脛骨骨折患者采用微創經皮鋼板內固定術與交鎖髓內釘內固定術治療的作用

任劉寶

（鹽城市大豐人民醫院骨科，江蘇 鹽城 224100）

脛骨部位相對較暴露，故當遭受到外力作用易發生骨折。在臨床，脛骨骨折屬于骨外科常見骨折類型，既往臨床針對脛骨骨折多以開放手術為主，雖取得了一定的療效，但該術式存在創傷性較大、術中出血量較多等弊端，加上部分患者術后易出現傷口愈合不良、切口感染等并發癥，故具有較高的手術風險。近年來，隨著外科技術發展的不斷深入，微創經皮鋼板內固定術與交鎖髓內釘內固定術應用廣泛，其中前者手術創傷性較小，有利于關節功能恢復，但患者需承受較大的張力，且需良好的復位結果，一旦復位不理想，患者術后則易出現鋼板斷連、骨不連等并發癥[1]；后者被臨床一致認為是四肢長管狀骨骨干骨折的首選治療方法，安全性較高，效果確切，但鑒于脛骨近端髓腔遇到粉碎性骨折時，髓腔和交鎖髓內釘無法形成良好的固定關系，因此骨折愈合相對較慢，術后關節疼痛也相對高發[2]。目前臨床關于兩者對于脛骨骨折患者療效的優劣仍存在一定爭議?；诖碎_展本研究，選取脛骨骨折50 例，旨在進一步對比觀察微創經皮鋼板內固定術與交鎖髓內釘內固定術的對比效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將2020年1月至2023年5月鹽城市大豐人民醫院收治的50 例脛骨骨折患者分為兩組，各25 例。對照組患者中男性13 例，女性12 例；年齡28～56 歲，平均（42.26±5.29）歲。觀察組患者中男性14例，女性11 例；年齡25～53 歲，平均（42.49±5.37）歲。對比兩組患者資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可比。納入標準：①符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中標準；②具備手術指征；③意識清醒。排除標準：①合并嚴重肝、腎功能不全；②合并惡性腫瘤；③合并嚴重骨質疏松。鹽城市大豐人民醫院醫學倫理委員會已就手術操作步驟，以及手術相關安全性進行審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法兩組患者術前均統一接受X 線檢查，并依據結果評估髓內釘直徑、長度或鋼板長度、安放位置。對照組患者接受交鎖髓內釘內固定術，患者取仰臥位，行全身麻醉或連續硬膜外麻醉，常規消毒，鋪放消毒巾。牽引復位，于C 形臂X 線機（南京普愛射線影像設備有限公司，型號：PLX7500）輔助下，明確骨折狀況，脛骨結節內側至髕骨內側縱向作長5～8 cm 切口。向外側牽拉髕韌帶，充分顯露脛骨結節，鉆孔，選擇脛骨結節上方，C 形臂X 線機輔助下放置導針，經髓腔部位至脛骨遠端，利用髓腔銼經導針套入，擴髓，放置髓內針。帶鎖螺釘固定脛骨遠、近端，根據患者實際狀況加壓骨折部位，在取得滿意效果后停止，常規消毒縫合。

觀察組接受微創經皮鋼板內固定術，術前指導患者牽引復位。體位、麻醉及消毒同對照組，復位骨折位置，粉碎性骨折，則使用固定鉗固定。C 形臂X 線機輔助下探查骨折復位狀況，復位良好后于脛骨下方及內踝上方作3 cm切口。骨膜分離器分離皮下筋膜、骨膜，選擇固定鋼板，置于骨折處；于骨膜外放置鋼板，連接骨折粉碎部位。結合鋼板在C 形臂X 線機中的位置顯示情況進行合理調整，分別將螺釘擰于鋼板兩側并妥善固定，克氏針套上同型號鋼板，精確對準后，于皮膚外側定位釘孔位置作切口，在骨折雙側使用3～4 枚螺釘固定鋼板，常規消毒縫合。兩組患者術后均統一給予常規抗生素預防感染，并于術后第1 天進行患肢功能鍛煉，待術后3 周嘗試扶拐行走，待術后6～8 周，復查X 線片，提示骨折線模糊或骨痂生成良好時可逐漸負重行走。均于術后隨訪3 個月。

1.3 觀察指標①臨床療效：優：患肢可進行力量性活動，步態正常，距下關節活動度超出正常的75%，踝關節和膝關節活動度正常，無內翻、外翻畸形，短縮畸形 0～5 mm，旋轉畸形0°～5°，前屈、后屈畸形角度0°～5°；無骨不連、骨髓炎，無神經血管損傷。良：患肢力量性活動稍受限，步態正常；距下關節活動度超出正常的50%～75%，踝關節活動范圍超出正常的75%，膝關節活動度超出正常的80%；內翻、外翻畸形2°～5°，短縮畸形6～10 mm，旋轉畸形6°～10°，前屈、后屈畸形角度6°～10°；無上述癥狀。中：患肢力量性活動嚴重受限，行走出現輕微跛行；距下關節活動度小于正常的50%，踝關節活動度超出正常的50%～75%，膝關節活動度超出正常的75%～80%；存在內翻、外翻畸形6°～10°，短縮畸形10～20 mm，旋轉畸形10°～20°，前屈、后屈畸形角度10°～20°；無上述癥狀。差：患肢力量性活動無法進行，行走可見明顯跛行；踝關節活動度小于正常的50%，膝關節活動度小于正常的75%；存在內翻、外翻畸形>10°，短縮畸形>20 mm，旋轉畸形>20°，前屈、后屈畸形角度>20°；存在上述癥狀[4]?？傆行?1－中率－差率。②手術總時長、術中出血總量、住院總時長及骨折愈合時間。③血清炎癥因子。分別于術前、術后24 h 患者空腹狀態下，采集靜脈血5 mL，以3000 r/min 離心10 min取血清，測定白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），采用酶聯免疫吸附實驗法。④并發癥。統計關節疼痛、延遲愈合、創口感染及畸形愈合發生情況。

