從臟腑論治耳鳴的針灸臨床研究概況※

葉錦藝,梁 慧

(1.廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530200;2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院,廣西 南寧 530023)

耳鳴是以耳內鳴響如蟬鳴,聽覺異常為特征的一種疾病,常與耳聾同時或先后發生,患病率高而治愈率低[1]。流行病學調查顯示,全球有耳鳴困擾的患者占10%～15%[2-3]。目前,耳鳴的發病機制尚不清楚,西醫治療該病主要采取對癥治療,療效有限,許多患者因此而焦慮、煩躁,日常生活受到較大影響。中醫對于此病早有認識,基于整體觀念及辨證論治原則,運用針灸治療該病有一定的優勢。本文從臟腑辨證出發,對針灸治療耳鳴的主要治療方法及療效進展綜述如下。

1 對耳鳴的認識

1.1 現代醫學對耳鳴的認識 目前,現代醫學對耳鳴的具體發病機制還不明確。有研究認為,耳鳴多由外周和中樞聽覺系統的病變引起,發病基礎為聽覺傳導通路上的神經元電活動異常,而邊緣系統作為聽覺外系統參與耳鳴的發生和發展[4-5]。西醫治療耳鳴的方法頗多,主要采用藥物治療、認知行為療法、掩蔽療法、習服療法等,但目前并沒有特效藥,只能通過改善內耳循環及營養神經來緩解患者急性期的癥狀,其他方法也有一定的不足和局限性[6-7]。

1.2 中醫對耳鳴的認識 耳鳴屬中醫“腦鳴”“蟬鳴”等范疇,其病因及發病機制如下。①風邪。《百病辨證錄》言:“耳內如沸湯之響,或如蟬鳴,此少陽膽氣不舒而風邪乘之,火不得散。”《諸病源候論》云:“風邪乘虛隨脈入耳,與氣相擊,故為耳鳴。”②氣虛。《靈樞·口問》言:“上氣不足,耳為之苦鳴。”③陽氣過盛。《素問·脈解》言:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也。”④從臟腑立論。從全息理論看,耳就像是倒置的胚胎,可與全身聯系。耳與經絡聯系緊密,如《衛生寶鑒》言:“五臟六腑、十二經脈皆有絡與耳者。”《靈樞·邪氣臟腑病形》言:“十二經脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽。”耳鳴與臟腑病密切相關,如《諸病源候論》記載:“腎氣通于耳,足少陰腎之經,宗脈之所聚。勞動經血,而血氣不足,宗脈虛,風邪乘虛隨脈入耳,與氣相擊,故為耳鳴。”《寓意草》曰:“蓋人兩腎之竅,雖開于耳,而腎氣上入耳際……少則微鳴,多則大鳴。”腎氣虧虛程度影響耳鳴的嚴重程度。耳鳴發病也與肝、脾二臟密切相關,例如《類證治裁》云:“有肝膽火升,常聞蟬鳴音。”《脾胃論·脾胃勝衰論》云:“飲食入胃,先行陽道,而陽道升浮也。浮者陽氣散滿皮毛,升則充塞頭頂,則九竅通利也。”現代醫家強調調理臟腑功能在治療耳鳴中的重要性。如沈元良教授認為,耳鳴初期多為營衛不和的實證,治以調和營衛、祛風通竅為原則,中后期則應以肝、脾、腎三臟論治,用健脾化濕、疏肝解郁、溫補腎陽等法進行分型治療,均取得較為滿意的療效[8]。國醫大師干祖望治療耳鳴十分重視心、腎、脾等臟腑的調治,善用茯苓、白術、山藥及熟地黃等補虛要藥[9]。有學者認為,中醫綜合治療耳鳴具有較好的療效,其優勢在于可從臟腑辨證論治,且是一個長期受益的過程[10]。其中,針灸療法為中醫特色外治法,通過辨病、辨證和辨經相結合,按法取穴施針,對此病具有治療優勢,且無毒副作用。研究表明,耳針、體針可疏通經絡、行氣活血,調整人體陰陽平衡,促進耳部新陳代謝,改善耳郭血液循環,促進功能恢復[11]。

