卡因進行麻醉，但單藥阻滯效果有限，許多患者在24 h 后仍會出現難以耐受的疼痛。近幾年的臨床研究指出在阻滯麻醉中聯合糖皮質激素類藥物可以延長術后鎮痛時間[4]。因此，本研究選取2019年12月—2022年12月山西省長治醫學院附屬和平醫院收治的100 例單節段腰椎融合術行改良胸腰筋膜平面阻滯的患者為研究對象，分析羅哌卡因復合地塞米松的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的100 例單節段腰椎融合術行改良胸腰筋膜平面阻滯的患者為研究對象，以隨機數表法分為單藥組和聯合組，各50 例。單藥組中男21 例，女29 例；年齡28～70 歲，平均（49.21±1.42）歲；體質量54～82 kg，平均（61.23±2.17）kg。聯合組中男22 例，女28 例；年齡29～70 歲，平均（49.19±1.51）歲，體質量55～83 kg，平均（61.19±2.12）kg。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：患者及家屬簽署知情同意書；擇期行全麻下正中入路單節段腰椎融合術者；美國麻醉醫師協會對患者進行的手術危險性分級在Ⅰ～Ⅲ級。

排除標準：穿刺部位感染、破潰、腫瘤，糖尿病或糖耐量異常者；局部麻醉藥過敏史或對地塞米松禁忌者；中途退出者；神經系統疾患或神經功能障礙者；鎮痛藥物依賴或有吸毒史者；嚴重器官功能障礙及凝血功能異常者。

1.3 方法

麻醉誘導完成后將患者安放于俯臥位，高頻線陣超聲探頭于L3 短軸平面清楚顯示胸腰筋膜間隙，辨認其鄰近的肌肉，采用平面內進針技術，局部皮膚消毒后使用一次性神經阻滯針由內向外進針，定位穿刺針針尖至胸最長肌與髂肋肌之間，回抽無血無氣體及腦脊液，單次注入藥物20 mL，超聲顯示注藥區域呈低密度梭形，將胸最長肌與髂肋肌向兩側撐開，相同方法于對側胸腰筋膜內注藥20 mL。其中單藥組羅哌卡因（國藥準字H20060137；規格：10 mL）濃度是0.375%，聯合組再予以10 mg 地塞米松（國藥準字H44024618；規格：0.75 mg）。

患者入室后開放靜脈通路，常規監測血壓、血氧、心電圖、體溫等生命體征。麻醉誘導經靜脈依次注射開放靜脈通路，建立生命體征監護。序貫誘導經靜脈依次注射0.05 mg/kg 咪達唑侖（國藥準字H19990027；規格：1 mL ∶ 5 mg）、0.4 μg/kg 舒芬太尼（國藥準字H20054171；規格：1 mL ∶ 50 μg）、2～3 mg/kg丙泊酚（國藥準字H20030115：規格：20 mL ∶0.2 g）、使用順式阿曲庫銨（國藥準字H20061298；規格：25 mg）的劑量為0.2 mg/kg，在氣管插管之后，患者開始進行機械通氣，維持患者體征，麻醉維持如下：4～8 mg/（kg·h）丙泊酚、0.05～0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼（國藥準字H20030197；規格：1 mg），手術結束前15 min 靜脈給予舒芬太尼 0.1 μg/kg。術后予以鎮痛泵止痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA），配方是100 μg 舒芬太尼、10 mg 托烷司瓊（國藥準字H20050697；規格：5 mg）與適量生理鹽水配置為100 mL 藥液，使用劑量1 mL/L，若鎮痛無效，則使用50 mg 氟比洛芬酯（國藥準字H20041508；規格：5 mL ∶ 50 mg）靜滴止痛。

1.4 觀察指標

監測各時間點（術后2、6、12、24、48 h）視覺模擬評分（Visual Analogu Scale, VAS）評分，總分10分，分值越低代表疼痛越輕。

統計術中瑞芬太尼及丙泊酚用量。

統計術后舒芬太尼用量，并統計經靜脈患者自控鎮痛 (patient-controlled intravenous analgesia,PCIA）的按壓次數。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數資料以例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后疼痛情況比較

聯合組各監測時間點（術后2、6、12、24、48 h）VAS 評分低于單藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患術后疼痛情況比較[(±s)，分]

表1 兩組患術后疼痛情況比較[(±s)，分]

