張常喜治療肺結節病的用藥規律分析※

張亞平,馬 力,張常喜,張曉晉,王艷平

(1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730020;2.寧夏回族自治區中醫醫院,寧夏 銀川 750021)

肺部結節是指影像學表現為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影,可為孤立性或多發性,不伴肺不張、肺門淋巴結腫大和胸腔積液[1]。肺部結節影像形態多呈實變,部分結節可能轉歸為肺惡性腫瘤。目前,西醫對于體積較小、病理性質不明確的結節,多以臨床觀察、定期復查隨訪為主;經穿刺活檢及基因檢測明確性質的患者,予以手術切除治療。現代醫學治療方案相對局限,中醫憑借辨證論治的獨特優勢,療效相對滿意,越來越多患者欲尋求早期中醫藥干預。

張常喜主任醫師為享受寧夏回族自治區人民政府特殊津貼專家,第2批寧夏回族自治區老中醫藥專家學術經驗繼承工作繼承人,師承于國家名老中醫武維屏教授,從事內科醫療、教學和科研工作20多年,在肺結節病診治方面有豐富臨床經驗。筆者跟隨張常喜主任醫師臨床學習多年,深受教導,現運用數據挖掘技術探討張常喜主任醫師治療肺結節病的用藥規律,以期為后續臨床治療肺結節病提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2021年9月至2022年8月寧夏回族自治區中醫醫院張常喜主任醫師門診就診的肺結節病患者。

1.2 納入標準 符合《肺結節診治中國專家共識(2018年版)》中的診斷標準[1];就診次數≥2次;以中藥湯劑或中藥顆粒劑為主要治療方法。

1.3 排除標準 病案資料包括基線資料、主訴、現病史、望聞切診信息、處方(具體藥物組成及劑量)等內容不完整者;行外科手術切除或合并惡性腫瘤及自身免疫系統疾病者;依從性差(患者因治療周期長或費用高未按時復診)者。

1.4 數據的規范化處理 處方中中藥的名稱、性味、歸經及功效分類參照《中華人民共和國藥典》[2]、《中藥學》[3]進行規范。對同一藥物的不同炮制方法,統一為同一藥物,如北柴胡和醋北柴胡統一為柴胡,鹽澤瀉、麩炒澤瀉統一為澤瀉等。性味、功效差異較大者,仍按不同藥物記錄,如生地黃為地黃,熟地黃為熟地黃。

1.5 數據錄入與核對 為確保數據準確選用雙人錄入模式,保證一人錄入一人核對,從門診病案中選取符合納入標準的肺結節病醫案,由兩人進行交叉篩選核對,確保數據的準確性。對上述篩選出的病例按照中醫傳承計算平臺(V3.0)提供的模板將患者基本信息、癥狀信息、中藥處方藥物組成及劑量錄入EXCEL表格建立數據庫。

1.6 統計學分析 運用中醫傳承計算平臺(V3.0)軟件進行數據分析,應用中醫傳承計算平臺中的“方劑分析”與“統計分析”分析數據,總結用藥規律。

2 結果

2.1 一般資料 符合條件的患者共208例,其中男83例(39.9%),女125例(60.1%);年齡21～72歲,平均(50.47±9.70)歲。

2.2 癥狀統計 據“癥狀統計”結果,接近30%患者僅以“體檢發現肺結節(無特殊不適癥狀)”為主訴就診,有臨床癥狀的患者臨床表現以咳嗽、咳痰、氣短、胸悶為主。見表1。

2.3 高頻藥物統計 所有處方中共有188味中藥,合計出現4 427次。有24種中藥出現頻次超過70次。出現頻次大于100次的由大到小排序依次是炒白術(185次)、川牛膝(180次)、防風(179次)、靈芝(174次)、黨參(171次)、浙貝母(171次)、芥子(153次)、桑寄生(143次)、熟地黃(142次)、當歸(139次)、紫蘇葉(138次)、蟬蛻(127次)、黃芪(117次)、貓爪草(106次)。見表2。

表2 張常喜治療肺結節病的208首處方中高頻中藥使用頻次統計(次)

2.4 單味藥物的性、味、歸經和功效統計 在收集到的208首處方中,單味中藥的藥性統計以溫、平、寒性為主,見表3;藥味以甘、辛、苦為主,見表4;歸經以肺、肝、脾、腎為主,見表5;藥物功效以補虛、化痰止咳為主,見表6。

表3 張常喜治療肺結節病的208首處方中單味中藥藥性分布

表4 張常喜治療肺結節病的208首處方中單味中藥藥味分布

表5 張常喜治療肺結節病的208首處方中單味中藥歸經分布

表6 張常喜治療肺結節病的208首處方中單味中藥功效分布

2.5 處方規律的關聯分析 “組方規律”研究設定支持度個數>140,置信度>0.9。頻次≥154次的高頻藥物組合見表7。置信度≥0.93的關聯藥物情況見表8。核心藥物關系圖見圖1(置信度≥0.90,支持度≥0.75)。

圖1 張常喜治療肺結節病的208首處方中核心藥物關系圖

表7 張常喜治療肺結節病的208首處方中高頻藥物組合(次,頻次≥154次)

表8 張常喜治療肺結節病的208首處方中中藥關聯分析(置信度≥0.9)