2 從臟腑論治

2.1 從脾胃論治 《素問·通評虛實論》言:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也。”該文提示耳鳴的發生可能由胃腸功能發生變化所致。有學者認為,耳鳴與脾胃器質性疾病密切相關[12]。《醫方考》言:“夫脾胃者,土也。土為萬物之母。”脾胃作為后天之本,能為精、氣、血的化生提供原料。若脾胃功能虛弱,納運功能失常,谷精不能滋養其他臟腑及官竅,脈絡空虛,耳竅失養,引起耳鳴。《醫方集解》曰:“五臟皆稟氣于脾胃,以達于九竅。煩勞傷中,使沖和之氣不能上升,故目昏而耳聾也。”因此,脾胃虛弱是影響耳鳴的重要原因。脾虛型耳鳴患者,初始耳鳴聲小,或如蟬鳴,或如水激鐘鼓聲,勞累后常加重,且常伴神疲乏力、脘腹墜脹感、口淡、納呆、大便溏薄等癥狀。董建萍等[13]認為脾氣健,清氣升,耳竅開,耳鳴才能得以有效治療,其在頭穴針刺基礎上配合耳周及腹部等穴位(中脘、天樞、氣海、足三里)溫和灸治療耳鳴,以健脾補虛、提升機體正氣為主,收效良好。此外,范郁山等[14]認為艾炷灸更能溫通經絡、活血行氣,恢復脾胃功能,可“治百種病邪,起沉疴之人為康泰”,研究發現針刺聯合艾條灸比補中益氣湯加減治療脾胃虛弱型神經性耳鳴的效果更優。針對脾陽虛寒型耳鳴患者,在針刺疏通經絡的基礎上,結合艾灸溫補脾陽,可恢復患者脾胃運化功能,通達官竅。《四圣心源》指出:“胃主降濁,脾主升清,濕則中氣不運,升降反作,清陽下陷,濁陰上逆,人之衰老病死,莫不由此。”脾胃氣虛日久,未及時干預治療,日久升清降濁功能失常,濕郁化生而為痰,以致耳鳴反復發作,此類患者耳內脹悶明顯,如蟬鳴,嗡嗡作響,伴有頭沉困重、納呆便溏、腹部脹悶、體胖、舌厚膩、脈滑緩等痰濕之象。李根鈺[15]采用升清降濁開竅針法治療神經性耳鳴患者,發現該法療效明顯優于單純口服藥物治療。陳以國教授認為,耳鳴的本質病機為脾胃功能失調導致人體氣機升降異常,其在治療耳鳴時,以調節脾胃氣機升降為原則,采用腹三針(建里搭配雙側天樞)能有效減輕患者耳鳴癥狀,改善患者生活質量[16]。總之,脾胃虛弱,氣機升降失常,致清陽不升,導致耳鳴,治以上舉清陽、溫煦宗氣、通利耳竅為法。

2.2 從腎論治 《雜病源流犀燭》總結性指出“腎為耳聾之原”,認為人的聽覺產生以腎為根源,聽覺失聰亦源于腎。《素問·六節藏象論》云:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。”腎藏精,精化為氣,腎陽為全身陽氣之根,能溫煦臟腑,促進臟腑功能運行。曹莉等[17]在治療腎虛型耳鳴時,注重補益腎氣,將楊氏耳內虛鳴方與薄氏腹針(中脘、下脘、氣海、關元刺入地部,大橫、商曲到人部,陰都達天部,余穴指切進針,順經循按,得氣后行補法,施灸,灸針傳至腧穴人部,兩壯后出針)結合,療效顯著。《景岳全書》言:“耳為腎竅,乃宗脈之所聚……皆是陰衰腎虧而然。”腎與耳關系密切。年老后,人體臟腑功能減退,精氣虛衰,易發生耳鳴。老年耳鳴患者耳鳴如流水聲,聲低而微,病程較長,常兼見頭暈、失眠多夢、腰膝酸軟、四肢乏力等腎氣衰憊、腎精不足之癥。基于以上理論,許多學者在治療老年耳鳴患者時,多強調補腎填精益髓,采用針刺聯合艾灸治療以達溫通經絡、激發腎氣、固本培元之功。如李壽皊等[18]采用溫針灸配耳聾1號治療腎精虧損型老年性耳鳴患者,獲得顯著療效。張會會[19]在常規針刺基礎上,加灸腎俞、太溪、關元等以補腎氣、通耳竅,收效顯著。耳與腦相連,腎精充足,髓海得養,則耳能聽。若恣情縱欲,損傷先天元氣,或因年齡漸增,元精虧虛,而致髓海空虛,則出現耳鳴,故不論是在日常生活中抑或是在臨床治療中,針對腎虛型耳鳴,都應注重固本培元,填精益髓。

