肥胖的危害與防治

呂媛?潘霖

《禮記》曰：“膚革充盈，人之肥也?！睗h代許慎著《說文解字》釋：“肥，多肉也?！狈泊丝梢?，對肥胖的記載自古便已有之。中醫對肥胖的認識始于《黃帝內經》，后世醫家對此也有論述。

世界衛生組織（WHO）明確認定：肥胖癥是全球最大的慢性疾病。從1975年到2016年，全球5～18歲兒童和青少年超重[BMI=體重（kg）/身高（m）2，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2]或肥胖（BMI≥28 kg/m2）的患病率從4%增加到18%，增幅超過4倍。2016年，有39%的成人（男性39%，女性40%）超重，約有13%的成人（男性11%，女性15%）肥胖。根據2017年全球疾病負擔統計，每年有超過400萬人死于超重或肥胖。

面對如此嚴峻的形式，我們很有必要再談談肥胖的危害與防治，提醒大家重視。

一、肥胖的并發癥

肥胖不僅影響形體美觀，更嚴重的是容易引起多種并發癥（表1）；而且，肥胖者的預期壽命遠遠短于正常體重者。

二、肥胖的治療

肥胖治療的主要原則是減少熱量攝入及增加熱量消耗。建議制訂個體化減肥目標，以飲食、運動等行為治療為主，必要時輔以藥物或手術治療。繼發性肥胖癥針對病因進行治療，各種并發癥及伴發病給予相應處理。

1.飲食治療

飲食治療是肥胖最基本的治療方法，相對更適合輕度和中度肥胖患者。飲食治療主要是限制患者對熱量的攝入，使攝入小于消耗。限制糖和脂肪的攝入量，同時供給充足的營養素，如必需氨基酸、維生素、礦物質等。此時，尤其應注意保證足量的蛋白質供給，以減少減重造成的蛋白質丟失。

（1）確定合適的熱量攝入。每日所需總熱量＝理想體重（kg）×每千克體重所需熱量（kcal／kg），如表2。

（2）確定適當的營養素分配比例。蛋白質占總熱量的15%～20%，脂肪占比＜30%，碳水化合物占比為50%～55%。其中，蛋白質應以優質蛋白為主（≥50%），如蛋、奶、肉、魚及大豆蛋白質；攝入足夠新鮮蔬菜（400～500 g／天）和水果（100～200 g／天）；避免油炸食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等；適當增加膳食纖維、非吸收食物及無熱量液體以滿足飽腹感。

（3）常用的減重膳食。這里簡單介紹4種：

—限制熱量平衡膳食。在限制能量攝入的同時保證基本營養需求，結構應具有合理的營養素分配比例。共有3種方法：①在目標攝入量基礎上按一定比例遞減（減少30%～50%）；②在目標攝入量基礎上每日減少500 kcal；③每日熱量供給1000～1500 kcal。該方法適用于所有需要體重控制者。

—低熱量膳食。在滿足蛋白質、維生素、礦質、膳食纖維和水的基礎上，適量減少脂肪和碳水化合物的攝取，成人每日攝入熱量不低于1000 kcal。極低熱量膳食指每日攝入400～800 kcal熱量，所需熱量主要來自蛋白質；脂肪和碳水化合物攝入受到嚴格限制。需要提醒的是，該方法不適合妊娠期和哺乳期婦女及生長發育期的青少年。

—高蛋白質膳食。每日蛋白質攝入量占總熱量的20%～30%或1.5～2.0 g/kg。該方法有助于改善單純性肥胖伴血脂異常，適用于單純性肥胖患者。

—輕斷食膳食。1周內5天正常飲食、其他2天（非連續）攝取平日熱量的1／4（女性500 kcal／天，男性600 kcal／天）的飲食模式，也稱間歇式斷食模式。該方法適用于伴有糖尿病、高脂血癥、高血壓的肥胖患者，不適用于存在低血糖風險、低血壓和體質弱的人，長期使用可能導致營養不良或酮癥。

2.運動治療

經驗顯示，將運動治療與飲食治療相結合并長期堅持，可以預防肥胖或使肥胖患者體重減輕。需要注意的是，運動治療應循序漸進，有心血管并發癥和肺功能不好的人尤須慎重。

3.藥物治療

（1）藥物治療適應證。包括：①食欲旺盛，餐前饑餓難忍，每餐進食量較多；②合并高血糖、高血壓、血脂異常和脂肪肝；③合并負重關節疼痛；④肥胖引起呼吸困難或有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；⑤BMI≥24 kg/m2有上述合并癥情況，或BMI≥28 kg/m2不論是否有合并癥，經過3～6個月單純控制飲食和增加活動量處理仍不能減重5%，甚至體重仍有上升趨勢者，可考慮用藥物輔助治療。

（2）藥物治療禁忌證。包括：①兒童；②孕婦、哺乳期婦女；③對該類藥物有不良反應者；④正在服用其他選擇性血清素再攝取抑制劑。

（3）常用藥物。這里簡單介紹3種：

—腸道脂肪酶抑制劑，如奧利司他。奧利司他是胃腸道胰脂肪酶、胃脂肪酶抑制劑，可以減少脂肪的吸收。

—兼有減重作用的降糖藥物，如二甲雙胍。二甲雙胍能促進組織攝取葡萄糖和增加胰島素的敏感性，有一定的減重作用，但尚未獲批用于肥胖癥的治療，對伴有糖尿病和多囊卵巢綜合征的病人有效。