2.6 新方聚類分析 基于聚類分析得到3個新方。見表9。

表9 張常喜治療肺結節病的208首處方的新方聚類分析

3 討論

中醫古籍無肺結節病病名的相關記載,患者多因咳嗽、咳痰、胸悶、氣短等癥狀就診,或因體檢發現結節而無明顯癥狀。結合肺結節病臨床表現及病理性質,可將其歸于“咳嗽”“積聚”“肺積”“肺痹”等范疇。對于該病病因病機,《黃帝內經》指出“陰成形,陽化氣”,即有形之邪的形成與陽氣推動、溫煦功能減退有關;《醫林繩墨·積聚》記載:“積者,陰也。五臟之氣,積蓄于內以成病也……癥之所因,皆因痰之所起,氣之所結耳……積者,痰之積也,血之積也。”五臟氣機升降失常,水液停聚,郁久成痰,或血液運行不暢,形成瘀血。陳生教授利用扶正散結法聯合自血療法治療肺結節病,收效顯著[4];胡學軍教授因人、因時制宜,采用扶正化痰散結、理氣活血法治療肺結節病,也取得滿意療效[5]。張常喜主任醫師認為,依據該病病位及病理性質,可將該病歸于“肺積”范疇,病機為本虛標實,以臟腑虛損為本,以痰濁、瘀血停聚為標;病位在肺,與脾、肝、腎關系密切;病因不外乎內、外兩個因素,內因主要是素體稟賦不足、飲食不節、情志內傷、勞逸失度,外因主要是感受六淫外邪、煙霧塵霾。肺脾臟氣虛衰,正氣虧虛,衛外不固,外邪易乘虛而入。肺為嬌臟,肺主氣而司呼吸。外邪侵襲,導致肺氣郁閉,氣機升降失常,則咳嗽;肺氣不足,則氣短。脾胃虛弱,水濕運化無權,積而成痰飲、水濕,痰隨咳出,則咳痰。肝主疏泄,肝氣不暢,氣機失調,可見胸悶。氣為血之帥,氣機運行不暢,日久血瘀、濁毒內生,郁結于肺而成結節,可無不適癥狀。氣虛日久傷陽,致使腎陽氣虛損,陽氣推動溫煦作用減退,可見乏力、氣短、頭暈等。本研究顯示,有癥狀的患者以咳嗽、咳痰、氣短、胸悶癥狀為主。

在治療方面,該病應標本同治,補瀉兼施。本研究結果顯示,張常喜主任醫師治療肺結節病所用中藥的藥味以甘、辛、苦為主,藥性以溫、平、寒為主,歸經以肺、肝、脾、腎經為主。甘溫藥物能補、能和、能緩,在溫補肺脾的同時發揮化痰、活血、祛瘀之功;寒性藥物防止甘溫藥物溫燥太過,耗氣傷陰。辛味藥物能散能行,入肺經,具有發散、行血、行氣功效,如當歸、紫蘇葉、貓爪草行氣活血,化痰散結。苦味藥物能泄能燥,如浙貝母、桑寄生味苦,燥濕化痰散結。本研究結果顯示,張常喜主任醫師治療肺結節病所用中藥多為補虛、化痰止咳平喘、解表類,符合肺結節病本虛標實的病機。分析化痰止咳平喘類藥物未居用藥首位的原因,一是肺積病程及療程較長,疾病纏綿難愈,此類藥物多苦、寒,易損傷機體正氣,更不利于疾病恢復;二是補虛藥物多以補氣為主,可增強化痰止咳平喘類藥物功效,如炒白術、黨參、黃芪等藥性平和,扶正不留邪,故補虛藥居用藥首位。解表類藥物如防風、僵蠶、蟬蛻等透邪外出;痰濁、水濕、瘀血等有形實邪滯留于體內,可通過解表藥給邪以出路。防風屬風類藥物,可調節人體臟腑經絡、運行氣血津液,具有調暢氣機、振奮人體正氣的作用。中醫認為,“以通為補”,風藥入肝經,可疏泄氣機,疏暢肝木,通達氣血。張常喜主任醫師治療肺結節病常用藥物組合有川牛膝-防風、炒白術-牛膝、炒白術-防風、靈芝-浙貝母、黨參-川牛膝。川牛膝滋補肝腎,防風辛散祛風,肝腎充盛,精血生化有源,同時用辛散藥物,補而不滯;白術補益脾氣,牛膝活血祛瘀,攻補兼施;炒白術-防風寓“玉屏風散”方義,白術健脾益氣,防風祛風勝濕;靈芝補氣止咳,浙貝母化痰散結;黨參健脾益肺,川牛膝逐瘀通經。綜上所述,張常喜主任醫師治療肺結節病以補益肺脾為本,兼以化痰祛瘀。

本研究聚類分析結果顯示,治療肺結節病的新方分為3類。處方1中炒白術、黨參側重補益脾氣;芥子祛皮里膜外之痰;浙貝母化痰散結;靈芝補肺納氣;川牛膝逐瘀通經;防風祛風勝濕。該方可用于治療癥見胸悶氣短、咳嗽咳痰、乏力、納食減退等氣虛痰凝型肺結節病患者。處方2中當歸補血活血;熟地黃補血滋陰;夏枯草散結疏肝;貓爪草化痰散結;紅景天益氣活血;丹參活血化瘀;僵蠶入肺經,藥性峻猛,具有逐瘀通經、軟堅散結的功效。該方可用于治療癥見咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛及肩背疼痛等的痰瘀互結型肺結節病患者。處方3以金匱腎氣丸為基礎方,加仙茅補腎助陽,豬苓以利水滲濕,常用于治療病程較久,癥見畏寒、腰酸、喘促、乏力、水腫等腎陽虛型肺結節病患者。處方3與處方1合用,可溫陽健脾益氣;與處方2合用,可溫腎助陽,化痰祛瘀。

綜上所述,張常喜主任醫師治療肺結節病的基本治則為扶正祛邪,從補益肺、脾、腎入手,兼以疏肝理氣、化痰祛瘀,用藥以補虛類、化痰止咳平喘類、解表類藥物為主。