不同劑量右美托咪定聯合瑞芬太尼對宮腔鏡手術患者的影響

聶 娜，呂雪晨

（睢寧縣人民醫院麻醉科，江蘇 徐州 221200）

宮腔鏡手術是婦科疾病常用術式，因術中宮頸擴張、電切、牽引等操作會引起疼痛，不僅會影響圍術期血流動力學穩定，還會影響患者術后恢復質量，因而，對手術麻醉要求較高，而選用起效快、安全性高、效果理想的麻醉藥物是關鍵。右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素能受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜作用，且不會引發呼吸相關并發癥。有研究表明，右美托咪定能有效提高麻醉效果，穩定血流動力學，術中鎮痛效果較好，術后鎮痛時間延長，且不良反應較小[1]。但目前臨床上尚無指南能明確右美托咪定最佳的應用劑量，有研究報道，低劑量給藥有助于降低血流動力學紊亂風險，但影響藥代動力學，高劑量給藥則有助于維持穩定藥代動力學[2]，但具體劑量仍需進一步研究。基于此，本研究旨在分析不同劑量右美托咪定復合瑞芬太尼對宮腔鏡手術患者圍術期血流動力學及恢復情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2022年6月至2023年6月于睢寧縣人民醫院接受宮腔鏡手術的80 例患者，通過隨機數字表法分為低劑量組和高劑量組，各40 例。低劑量組患者年齡30～74 歲，平均（56.1±3.2）歲；美國麻醉師協會（ASA）分級[3]：Ⅰ級27 例，Ⅱ級13 例；體質量41.5～65 kg，平均（50.5±3.1） kg。高劑量組患者年齡24～71 歲，平均（54.4±2.9）歲；ASA 分級：Ⅰ級25 例，Ⅱ級15 例；體質量42～63 kg，平均（50.6±3.2） kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①均行宮腔鏡手術；②年齡≥ 18 周歲；③ASA 分級為Ⅰ ～ Ⅱ級；④無既往宮腔手術史。排除標準：①對研究應用的藥物過敏；②合并心、肝、腎等臟器功能障礙；③近4 周內服用可能影響認知功能藥物。本研究經睢寧縣人民醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h，入室后常規監測生命體征，開放靜脈通路。麻醉誘導前10 min 給予高劑量組患者鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字號H20183219，規格：2 mL∶0.2 mg）0.5 μg/kg 體質量靜脈泵注，15 min 后以0.2 μg/（kg·h）維持至術畢前30 min，低劑量組麻醉誘導前10 min 以0.3 μg/kg 體質量靜脈泵注，15 min 后以0.2 μg/（kg·h）維持至術畢前30 min。

所有患者麻醉誘導使用0.05 mg/kg 體質量咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格：2 mL ∶2 mg）、0.5 μg/kg 體質量枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203653，規格：10 mL ∶50 μg）、2 mg/kg 體質量丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20040079，規格：10 mL ∶0.1 g）、0.6 mg/kg 體質量羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規格：5 mL ∶50 mg），行氣管插管。麻醉維持泵注丙泊酚2 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，規格：2 mg），間斷推注羅庫溴銨0.15 mg/kg 體質量。術中如患者血壓低于基礎血壓的20%或心率（HR）低于45 次/min 時分別給予血管活性藥物鹽酸麻黃堿注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412，規格：1 mL ∶30 mg）5 mg 靜脈注射、鹽酸阿托品注射液（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H12020382，規格：1 mL ∶0.5 mg）0.5 mg 靜脈注射，予以糾正；如體動則給予丙泊酚乳狀注射液1 mg/kg 體質量靜脈注射。術后觀察患者呼吸、意識恢復情況。

1.3 觀察指標①血流動力學指標：應用生命特征檢測儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BeneVision N17 型）檢測患者入室時（T0）、右美托咪定輸注負荷量完成時（T1）、手術開始時（T2）、手術結束時（T3）、出室時（T4）的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、血氧飽和度（SpO2）水平。②蘇醒期恢復情況：記錄兩組患者術后蘇醒時間（停止用藥到首次睜眼的時間）、定向力恢復時間及拔管時間。③藥物補救情況：記錄兩組患者術中麻黃堿、丙泊酚的補救率，即術中麻醉藥物的補救用藥次數/總例數×100%。

1.4 統計學方法采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher 檢驗；計量資料首先采用S-W 法檢驗證實均符合正態分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標比較與T0時比，T1～T4時兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2水平均先降低后升高，且T1～T4時高劑量組DBP、HR 均高于低劑量組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者T4時SBP、不同時間點SpO2水平組間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期不同節點的血流動力學指標比較( ±s)

表1 兩組患者圍術期不同節點的血流動力學指標比較( ±s)