1.4 統計學方法本研究采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料經S-W 法檢驗證實符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較兩組總有效率差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者圍術期指標比較觀察組術中出血總量更少，骨折愈合時間更短，組間比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較( ±s)

表2 兩組患者圍術期指標比較( ±s)

組別例數手術總時長(min)術中出血總量(mL)住院總時長(d)骨折愈合時間( 周 )對照組2582.21±8.51135.48±20.789.48±1.2818.28±2.05觀察組2583.23±7.6290.20±11.339.20±1.3315.10±1.98 t 值0.4469.5660.7585.579 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者血清炎癥因子水平比較觀察炎癥因子變化情況，術后24 h 兩組均升高，但觀察組較對照組低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清炎癥因子水平比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；IL-8：白細胞介素-8；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別例數IL-6(pg/mL)IL-8(μg/L)TNF-α(ng/L)術前術后24 h術前術后24 h術前術后24 h對照組25174.71±16.53215.41±22.60*21.10±3.2156.06±3.46*26.07±5.8058.31±5.64*觀察組25175.86±16.61200.24±22.34*21.02±3.1650.29±3.22*26.04±5.7853.30±5.44*t 值0.2452.3870.0896.1040.0183.197 P 值>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較觀察組并發癥較對照組減少，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

近些年，隨著醫療技術不斷深入，微創手術已成為外科手術發展趨勢。基于此，臨床更偏向對脛骨骨折患者使用微創經皮鋼板內固定術和交鎖髓內釘內固定術[4]。

手術易對機體周圍組織造成不同程度的損傷，繼而促進瀑布樣級聯反應，激活周圍受創組織的固有免疫系統釋放大量炎癥介質[5]。本研究中通過觀察兩組療效及圍術期指標、炎癥因子變化，結果可見兩組患者總有效率差異不顯著；與對照組比，觀察組手術相關指標更佳；術后24 h觀察組各項炎癥因子均更低，說明微創經皮鋼板內固定術和交鎖髓內釘內固定術治療脛骨骨折效果相當，但微創經皮鋼板內固定術創傷更小，更能減輕炎癥反應。分析原因，手術作為創傷性操作，可引發患者產生應激反應，一定程度上會加重炎癥反應，不利于血管生成和骨愈合。經皮微創鋼板固定術強調閉合復位，避免暴露骨折斷端，可在術中更好地實現“小切口操作”，在確保充足術野的同時還可縮小切口長度，固定程度是髓內釘的2 倍，從而可有效減輕手術所帶來的創傷，術中出血量更少，患者應激反應較小，有利于骨折愈合[6-7]；而交鎖髓內釘技術本質也屬于微創手術，帶鎖的螺釘具有可靠的固定效果，對斷端血運不產生明顯的干擾，且對骨折周圍組織的傷害性刺激較小，安全性較高，故效果確切[8]。但鑒于脛骨近端髓腔的解剖結構較特殊，當遇到粉碎性骨折時，髓腔和交鎖髓內釘無法形成良好的固定關系，使得部分生物力學負荷沿遠端轉移，擴髓處理時易影響骨膜血管，髓內釘置入后易增加骨腔壓力，因此骨折愈合時間相對較慢，術后關節疼痛也相對高發，從而造成更加嚴重的炎癥反應[9-10]。且本研究安全性分析中，觀察組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，說明相比于交鎖髓內釘內固定術，微創經皮鋼板內固定術安全性更高。但臨床需根據患者實際情況和個體差異性合理選擇手術方式，比如針對多段脛骨骨折、軟組織條件欠佳的患者，可選擇交鎖髓內釘內固定術；針對脛骨近、遠端復雜骨折，采用微創經皮鋼板內固定術更為合適[11-12]。

綜上，兩種方法手術效果相當，但與交鎖髓內釘內固定術比，微創經皮鋼板內固定術有較少出血量、愈合時間短優勢，且能夠減輕炎癥反應，術后關節疼痛率更低，安全性更高。但在實際應用中，臨床醫師仍應從實際出發，根據患者治療訴求及實際病情進行合理選擇，以期獲得最佳治療效果。此外，本研究存在患者地域局限性、樣本量較少等不足之處，在后期需進一步增加樣本量，進行大范圍、多中心的研究試驗來提高結果客觀性。