腹瀉老不好，艱難梭菌有多“難”

■崔穎超 彭奕冰 通訊作者（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院檢驗(yàn)科）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)肉類的需求日益增長(zhǎng)，而肉制品可能在加工過程中受到人畜共患病艱難梭菌細(xì)菌的污染，人類會(huì)通過食用這類食物造成病菌感染；同時(shí)，很多動(dòng)物如馬、豬、寵物貓及狗等均可感染艱難梭菌，這些動(dòng)物排泄物中的艱難梭菌芽孢飄進(jìn)空氣，進(jìn)一步造成了養(yǎng)殖及種植環(huán)境的污染。

自2003 年以來，在美國及歐洲部分國家發(fā)現(xiàn)高毒力的艱難梭菌菌株后，該菌在全世界范圍內(nèi)引起艱難梭菌感染大流行。2011 年美國疾控中心的數(shù)據(jù)顯示，艱難梭菌已成為最常見的醫(yī)療保健相關(guān)病原體，占比達(dá)12%。近期亞洲一些大數(shù)據(jù)調(diào)研同樣顯示艱難梭菌感染的發(fā)病率正在逐漸上升，死亡率也相應(yīng)上升。

艱難梭菌的傳播

艱難梭菌是一種厭氧菌，主要通過糞-口途徑傳播。艱難梭菌雖然在充滿氧氣的環(huán)境中難以存活，但其能產(chǎn)生對(duì)外界高溫消毒和酒精消毒劑有抵抗能力的芽孢，難以徹底消滅。人們?cè)诃h(huán)境中接觸到艱難梭菌，吃進(jìn)肚子里進(jìn)行消化代謝。由于人類正常腸道菌群的穩(wěn)定存在，可有效抑制艱難梭菌芽孢的萌發(fā)、菌體的生長(zhǎng)及繁殖。但當(dāng)人體腸道中正常的菌群環(huán)境受到破壞，艱難梭菌芽孢會(huì)優(yōu)勢(shì)萌發(fā)，繼而生長(zhǎng)繁殖、釋放毒素，導(dǎo)致劇烈腹部絞痛，發(fā)生每日多次的腹瀉。也可進(jìn)一步發(fā)展為中毒性巨結(jié)腸、腸道穿孔，發(fā)生膿毒癥休克，甚至導(dǎo)致死亡。

艱難梭菌在人體腸道內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖后，會(huì)分泌毒素進(jìn)一步致病，包括毒素A、毒素B 及二元毒素。毒素A 稱為腸毒素，艱難梭菌分泌出的毒素A 可引起腸道黏膜水腫，引發(fā)腸道壁的損傷；毒素B 稱為細(xì)胞毒素，艱難梭菌分泌出的毒素B 可引起單核巨噬細(xì)胞聚集，進(jìn)而引發(fā)炎性反應(yīng)，使得腸黏膜細(xì)胞脫落、壞死。二元毒素在一些高毒力菌株中存在，更能加劇毒素作用。

艱難梭菌的診斷

目前，醫(yī)院醫(yī)生為明確腹瀉患者是否為艱難梭菌感染的臨床診斷，一般采用以下幾種方法進(jìn)行輔助診斷：

針對(duì)艱難梭菌菌株進(jìn)行檢測(cè)。收取腹瀉患者的糞便，利用厭氧培養(yǎng)技術(shù)，分離培養(yǎng)患者糞便中的艱難梭菌。艱難梭菌會(huì)在特定培養(yǎng)基上，如絲氨酸-頭孢西丁-果糖瓊脂培養(yǎng)基，長(zhǎng)出邊緣不整齊、表面粗糙的菌落，并伴有“馬糞樣”氣味。刮取菌株可進(jìn)行進(jìn)一步的鑒定。雖然分離培養(yǎng)艱難梭菌是最為直觀的方法，但等待艱難梭菌生長(zhǎng)消耗的時(shí)間為2～3天，且無法區(qū)分菌株是否產(chǎn)毒。

另外，艱難梭菌菌株表面會(huì)大量表達(dá)谷氨酸脫氫酶，可利用免疫酶法或免疫層析法對(duì)患者糞便中的該物質(zhì)進(jìn)行測(cè)定。該方法靈敏度很高、檢測(cè)速度相對(duì)較快，但依舊無法區(qū)分是否為產(chǎn)毒艱難梭菌菌株，一般僅作為艱難梭菌感染的初篩試驗(yàn)。