—GLP-1受體激動劑，如利拉魯肽。利拉魯肽可通過抑制食欲、減少胃排空、促進白色脂肪棕色化發揮減重作用。

4.手術治療

手術治療能顯著降低嚴重肥胖患者的心血管死亡和全因死亡率。但是，手術治療可引起營養不良、貧血、消化道狹窄等，需嚴格把握適應證。

（1）手術治療適應證。包括：①BMI≥35 kg/m2，伴或不伴代謝病及相關疾??；②27.5kg/m2＜BMI≤34.9 kg/m2，且伴有經改變生活方式和藥物治療血糖控制不佳的2型糖尿病，或伴有2種以上其他代謝病及相關疾病。

（2）手術禁忌證。相對禁忌證包括：①濫用藥物或酒精成癮者；②智力障礙或嚴重精神疾病者；③不能配合術后飲食及生活習慣改變者；④全身狀況差，主要器官功能嚴重障礙，難以耐受全身麻醉或手術者；⑤癌癥、肝硬化門脈高壓、腹壁巨大疝和嚴重腹腔黏連者。

（3）手術方式。目前最常用的是袖狀胃切除術和Roux-en-Y胃旁路術。

在此，需要強調的是，針對肥胖的治療不應只局限在生活方式干預、手術減重等生理層面，還應同時關注患者的心理建設，包括心理評估及心理、行為治療。肥胖人群中心理問題的發生率高于正常人群，超重和肥胖兒童、青少年感受到的壓力則更大，自我意識水平、社會交往能力及自尊水平也更低，而這種消極的心理狀態又會進一步加深超重和肥胖程度。在治療過程中，我們應對肥胖患者表達充分的尊重，仔細傾聽并建立信任，通過心理評估及時發現可能存在的心理問題并給與積極的引導、干預，增加患者減重治療的信心，提高治療效果。與此同時，以社會支持為基礎的家庭干預也必不可少，不僅可以改變患者的健康行為，對整個家庭的體質量、飲食習慣、活動水平等健康相關行為也會產生積極影響。

三、特殊人群的臨床診療

1.兒童及青少年肥胖

兒童及青少年超重與肥胖的診斷推薦依據同年齡、同性別BMI的百分位數來界定：一般來說，BMI位于同年齡、同性別85%～95%之間的人群可診斷為超重，而位于95%以上的人群可診斷為肥胖。推薦肥胖兒童及青少年平均每天進行不低于60分鐘的中高強度運動，主要是有氧運動；其中，應包含≥3天/周的高強度有氧運動以及增強肌肉、骨骼的力量訓練。不僅如此，還應限制久坐和靜坐時間，并保證充足睡眠，這樣才能更好地實現體重控制。推薦以家庭為單位，父母或監管人共同參與的體重管理模式—經驗顯示，以家庭為基礎的行為方式干預，可明顯改善兒童及其父母的體重水平。

2.肥胖女性合并妊娠

肥胖女性合并妊娠會增加母體及胎兒圍產期并發癥的發生風險，而且相關效應可持續對后代產生不良影響。因此，從備孕起直至妊娠結束，所有肥胖女性均應進行積極的體重管理，以達到優生優育的目的。鼓勵肥胖女性在備孕期間通過飲食調整等生活方式干預積極控制體重。

3.老年性肥胖

老年性肥胖是一種比較特殊的肥胖狀態。老年體重增加和脂肪分布改變是一種自然衰老的表現，也是一種生理適應的過程。老年人適當的體重增加對骨量減少及對外界應激的反應能力可能有一定的保護作用，但過度肥胖、脂肪異位沉積和伴發疾病是導致器官功能障礙的重要危險因素。老年人的減重治療宜緩不宜快，宜少不宜多，同時飲食以提高營養密度為主，運動以有氧運動為主且不應過度，可適當增加耐力運動，避免體重顯著下降。同時，積極治療原發病及伴發病，防止體重反復和病情進展。

4.醫源性肥胖和繼發性肥胖

某些藥物或疾病狀態可導致繼發性體重增加，嚴重者可出現肥胖及相關疾病的臨床表現。對于繼發性肥胖患者，積極治療原發病是實現體重控制的主要方法。

四、肥胖的預防

1.篩查

所有成年人應每年用BMI、腰圍測量法篩查1次，并對肥胖及超重患者進行糖尿病篩查。首次篩查結果正常者，建議每3年至少重復篩查1次；初始結果異常者，應考慮更頻繁的檢測。肥胖及超重患者應至少每半年檢測1次血壓和血脂。

2.預防措施

預防肥胖應早從兒童時期開始，尤其是加強針對青少年的健康教育，包括：平衡攝入和消耗能量，維持正常體重；限制脂肪攝入，用不飽和脂肪代替飽和脂肪；增加蔬菜、水果、豆類以及谷物和堅果的攝入，同時減少簡單糖類的攝入。除此之外，在采取健康飲食的同時，每天保持至少30分鐘規律的、中等強度的運動；必要時，可以增加運動強度。