組別聯合組（n=50）單藥組（n=50）t 值P 值術后2 h 3.03±0.21 3.26±0.17 6.019＜0.001術后6 h 4.31±0.16 4.42±0.14 3.659＜0.001術后12 h 4.67±0.11 4.77±0.15 3.801＜0.001術后24 h 3.12±0.16 3.29±0.42 2.675 0.009術后48 h 2.01±0.27 2.26±0.41 3.601＜0.001

2.2 兩組患者術中麻醉用藥量比較

聯合組術中瑞芬太尼及丙泊酚用量少于單藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中麻醉用藥量比較(±s)

表2 兩組患者術中麻醉用藥量比較(±s)

組別聯合組（n=50）單藥組（n=50）t 值P 值瑞芬太尼（μg）1 926.62±351.03 2 164.72±347.62 3.408 0.001丙泊酚（mg）856.52±123.55 914.62±134.31 2.251 0.027

2.3 兩組患者術后鎮痛泵使用情況比較

針對舒芬太尼用量及PCIA 泵的按壓次數進行分析與研究，結果顯示聯合組優于單藥組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后鎮痛泵使用情況比較(±s)

表3 兩組患者術后鎮痛泵使用情況比較(±s)

組別聯合組（n=50）單藥組（n=50）t 值P 值舒芬太尼（mL）35.56±8.12 40.14±8.03 2.836 0.006按壓次數（次）3.77±1.55 4.45±1.37 2.324 0.022

3 討論

脊神經后根在后側胸腰筋膜中分為了內側支、中間支、外側支4 支，其中內側支是腰部后正中及其周圍皮膚感覺的支配神經；中間支貫穿了胸最長肌和髂肋肌；外側支經髂肋肌穿出成為了皮神經，是背部后外側皮膚感覺的支配神經[5-6]。因此，經該部位實施神經阻滯可以對以上部位運動及感覺神經起到麻醉作用，成為了脊柱外科手術中比較常用的麻醉方式。單藥阻滯下，起到的術后鎮痛時間較短，一般在24 h 內，但腰椎手術疼痛比較嚴重，持續時間長，因此需要的術后鎮痛時間也比較長[7-9]。地塞米松是一種糖皮質激素類藥物，臨床主要用于抗炎、抗過敏治療及抑制免疫治療，可以抑制炎性滲出，并使局部血液循環發生改變[10]。近幾年，越來越多的研究指出將其和羅哌卡因等局麻藥物聯合使用進行關節腔內注射，可以有效緩解急性疼痛，同時也適用于手術切口的局部麻醉，既減輕了疼痛，又減少了麻醉用藥[11]。

在次研究中，聯合組各監測時間點VAS 評分在低于單藥組（P＜0.05）。由此可見，羅哌卡因復合地塞米松阻滯麻醉下，可以有效減輕術后疼痛，延緩疼痛的發作時間。雖然目前臨床對于地塞米松用于麻醉作用的機制還不完全明確，但大多數學者認為可能與該藥調節血液循環、延遲麻醉藥物吸收速度存在相關性[12-13]。此外，作為一種糖皮質激素，地塞米松可以結合細胞外受體，改變其分子排列，發生膜阻塞，對某些底物、代謝產物以及水分的出入造成阻礙，延長了羅哌卡因的半衰期，并最終延長其鎮痛時間。另外，術后疼痛不僅與手術創傷相關，同時也和炎癥反應相關，炎癥反應越重，疼痛越重。使用地塞米松之后，減輕了機體內的炎性滲出，從而減輕了炎性反應，也可以達到一定的術后鎮痛作用。

本研究結果顯示，術后舒芬太尼用量及PCIA泵的按壓次數比較，聯合組優于單藥組（P＜0.05）。由于聯合用藥下能夠達到的麻醉及術后鎮痛效果較好，因此術后及術中麻醉或是鎮痛藥物的使用量也更低，鎮痛泵使用次數少，這能夠在一定程度上減少麻醉用藥帶來的不良反應，確保術后安全。程傳喜等[12]也進行了類似研究，其研究指出：與羅哌卡因阻滯組比較，羅哌卡因復合倍他米松阻滯組術后PCIA 有效按壓次數、舒芬太尼用量明顯減少（P＜0.05）。

綜上所述，改良胸腰筋膜平面阻滯中采取羅哌卡因復合地塞米松麻醉可以提升腰椎術后鎮痛效果，并減少麻醉藥物的使用量，建議在臨床推廣該麻醉方式。