針對(duì)艱難梭菌菌株毒素進(jìn)行檢測(cè)。一般認(rèn)為產(chǎn)生毒素的艱難梭菌會(huì)造成感染，可直接針對(duì)患者糞便中的毒素A 和毒素B，進(jìn)行免疫學(xué)檢測(cè)。目前市場(chǎng)上擁有多種商品試劑盒用于艱難梭菌毒素的檢測(cè)，3～4 小時(shí)就能檢測(cè)完畢，操作簡(jiǎn)便，但也不乏缺點(diǎn)，其檢測(cè)靈敏度低，容易漏檢。

針對(duì)艱難梭菌進(jìn)行核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)。常用的核酸擴(kuò)增檢測(cè)是針對(duì)特異的毒素基因進(jìn)行核酸擴(kuò)增檢測(cè)，主要采用標(biāo)記的分子探針檢測(cè)患者糞便中艱難梭菌毒素基因，最常檢測(cè)的是毒素B 基因。其耗時(shí)1～2 天，但其特異性及靈敏度都較高。

目前，臨床醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行問診后，在臨床癥狀高度提示下，須加以實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)輔助診斷艱難梭菌感染。許多臨床診斷指南都推薦使用兩步法進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室診斷：利用高靈敏度方法進(jìn)行第一步篩選，如谷氨酸脫氫酶免疫分析或毒素基因核酸擴(kuò)增檢測(cè)；再利用高特異性的方法進(jìn)一步確認(rèn)，如毒素A/B 免疫分析。

艱難梭菌的治療

人體腸道有7～8 米長(zhǎng)，包含著億萬細(xì)菌，有上千種不同的種類，其中也不乏大量有益菌群，充當(dāng)著守衛(wèi)腸道菌群平衡、保護(hù)機(jī)體免受感染的“好菌”。

腹瀉患者前往醫(yī)院治療，一般是吊鹽水補(bǔ)充人體丟失的水分，對(duì)于嚴(yán)重腹瀉并伴有發(fā)熱的患者會(huì)輔助抗生素治療。這可能緩解一部分腹瀉患者的癥狀，但對(duì)于艱難梭菌感染腹瀉的患者來說，抗生素治療會(huì)適得其反，為艱難梭菌提供“更好”的生存環(huán)境。

當(dāng)使用抗生素治療腸道感染時(shí)，尤其是較常使用的廣譜抗菌藥物，會(huì)使大部分腸道菌的生長(zhǎng)受到抑制甚至死亡，其中也包含著大量有益菌群。而此時(shí)能夠抵御抗生素“殺傷”作用的艱難梭菌芽孢藏匿于腸道褶皺中“蓄勢(shì)待發(fā)”。當(dāng)抗生素代謝完全后，因?yàn)闆]有足夠的有益細(xì)菌維持腸道正常環(huán)境，艱難梭菌芽孢在毫無阻撓的腸道環(huán)境中肆意萌發(fā)，艱難梭菌迅速失控生長(zhǎng)，釋放毒素，繼而引發(fā)了更為嚴(yán)重的感染。

因此當(dāng)一場(chǎng)腹瀉發(fā)生時(shí)，千萬不能盲目為了控制病情而下“猛藥”，有可能會(huì)適得其反。那么在不推薦優(yōu)先使用廣譜抗生素治療的前提下，我們又該從何處入手殺滅這狡猾的艱難梭菌呢？

目前，臨床治療艱難梭菌感染首選甲硝唑，用于治療初發(fā)、癥狀較輕的患者；針對(duì)重度的患者，臨床上通常使用萬古霉素治療。近期研究表明，艱難梭菌逐漸對(duì)萬古霉素這一強(qiáng)有力的藥物發(fā)生了耐藥情況，且長(zhǎng)期使用萬古霉素會(huì)將腸道正常菌群徹底破壞，難以自行恢復(fù)，造成更難挽回的后果。

新的非抗生素療法開始興起，如糞便菌群移植。2013 年，美國已將糞菌移植用于臨床復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染的治療。近年來，我國也有不少醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行糞便菌群移植的臨床試驗(yàn)，效果優(yōu)于傳統(tǒng)的抗生素療法，治療效果十分顯著。不遠(yuǎn)的將來，糞便菌群移植有望成為強(qiáng)有力的抗生素代替療法。

因此，腹瀉老不好的人群，千萬不要忽視艱難梭菌感染，一味使用抗生素治療很可能發(fā)生更嚴(yán)重的后果。必要時(shí)前往開展艱難梭菌檢測(cè)的醫(yī)院進(jìn)行糞便檢測(cè)，明確了感染病原體，才能獲得更快、更有針對(duì)性的治療。