2.3 從肝膽論治 《靈樞·根結》言:“少陽根于竅陰,結于窗籠,窗籠者,耳中也。”少陽膽經循行經過耳周,治療耳部疾病常不能忽略膽經的取穴。肝五行屬木,屬陰中之陽,具有疏通暢達全身氣機的功能。肝膽與耳竅之間的關系,一是肝的疏泄功能直接或間接影響耳竅的功能;二是肝藏血,肝血能濡養耳竅;三是肝膽之脈上入于耳。肝主疏泄,調暢全身氣機,肝藏血,濡養形體官竅。耳鳴發病可與肝的疏泄功能失調有關,病機多為肝氣郁結或上逆、肝膽之火上炎等。此外,耳鳴患者常伴有抑郁、焦慮情緒,而焦慮、抑郁患者的耳鳴發病率也較高[20]。研究表明,耳鳴患者的癥狀嚴重程度與其抑郁、焦慮的情緒有顯著相關性[21]。《素問·六元正紀大論》云:“木郁之發……民病……鬲咽不通,食飲不下,甚則耳鳴眩轉。”耳鳴之人,多兼情緒煩躁,或于情志抑郁或惱怒后病情加重,這均提示耳鳴與肝氣郁結有關。王承惠等[22]采用針刺聯合中藥治療肝氣郁結型耳鳴,對照組單純使用逍遙散治療,觀察組在對照組治療基礎上加用針刺耳門、聽宮、聽會(提插瀉法)治療,結果提示針藥聯合較單純中藥內服顯效。肝氣疏泄功能正常,脾胃受納無礙,氣機升降有序,清陽得升,耳竅得養。王凱等[23]在治療肝郁脾虛型耳鳴患者時,利用扶正調神的方法,使肝順脾旺,以達耳竅清空之效,結果顯示治療總有效率為90%。肝郁則易化火,肝膽濕熱之火循經上犯清竅可致耳竅悶閉,耳竅失和。耳鳴肝膽實證患者常突發耳鳴,且易被情緒影響,郁怒后出現癥狀或癥狀加重,耳鳴如鐘聲,或如風雷轟響聲,可伴口苦口干,面紅煩躁,眩暈,或夜寐不安,脅肋部疼痛,小便短黃,大便秘結,舌紅苔黃,脈弦數有力等表現,治宜清肝瀉火,開郁通竅。王霞[24]在常規取穴針刺基礎上加八脈交會穴針刺治療肝膽火旺型耳鳴,以清瀉肝火、聰耳通竅為治療原則,取效明顯。周航[25]采用循經感傳針法針刺中渚穴(以氣至病所為宜),其他腧穴行常規針刺,治療肝火上擾型耳鳴較對照組顯效。張敏等[26]利用標本根結理論選穴(足竅陰、大敦、中封等)治療肝膽火盛型耳鳴,治療效果優。以上學者從肝論治耳鳴,重疏肝通竅,取穴或行針手法以“實則瀉之”“熱者寒之”為基本原則,旨在清瀉肝火、疏通耳竅局部氣血,使耳竅清空。

3 小結

耳鳴屬于高發病、難愈病,臨床運用針刺與灸法治療該病有一定療效及優勢。治療時,選取的腧穴主要是靠近耳部,如耳門、聽宮、聽會等,再從臟腑出發,確定患者證型,從而取穴論治。本文認為,耳鳴由脾胃虧虛、氣機升降失常,腎虛精虧、耳竅失養,肝膽實熱,上擾清空所致,針灸治療耳鳴古已有之,通過臟腑、經絡辨證,補虛瀉實,調暢情志,養竅通竅,治療優勢明顯。針灸治療耳鳴也存在部分不足,如在已有針灸治療不同證型耳鳴的研究中,樣本數量較少,缺乏隨機雙盲對照等研究,療效評價沒有統一標準;大部分都是觀察療效及病案分享,具體治療的機制研究還較少;耳鳴復發率較高,很多研究的隨訪及臨床遠期療效機制未能明確。此外,耳鳴與患者的生活方式及自身的情緒有著一定的相關性,這需要醫者在治療時不單單是對癥治療,還要對患者進行健康宣教及心理疏導,以提高療效。增加樣本數量、設立隨機對照雙盲研究、增加對治療患者的隨訪次數及延長隨訪周期等均是今后臨床研究亟待完善的地方,克服以上問題與不足,從而在最大程度上通過臟腑辨證提高針灸治療耳鳴的臨床療效。