內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）治療膽總管結石的臨床效果分析

王金春，徐正元

江蘇省宿遷市沭陽醫院消化內科，江蘇 宿遷 223600

膽總管結石是臨床上常見的高發疾病之一，其結石位置主要集中在膽總管，主要以上腹絞痛、寒戰等癥狀為主[1-2]。病情嚴重情況下，還會合并感染性休克等，影響患者的身體健康。目前臨床上常用的治療方法為手術，其中腹腔鏡下經膽道切開膽總管直接取石術治療效果顯著。但其存在一定創傷，恢復緩慢[3-4]。為此，針對膽總管結石患者，應評估其病情，慎重選擇手術方案。近年來，隨著內鏡技術的不斷更新發展，內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography,ERCP）在膽總管結石的治療中發揮出重要作用[5-6]。該方法的原理是將十二指腸鏡插入十二指腸降部，然后檢查十二指腸的主乳頭。主要采取導絲引導插管或者深插管方法，必要時采取造影插管方法。通過活檢管，將切開刀插入乳頭開口部或沿膽管方向深插入，用導絲插管，后注入造影劑。X 線透視觀察可以清晰看到膽總管狀況，并進行各種治療。基于此，本研究隨機選取2020年1月—2023年7月江蘇省宿遷市沭陽醫院消化內科收治的70 例膽總管結石患者為研究對象，旨在分析ERCP 的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取本院消化內科收治的70 例膽總管結石患者為研究對象，采用隨機數法分為對照組和觀察組兩組，每組35 例。對照組中男22 例，女13例；年齡55～91 歲，平均（73.00±18.00）歲；病程1～12 個月，平均（6.50±5.50）個月。觀察組中男21例，女14 例；年齡56～90 歲，平均（73.00±17.00）歲；病程1～13 個月，平均（7.00±6.00）個月。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者知曉本次研究且同意；②經彩超、CT、MRI 等影像學檢查，結合臨床癥狀和體征，經診斷確診為膽總管結石疾病。

排除標準：①患者全身情況極差，不能耐受內鏡檢查者，包括心、腦、肝、腎、肺功能嚴重衰竭等；②食管、幽門或十二指腸球部狹窄，十二指腸鏡無法通過者；③合并嚴重凝血功能障礙患者；④重度食管靜脈曲張并有出血傾向者。

1.3 方法

對照組：采用腹腔鏡手術方式，應用3 孔或4 孔法，在全麻下建立CO2氣腹后，采用腹腔鏡進行腹腔探查。切開肝十二指腸韌帶，充分暴露膽總管。根據實際情況選擇切口大小，使用膽道鏡探查管內結石的位置、數量和大小等。對于難治性結石，首先采用激光碎石，然后通過膽道鏡注入生理鹽水沖洗結石。取石后，觀察膽總管下段有無明顯狹窄或水腫，觀察Oddi 括約肌收縮以及舒張功能，確認后退出膽道鏡，置T 形管引流，用0 號可吸收線縫合膽總管，手術結束。

觀察組：給予ERCP 治療，術前進行胃鏡、血常規、心電圖、肝功能等檢查，術前8 h 禁食禁水，監測其生命體征等變化。術前常規皮下注射醋酸奧曲肽注射液（國藥準字H20031207；規格：1 mL∶0.1 mg）1 支和肛塞1 顆吲哚美辛栓（國藥準字H32026623；規格：0.1 g），以預防術后胰腺炎。采用局部咽喉麻醉合并（或不合并）靜脈麻醉，患者取俯臥位或半俯臥位（有脊柱彎曲或狀態不佳的患者急診操作也可采取左側臥位），沿著食管、胃將十二指腸鏡進至十二指腸降部，明確十二指腸乳頭位置。經活檢孔道將切開刀插入乳頭開口部或沿膽管方向深插入，用導絲插管，后注入碘海醇造影，透視識別膽總管的解剖結構，管內結石的位置、數量和大小等。根據膽總管結石大小和部位，綜合考慮后決定采取單一或者合并乳頭括約肌切開術和乳頭括約肌氣囊擴張術。具體過程如下：切開十二指腸乳頭Oddi 括約肌，乳頭切口位置一般是乳頭11：00 點方向，長度根據具體情況酌定。擴張氣囊擴張乳頭，用取石網籃或取石球囊取石，術畢常規留置鼻膽管引流。針對結石較大患者，可先放置膽道支架解除膽道梗阻，后期再擇期二次取石。術后常規靜脈泵入奧曲肽，預防胰腺炎發生。

1.4 觀察指標

1.4.1 比較臨床相關指標 包括肛門排氣時間、術中出血量、手術時間、住院時間。

1.4.2 比較疼痛狀態 依據視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評估，分值0～10 分，分值越高表明疼痛越強烈。

1.4.3 分析結石清除率以及不良反應發生率 其中不良反應包括膽管炎、消化道出血、急性胰腺炎。

1.5 統計方法

使用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料均符合正態分布，用（±s）表示，組間及組內比較用t檢驗；計數資料用例數（n）和率（%）表示，組間及組內比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床相關指標比較

觀察組各項臨床相關指標水平優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床相關指標比較(±s)

