脛骨遠端有限內固定術聯合外固定術治療Pilon 骨折的臨床對照研究

金枳良 ，王 健 *，于沛然

（1.錦州醫科大學臨床醫學院，遼寧 錦州 121001；2.錦州醫科大學附屬第一醫院骨科，遼寧 錦州 121000）

Pilon 骨折是指累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，由垂直暴力合并或不合并扭轉暴力導致的骨折，Ruedi-Allgower分型Ⅱ、Ⅲ型多為高能量損傷，臨床治療的難度較大。切開復位內固定術為傳統治療術式，但該術式對軟組織情況尚可、骨組織粉碎不嚴重者的療效較好，對復雜Pilon 骨折的療效欠佳[1]。有研究表明，有限內固定術聯合外固定術能在對軟組織破壞較小的情況下完成復位固定，且此種內外結合的協同固定手法可保證骨折斷端與踝關節的穩定性[2]。基于此，本研究旨在探討脛骨遠端有限內固定術聯合外固定術治療Pilon 骨折的效果，為臨床治療Pilon 骨折提供循證依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年5月至2023年5月錦州醫科大學附屬第一醫院收治的84 例Pilon 骨折患者，按照隨機數字表法分為兩組，各42 例。對照組患者中男性24例，女性18 例；年齡18～45 歲，平均（34.25±5.13）歲；骨折部位：左20 例，右22 例；Ruedi-Allgower 分型[3]：Ⅱ、Ⅲ型分別為22、 20 例；其中高處跌落10 例，重物擊傷15 例，交通事故17 例。觀察組患者中男性26 例，女性16 例；年齡18～47 歲，平均（34.50±5.00）歲；骨折部位：左17 例，右25 例；Ruedi-Allgower 分型：Ⅱ、Ⅲ型分別為24、18 例；其中高處跌落13 例，重物擊傷14 例，交通事故15 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《臨床診療指南：骨科分冊》[3]中Pilon 骨折的診斷標準；②骨折，且有明確軸線方向的外傷史；③閉合性骨折。排除標準：①病理性骨折；②合并有嚴重的開放性損傷，且傷口污染嚴重；③無法耐受本研究涉及的兩種術式。本研究已經錦州醫科大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審批，且患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 手術方法所有患者均行全身麻醉，呈仰臥位。對照組患者予以切開復位內固定術治療：首先復位及固定腓骨骨折，與腓骨平行處作遠端外側偏后切口，逐層切開皮膚及皮下組織，注意避免損傷重要神經血管組織，充分顯露腓骨骨折后進行解剖復位，使用解剖鋼板固定腓骨遠端，在移動式C 形臂X 射線機（德國西門子，型號：Cios Select S1）下觀察復位情況。在距離小腿外側切口>7 cm處作脛骨前內側切口，靠近踝穴處鈍性剝離。顯露脛骨遠端關節面，用螺釘將大的關節骨塊進行固定，植入自體髂骨，C 形臂X 射線下觀察復位情況，確定復位滿意及關節面平整，在脛骨處用鎖定鋼板固定。對傷口進行沖洗并留置引流，縫合切口輔料包扎，術畢。

觀察組患者行脛骨遠端切開復位有限內固定聯合外固定術治療：腓骨復位固定同對照組，以適宜的小切口切開脛骨遠端前側或前內側皮膚，鈍性剝離，暴露脛骨關節面及脛骨斷端，有限視野下復位骨折塊與踝關節骨，再采用有限內固定固定關節面，植入自體髂骨。C 形臂X 射線機下觀察，復位滿意則于患肢的脛骨中段、跟骨處打入2～3 組固定針。術后處置同對照組。兩組術后均隨訪3 個月。

1.3 觀察指標①手術情況。統計兩組患者手術時間、術中出血量及術后住院時間。②手術及復位效果。于術后3 個月評價：優為無疼痛，踝關節功能正常，患者日常活動不受限；良為間隙性疼痛，踝關節功能顯著改善，患者的日常活動輕度受限；中為疼痛頻繁，踝關節功能有所改善，日常活動受限；差為頑固性疼痛，踝關節功能未改善甚至加重，無法進行日常活動[3]。優良率=（優+良）例數/總例數×100%。無內、外踝向內側或外側移位，無成角移位，后踝發生近側移位＜2 mm，縱向出現分離與嵌插＜1 mm，無距骨移位為解剖復位；無內、外踝向內側或外側移位，無成角移位，后踝發生近側移位2～5 mm，外踝出現前后方向移位2～5 mm，無距骨移位為一般復位；發生內、外踝向內側或外側移位，后踝發生移位>5 mm 或外踝出現前后方向移位>5 mm，距骨移位為復位差[4]。復位率=（解剖復位+一般復位）例數/總例數×100%。③踝穴指標。術前、術后3 個月使用X 射線多功能檢測儀（IBA Lifesciences，型號：MagicMax-Universal）檢查患者踝穴高度、寬度、深度、冠狀位角度、矢狀位角度。④踝關節功能。術前、術后3 個月采用Kofoed 評分標準[5]對踝關節功能（滿分30 分）、疼痛（滿分50 分）以及活動度（滿分20 分）進行評價，總分100 分，分數越高，踝關節功能越佳。⑤并發癥情況。統計兩組患者術后切口或釘道感染、骨折延遲愈合/不愈合、關節僵硬等發生情況。

1.4 統計學方法使用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，本研究計量資料均經K-S 法證實符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較觀察組患者術中出血量顯著少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術情況比較( ±s)

