去阿片化麻醉在乳腺外科手術的應用研究

黎哲琪 ，周南先，李玉忠

（河源市婦幼保健院麻醉科，廣東 河源 517000）

阿片類藥物有著強大的麻醉和鎮痛作用，是臨床麻醉中最常用的藥物，但其有明顯呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應，影響患者術后康復，甚至可危及患者生命安全[1-2]。去阿片化麻醉（OFA）是一種全新的麻醉理念，采用非阿片類藥物，能有效阻斷傷害性、應激性的神經傳導，確保麻醉效果，減輕機體刺激，近年來國內外許多醫療機構開展了OFA 的臨床研究，取得了一定的成果和進展，并且開始逐漸應用于臨床麻醉中。 OFA 是在盡可能不使用阿片類藥物的情況下獲得高質量麻醉效果的一種麻醉策略，滿足臨床手術需要和術后患者疼痛的鎮痛需求，契合“快速康復外科（ERAS）”理念[3]。故本研究旨在進一步探究OFA 在乳腺外科手術中的麻醉效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數字表法將河源市婦幼保健院選取的60 例2021年8月至2023年2月收治的乳腺癌患者分為對照組、觀察組，各30 例。對照組患者年齡38～63 歲，平均（52.68±1.75）歲；美國麻醉師協會（ASA）[4]分級分為Ⅰ級21 例、Ⅱ級9 例。觀察組患者年齡37～64 歲，平均（52.64±1.72）歲； ASA 分級分為Ⅰ級20 例、Ⅱ級10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：①符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2021年版）》[5]中乳腺癌的診斷標準；②女性；③需手術治療。排除標準：①合并心腦血管疾病、肝、腎功能不全；②合并重度高血壓；③合并消化系統潰瘍疾病；④妊娠期。本研究經河源市婦幼保健院醫學倫理委員會審核資料后批準，且患者均已知曉本研究情況，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法嚴格檢查儀器運行狀況，確保正常，患者入手術室后，連接監護儀，監測患者的生命體征。兩組患者麻醉誘導前10 min 使用非甾類鎮痛藥，如酮咯酸氨丁三醇注射液[德全藥品（江蘇）股份有限公司，國藥準字H20090110，規格：30 mg/支]、氟比洛芬酯注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字 H20041508，規格：50 mg/支）肌肉注射。

對照組患者實施常規臨床麻醉（使用阿片類藥物）方案，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：100 μg/支）0.25 μg/kg 體質量+丙泊酚注射液（德國費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字J20030040，規格：0.5 g/支）2 mg/kg+注射用維庫溴銨（湖北科益藥業股份有限公司，國藥準字H20084581，規格：4 mg/支）0.1 mg/kg 體質量進行麻醉誘導。使用注射泵（上海藍德醫療器械有限公司，滬械注準20192140426，型號：LD-P2020）靜脈泵注1%丙泊酚注射液5～10 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030199，規格：2 mg/支）0.1～0.2 μg/（kg·min）維持麻醉進行，同時使用吸入七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 mL/瓶），七氟烷吸入時氧流量控制1.5 L/min，手術過程中，根據患者情況適當追加注射用鹽酸瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）。術前5～10 min 停用丙泊酚注射液，術畢前15 min 停止吸入七氟烷。

觀察組患者實施OFA 方案。靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085，規格：0.2 mg/支）0.8～1 μg/kg 體質量，靜脈泵注10 min，丙泊酚注射液2 mg/kg 體質量，鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021071，規格：0.4 g/支）1.5 mg/kg體質量，注射用維庫溴銨0.1 mg/kg體質量進行麻醉誘導。麻醉維持使用鹽酸利多卡因注射液1～2 mg/（kg·h）、鹽酸右美托咪定注射液0.3～0.5 μg/（kg·h），丙泊酚注射液5～10 mg/（kg·h），持續泵注，同時用七氟烷吸入，七氟烷吸入時氧流量控制1.5 L/min，根據手術刺激強度、生命體征的變化及術中具體情況來調節麻醉藥的劑量，以達到適度的麻醉深度，滿足臨床手術需要，術前5～10 min 停用丙泊酚注射液，術畢前15 min 停用七氟烷，術畢前1 h停用鹽酸右美托咪定注射液，手術結束前40 min 停用鹽酸利多卡因注射液。

術后鎮痛管理，對照組靜脈泵注枸櫞酸舒芬太尼注射液100 μg+酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454，規格：1 mg/支）6 mg+氟比洛芬酯注射液250 mg。觀察組靜脈泵注鹽酸右美托咪定注射液0.2 mg+鹽酸利多卡因注射液200 mg+氟比洛芬酯注射液250 mg，均用0.9%生理鹽水配至100 mL，鎮痛泵參數設置相同，持續量：2 mL/h，追加量：2.8 mL/次，間隔時間：20 min。

1.3 觀察指標①血流動力學。采用病人監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號：BeneVision N15）測定兩組氣管插管前后、手術切皮前后、手術中的心率、收縮壓、舒張壓。②視覺模擬量表（VAS）[6]疼痛評分。采用VAS 疼痛評分評估術后2、8、 24、 36 h 兩組患者疼痛情況，總分10 分，分數越高則代表疼痛越強烈。③圍手術期不良反應。統計兩組患者麻醉后呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡的發生情況。

1.4 統計學方法應用SPSS 28.0 統計學軟件分析數據。計量資料采用S-W 檢驗證實符合正態分布，以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學水平比較兩組患者切皮前后、氣管插管后、手術中組間心率、舒張壓、收縮壓經比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學水平比較( ±s)