注：與T0 時比，*P＜0.05；與T1 時比，#P＜0.05；與T2 時比，△P＜0.05；與T3 時比，▲P＜0.05。SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；HR：心率；SpO2：血氧飽和度。T0：入室時；T1：右美托咪定：輸注負荷量完成時；T2：手術開始時；T3：手術結束時；T4：出室時。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數SBP(mmHg)DBP(mmHg)T0T1T2T3T4 T0T1T2T3T4低劑量組40124.7±4.8117.8±8.1* 119.8±9.2* 120.1±7.9* 123.6±7.4#△▲69.2±6.865.2±3.5* 65.8±3.6* 66.8±2.2* 67.3±2.4#△高劑量組40125.4±5.3122.3±7.9* 123.8±7.7124.1±8.2124.4±7.968.9±6.567.1±3.367.9±3.768.2±2.568.4±2.5 t 值0.6192.5152.1092.2220.4670.2022.4982.5732.6592.007 P 值>0.05＜0.05＜0.05＜0.05>0.05>0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05組別例數HR(次/min)SpO2(%)T0T1T2T3T4 T0T1T2T3T4低劑量組4083.4±7.272.7±5.6* 74.8±5.3* 74.6±5.3* 77.8±5.9*#△▲ 98.3±1.297.1±1.2* 98.0±0.898.4±0.5 98.5±0.5*#△高劑量組4084.1±7.378.2±5.8* 79.6±5.2* 81.7±4.8#82.2±5.2#△98.5±1.3 97.4±1.2▲ 98.1±0.898.6±0.798.7±0.5*#t 值0.4324.3154.0896.2803.5380.7151.1180.5591.4701.789 P 值>0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 兩組患者麻醉蘇醒情況比較高劑量組患者蘇醒時間、定向力恢復時間均短于低劑量組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者拔管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者麻醉蘇醒情況比較(min，±s )

表2 兩組患者麻醉蘇醒情況比較(min，±s )

組別例數蘇醒時間 定向力恢復時間 拔管時間低劑量組404.8±1.19.5±1.36.1±0.5高劑量組403.1±1.28.2±1.25.9±0.4 t 值6.6054.6471.975 P 值＜0.05＜0.05>0.05

2.3 兩組患者術中藥物補救情況比較兩組患者術中麻黃堿的補救率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；而高劑量組丙泊酚補救率低于低劑量組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術中藥物補救情況比較[例(%)]

3 討論

宮腔鏡手術是一種侵入性手術，圍術期患者機體功能減退，對麻醉藥物耐受力降低，再加上手術本身是應激源，會引起患者HR、血壓等變化，這對術中患者生命體征穩定性有不利影響，同時會影響到術后患者的蘇醒期恢復。因而，在宮腔鏡手術中需做好麻醉工作。右美托咪定是對腎上腺素α2受體高選擇性咪唑類衍生物，相比非阿片類藥物，鎮靜效用更強，在臨床手術麻醉中有廣泛應用。瑞芬太尼屬于阿片類受體激動劑，通過與阿片受體有效結合發揮鎮痛效能，其具有起效快、鎮痛好、恢復快、可控性強等特點，是程序化鎮靜、鎮痛麻醉較為理想的藥物，兩者聯合應用可充分發揮其各自特點，獲得理想的鎮靜、鎮痛效果[4-5]。但目前對于右美托咪定的使用劑量尚無定論，不同的用藥劑量起到的效果也有明顯差異，控制藥物劑量的合理性，有助于提高用藥安全性及使用效果，本研究以0.3 μg/kg 體質量、0.5 μg/kg 體質量劑量分析不同劑量對宮腔鏡手術患者的影響。

通常右美托咪定靜注后6 min左右就可分布到全身，體內半衰期2 h 左右。圍術期患者的交感神經處于興奮狀態，會引起血壓升高、HR 加快，右美托咪定通過作用于中樞及外周神經系統產生顯著的鎮靜、鎮痛及抗交感作用[6]。本研究中，與T0時比，T1～T4時兩組患者SBP、DBP、HR、SpO2水平均降低后升高，且T1～T4時高劑量組DBP、HR均高于低劑量組；兩組患者T4時SBP、不同時間點SpO2水平組間比較，差異均無統計學意義，說明在宮腔鏡手術中應用0.5 μg/kg 體質量劑量右美托咪定復合瑞芬太尼的麻醉效果相對更優，能更好地穩定圍術期血流動力學。分析其原因，由于右美托咪定對于心血管系統具有調控作用，包括抑制交感神經釋放沖動，或增強迷走神經活動等，從而對機體血流動力學產生一定影響；0.3 μg/kg 體質量右美托咪定劑量較小，藥效相對較弱，吸收緩慢，影響有效藥物濃度；而0.5 μg/kg 體質量劑量藥效強，能夠有效減少因氣管插管刺激及拔管操作導致的心血管不良反應問題，因此使用該劑量患者血流動力學更加穩定[7-8]。

另外，本研究中，高劑量組患者的蘇醒時間、定向力恢復時間均短于低劑量組，而丙泊酚補救率低于低劑量組 ；兩組患者拔管時間及術中麻黃堿的補救率比較，差異無統計學意義，提示在宮腔鏡手術中應用0.5 μg/kg 體質量劑量右美托咪定復合瑞芬太尼的麻醉效果相對更優，術中藥物補救少，具有良好的安全性。分析其原因，右美托咪定作用位置為中樞神經系統和外周交感神經末梢，能夠抑制去甲腎上腺素釋放，發揮抗交感神經、抗焦慮等作用，從而穩定患者麻醉過程中生命體征[9]，0.3 μg/kg 體質量劑量右美托咪定不利于患者獲得良好的鎮靜效果，患者可能因不良心理情緒導致應激反應，進而需增加補救藥物的使用；而0.5 μg/kg 劑量右美托咪定可減少術后躁動，避免患者產生應激反應，從而穩定患者生命體征，因此，合理的右美托咪定劑量控制，不會增加不良反應的發生，并且可通過抑制興奮性遞質釋放產生與自然睡眠相似鎮靜作用，進而減少術中麻藥的補救應用[10]。

綜上，在宮腔鏡手術中應用0.5 μg/kg體質量劑量右美托咪定復合瑞芬太尼的麻醉效果相對更優，能更好地穩定圍術期血流動力學指標，且術中藥物補救少，具有良好的安全性。但本研究樣本量整體較小，可能造成結果偏倚，在后續研究中需多中心，增加樣本量，進一步完善研究結論。