表1 兩組患者手術情況比較( ±s)

組別例數 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后住院時間（d）對照組42117.00±12.5899.82±2.1514.10±1.56觀察組42116.20±12.4097.00±2.0014.00±1.23 t 值0.2946.2240.326 P 值>0.05＜0.05>0.05

2.2 兩組患者手術及復位效果比較觀察組患者手術優良率與復位率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術及復位效果比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者踝穴指標比較與術前比，術后3 個月兩組患者的踝穴高度、深度、冠狀位角度、矢狀位角度以及觀察組踝穴寬度均顯著降低，且相較于對照組，觀察組踝穴寬度、深度、冠狀位角度以及矢狀位角度均更低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者踝穴指標比較( ±s)

表3 兩組患者踝穴指標比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別例數高度(mm)寬度(mm)深度(mm)冠狀位角度(°)矢狀位角度(°)術前術后3 個月術前術后3 個月術前術后3 個月術前 術后3 個月術前術后3 個月對照組4233.82±3.4032.12±2.01* 44.58±7.3044.15±3.0240.20±3.1837.69±1.30* 7.89±1.486.20±0.62* 15.82±1.6913.36±1.00*觀察組4233.71±3.6531.63±1.55* 44.63±7.2541.10±2.63* 40.33±3.0236.00±1.14* 7.80±1.305.70±0.51* 15.76±1.6012.00±0.85*t 值0.1431.2510.0314.9360.1926.3340.2964.0360.1676.716 P 值>0.05>0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.4 兩組踝關節功能評分比較與術前比，術后3 個月兩組患者踝關節功能各項評分均顯著升高，且相較于對照組，觀察組患者功能、活動度以及總分均更高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者踝關節功能評分比較(分，±s)

表4 兩組患者踝關節功能評分比較(分，±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別例數功能疼痛活動度總分術前術后3 個月術前術后3 個月術前術后3 個月術前術后3 個月對照組428.63±1.5518.96±2.47* 10.25±1.0028.75±4.63*6.20±0.8512.15±1.23* 25.08±2.6759.86±6.78*觀察組428.60±1.4822.18±3.15* 10.10±1.1129.15±5.00*6.30±0.8215.69±1.00* 25.00±2.0867.02±7.25*t 值0.0915.2130.6510.3800.54914.4720.1534.675 P 值>0.05＜0.05>0.05>0.05>0.05＜0.05>0.05＜0.05

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較對照組患者術后發生切口或釘道感染5 例，骨折延遲愈合/ 不愈合2 例，關節僵硬5 例，觀察組患者術后發生切口或釘道感染3 例，關節僵硬1 例；兩組并發癥總發生率比較[對照組28.57%對比觀察組9.52%]，觀察組更低，差異有統計學意義（χ2=4.941，P＜0.05）。

3 討論

切開復位內固定術在臨床Pilon骨折中的應用較多，其通過鋼板和螺釘來加以固定，起到了較好的支撐作用，有助于脛骨斷端整體的復位及其關節面的復位，但該術式在術中無法規避導致軟組織受損的情況，將進一步損傷周圍軟組織，無法對骨折端進行營養支持，不利于骨折愈合[6]。

脛骨遠端切開復位有限內固定聯合外固定術采取較小的切口進行剝離，在有限的視野下完成骨折塊以及踝關節骨的解剖復位，小切口對軟組織損傷更小，能有效保證血運的通暢，加之術中無需剝離過多的骨膜以及軟組織修復骨折面，因此出血量較少；且該術式的切口較小易閉合，內固定物較少，因此較少切口感染以及內固定物壞死等情況[7-8]。本研究中，觀察組患者術中出血量顯著少于對照組，并發癥總發生率顯著低于對照組，表明脛骨遠端切開復位有限內固定聯合外固定術能夠減少術中出血量，安全性較高。

在解剖結構上，踝穴角度變化反映了踝關節負重力線的改變。Pilon 骨折術中踝穴輪廓的重建是否完整和關節面是否平滑，可致踝穴高度、寬度和深度改變，影響踝關節活動和關節穩定性。本研究中，術后3 個月觀察組患者手術優良率、復位率、踝關節功能、關節活動度以及總分均高于對照組，踝穴寬度、深度、冠狀位角度以及矢狀位角度均顯著低于對照組，提示脛骨遠端有限內固定術聯合外固定術治療Pilon 骨折具有較好的手術以及復位效果，可有效改善Pilon 骨折患者的踝關節功能。究其原因，脛骨遠端有限內固定術聯合外固定術首先復位腓骨，隨后借助腓骨重建鋼板固定來獲得小腿的生理長度，以支撐脛骨，使得踝關節的穩定性大大加強，加之腓骨周圍良好的血運以及肌肉的保護，有利于該骨折部位的恢復。而外固定支架可以撐開踝關節的軟組織，有效幫助關節緩解壓力，同時借助關節囊與肌腱處的韌帶來進行牽引與復位，增加了骨折塊的穩定性，有效避免了術后成角畸形[9]。同時觀察組所用術式利用螺絲以及克氏針實施復位、固定，可以有效防止移位，有助于關節囊與韌帶功能的重建，因此患者術后踝關節功能恢復更好[10]。

綜上，相較于切開復位內固定術，脛骨遠端有限內固定術聯合外固定術可幫助Pilon 骨折有效復位，改善其踝關節功能，具有創傷輕微且并發癥較少的優勢。但本研究納入樣本數量較少，后續還需更大量的數據來支撐本研究的觀點。