表1 兩組患者臨床相關指標比較(±s)

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值手術時間（min）90.76±11.28 75.34±10.12 6.020＜0.001術中出血量（mL）48.71±8.34 30.07±6.67 10.326＜0.001肛門排氣時間（h）2.47±0.61 1.12±0.38 11.113＜0.001住院時間（d）6.89±1.12 5.01±1.01 7.375＜0.001

2.2 兩組患者VAS 評分比較

術后3 h、1 d 兩組患者的VAS 評分均升高，術后3 d 兩組患者評分均降低，并且觀察組術后3 h、術后1 d、術后3 d 的VAS 評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS 評分比較[(±s)，分]

表2 兩組患者VAS 評分比較[(±s)，分]

組別對照組（n=35）觀察組（n=35）t 值P 值術前3.12±1.31 3.01±1.33 0.349 0.728術后3 h 6.42±1.35 4.05±1.31 7.454＜0.001術后1 d 4.62±1.25 3.13±1.01 5.485＜0.001術后3 d 3.02±0.84 1.16±0.39 11.882＜0.001

2.3 兩組患者不良反應發生率及結石清除率比較

兩組患者不良反應發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組結石清除率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應發生率及結石清除率比較

3 討論

膽總管結石是常見膽道疾病之一，與是否出現膽道感染相關，依照不同來源分為繼發性與原發性，患者病情發作后，會出現黃疸和腹部疼痛等癥狀[7-8]。在診斷過程中，可以采用實驗室檢查、彩超、CT 和磁共振檢查等方式。膽總管結石能夠造成膽管狹窄或閉塞，使得膽汁無法正常通行，繼而引發膽管炎。一旦膽管炎反復發生，會使得膽汁淤積，可造成肝硬化，對患者身體健康產生嚴重威脅[9-10]。手術是臨床治療的首選方法，開腹手術、腹腔鏡手術等手術方式，都能夠治療此疾病，但效果還有待提高。

在過去的臨床實踐中，膽總管結石的治療多采用傳統的開腹手術。但由于該手術存在術中出血量多、切口大、術后不良反應發生率高、恢復緩慢等缺點，近年來已逐漸不再臨床應用[11-12]。與傳統開腹手術相比，腹腔鏡手術具有出血少、切口小、安全可靠、手術時間穩定等優點，能夠保留Oddi 括約肌完整，不會進行消化道打孔，對胰腺影響不大[13-14]。但腹腔鏡手術需要將患者膽總管切開，術后需要放置T 形管引流，手術時間長，有膽漏的危險[15-16]。隨著醫學技術的不斷發展，ERCP 已逐漸應用于臨床治療，不僅對患者造成的創傷最小，而且在確保療效的同時，縮短手術時間，恢復更快[17-18]。

分析本次研究結果，觀察組手術時間、肛門排氣時間、住院時間更短，術中出血量更少（P＜0.05）。說明通過ERCP 治療，明顯提升治療效果，縮短臨床各項所用時間，減少術中出血量。考慮原因，分析可能與ERCP 手術的優勢直接相關，因為手術本身是微創，不會對患者胃腸道造成過度刺激[19-20]。ERCP 不需要進行大面積切口和手術創傷，可以直接通過內鏡進行操作，因此手術時間顯著縮短。ERCP 采用內鏡直接對膽總管結石進行操作，手術創傷較小，術中出血量相對較少，減少手術的創傷性，對患者術后恢復有益。若無不良反應發生，術后第一天可進食流質食物，進一步縮短患者胃腸功能恢復時間，使得患者盡快排氣。ERCP 手術不需要大規模手術和腹腔鏡手術所需的昂貴設備和耗材，住院時間較短。

術后3 h、1 d 的VAS 評分升高，術后3 d 評分降低，并且觀察組術后3 h、術后1 d、術后3 d 的VAS評分低于對照組（P＜0.05）。說明通過ERCP 治療，患者疼痛感較低。ERCP 術后不會造成嚴重的肌肉勞損，患者疼痛程度相對較低。而腹腔鏡手術所需手術時間較長，使得患者會有一定心理負擔，造成術后主觀疼痛感明顯增強。兩組患者不良反應發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組結石清除率（94.29%）高于對照組（P＜0.05）。說明通過ERCP 治療，無明顯不良反應發生，結石清除率較高。究其原因為ERCP 雖然需要切開十二指腸乳頭，但不會對患者造成較大的損傷，對臨床癥狀表現有明顯改善作用，加快患者康復進程。ERCP 可以直接觀察和操作膽總管內的結石，并可通過碎石、取石網籃、取石球囊等技術來清除結石，提高結石清除率。王金婷等[21]研究指出，采用ERCP 治療后，出血量、手術時間、住院時間較少，術后疼痛評分較低（P＜0.05）。兩組患者不良反應發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。吳洪生[22]研究指出，采用ERCP 治療后，結石清除率（96.77%）較高。本次研究結果與其一致。

綜上所述，ERCP 治療屬于微創手術，將其應用于膽總管結石患者的治療中，顯著提升治療效果，緩解疼痛，減少不良反應發生，縮短手術時間、肛門排氣時間、住院時間，減少術中出血量，值得推廣應用。