表1 兩組患者血流動力學水平比較( ±s)

注：與氣管插管前比，*P＜0.05；與氣管插管后比，#P＜0.05；與切皮前比，△P＜0.05；與切皮后比，▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數心率( 次/min)氣管插管前氣管插管后切皮前切皮后手術中對照組3057.28±4.4565.20±4.43*58.54±4.56#66.63±4.61*△63.65±4.56*△▲觀察組3057.25±4.2666.63±4.42*58.64±4.52#67.54±4.38*△64.39±4.46*△▲t 值0.0271.2520.0850.7840.635 P 值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05組別例數收縮壓(mmHg)氣管插管前氣管插管后切皮前切皮后手術中對照組30101.12±5.59112.25±5.53*103.89±5.57#113.23±5.55*△118.57±5.41*#△▲觀察組30102.25±5.56114.25±5.53*103.56±5.57#114.63±5.56*△118.58±5.45*#△▲t 值0.7851.4010.2290.9760.007 P 值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05組別例數舒張壓(mmHg)氣管插管前氣管插管后切皮前切皮后手術中對照組3085.15±3.5294.52±3.51*90.54±3.38*#97.65±3.89*#△93.56±3.47*△▲觀察組3085.23±3.5494.25±3.55*91.24±3.42*#97.47±3.43*#△94.89±3.46*△▲t 值0.0880.2960.7970.1901.487 P 值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

2.2 兩組患者VAS 疼痛評分比較與麻醉后2 h 比，麻醉后8～36 h 兩組患者的VAS 疼痛評分均逐漸降低，觀察組麻醉后36 h VAS 疼痛評分更高，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組麻醉后8、24 h VAS 疼痛評分均更高，但差異均無統計學意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS 疼痛評分比較(分，±s)

表2 兩組患者VAS 疼痛評分比較(分，±s)

注：與麻醉后2 h 比，□P＜0.05；與麻醉后8 h 比，■P＜0.05；與麻醉后24 h 比，〇P＜0.05。VAS：視覺模擬量表。

組別例數2 h8 h24 h36 h對照組303.28±0.342.31±0.35□ 1.52±0.31□■1.02±0.15□■〇觀察組303.32±0.402.38±0.37□ 1.55±0.35□■1.22±0.20□■〇t 值0.4170.7530.3514.382 P 值>0.05>0.05>0.05＜0.05

2.3 兩組患者圍手術期不良反應發生情況比較觀察組患者圍手術期不良反應總發生率比對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者圍手術期不良反應發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

乳腺外科手術方式種類相對較多，例如乳腺腫塊切除術、乳腺區段切除術、乳腺的良性腫瘤切除術、乳癌保乳改良根治術等。依照患者對于乳腺外科手術治療成效的實際需要，可以將乳腺外科手術分為開放性手術和微創手術，與開放性乳腺外科手術的治療效果相比，微創乳腺外科手術創傷更小、恢復更快[7-8]。阿片類藥物在臨床治療中應用廣泛，在治療術后疼痛、慢性疼痛起到了重要的作用，但有效鎮痛的同時，也會出現惡心嘔吐、呼吸抑制、顱腦損傷等嚴重不良反應[9]。阿片類鎮痛藥是通過結合阿片受體從而阻斷痛覺神經傳導，大量使用阿片類藥物會增加藥物耐受性，增加術后的疼痛，降低疼痛閾值增加術后藥物需求，術后使用阿片類藥物還易導致成癮性。

OFA 是多模式麻醉與疼痛管理方案，可以在獲得高質量麻醉的同時不使用阿片類藥物[10]。OFA 減少了阿片類藥物的使用，避免阿片類藥物所造成的不良影響，減少患者圍術期不良反應的發生。術中科學實施去阿片化麻醉策略，以求能夠更加直接高效地促進患者康復。本研究中，兩組患者氣管插管前后與手術中和切皮前后組間經比較心率、舒張壓、收縮壓指標比較，差異均無統計學意義，提示OFA 與常規阿片藥物麻醉可以獲得相同的術中血流動力學水平，穩定患者內環境和呼吸、循環的功能正常，維持各器官、組織功能正常運行。本研究中，與麻醉后2 h 比，麻醉后8～36 h兩組患者的VAS 評分均逐漸降低，觀察組麻醉后36 h VAS評分高于對照組；但觀察組麻醉后8、24 h VAS 評分與對照組無明顯差異，提示雖然患者后期存在一定的疼痛反應，但早期OFA 的鎮痛效果與阿片類藥物鎮痛效果無較大差異。OFA 中使用的右美托咪定是高選擇性α2受體激動藥，會抑制神經元放電，有抗焦慮、抗交感、鎮痛、鎮靜的作用，靜脈配合使用利多卡因時，可通過降低花生四烯酸甘油酯水平增加鎮痛效果[11]。本研究中，圍手術期觀察組患者不良反應總發生率低于對照組，提示OFA 可減少阿片類藥物帶來的不良反應情況，安全性更高。OFA 可以通過調節麻醉深度來控制手術期血流動力學變化，從而減輕手術對患者身體的負擔，提高手術的安全性和患者的舒適度。

綜上，OFA 在乳腺外科手術應用中，雖然使患者后期存在一定的疼痛反應，但早期鎮痛效果與常規阿片類藥物麻醉鎮痛效果相當，可有效維持患者圍術期間的血流動力學穩定，同時可減少圍手術期不良反應的發生。但此次研究選取樣本量較小，還需進一步完善研究以明確該麻醉方案的有效性和安全性。