先天性心臟病相關性肺動脈高壓

常開麗，劉演龍，李昇鈴，戴海龍

作者單位：650051云南省昆明市，昆明醫科大學附屬延安醫院心血管內科 云南省心血管疾病重點實驗室云南省心臟疾病臨床醫學中心

專家點評：

先天性心臟病（CHD）是目前我國最常見的一類出生缺陷疾病，而肺動脈高壓（PAH）是CHD常見的合并癥，是導致患者死亡的重要原因之一。先天性心臟病相關肺動脈高壓（CHD-PAH）有著獨特的病理生理機制，其手術指征在不同指南中也不盡相同。本文從流行病學、病理生理機制、診斷和治療等方面對CHD-PAH進行了綜述，可為CHD-PAH的臨床實踐和研究提供一定參考依據和新思路，有利于提高臨床工作者對CHD-PAH的認識和診療水平。

肺高血壓（pulmonary hypertension，PH）是多種病因和發病機制導致的肺血管結構和/或功能改變引起肺動脈壓（pulmonary arterial pressure，PAP）升高，最終患者出現右心衰竭甚至死亡的一組臨床綜合征。其血流動力學定義為：在海平面、靜息狀態下，經右心導管檢查（right heart catheterization，RHC）測得的平均肺動脈壓（mean pulmonary artery pressure，mPAP）＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；PH可分為五大類，包括肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）、左心疾病所致PH、肺部疾病和/或低氧所致PH、慢性血栓栓塞性PH和/或其他肺動脈阻塞性病變所致PH、未明原因和/或多因素所致PH，其中先天性心臟病相關肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension associated with congenital heart disease，CHD-PAH）屬于PAH［1］。PAH是先天性心臟病（congenital heart disease，CHD）的常見并發癥，體-肺分流可導致CHD患者肺循環壓力增加和容量超負荷，從而導致PAH的發生，而PAH不僅會增加CHD患者的死亡風險，還會降低其運動耐量和生活質量。盡管近年來人們對于CHD-PAH的病理生理機制有了更深入的了解，其治療方法也日益多樣化，但仍存在診斷和治療挑戰，特別是在非專業的PH中心，醫務人員對CHD-PAH的認識和診療能力不足，容易導致漏診或誤診［2］。因此，本文歸納總結了CHD-PAH的最新研究進展，包括其定義、分類、分期、流行病學特征、病因學、病理生理變化、診斷、病情評估、治療方法及預后，旨在提高臨床工作者對該疾病的認識和診療水平。

1 CHD-PAH的定義、分類及分期

CHD-PAH指由體-肺分流型CHD引起的PAP升高，臨床上將其分為艾森曼格綜合征（Eisenmenger syndrome，ES）、體-肺分流相關PAH、PAH合并小缺損和術后PAH四類，見表1［1］。根據分流情況，臨床上將CHD-PAH分為三尖瓣前分流和三尖瓣后分流兩大類，其中三尖瓣前分流包括房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、肺靜脈異位引流等，三尖瓣后分流包括室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）、動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）等［3］。

表1 CHD-PAH的分類Table 1 Classification of CHD-PAH

《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》［4］、《2015年先天性心臟病相關性肺動脈高壓診治中國專家共識》［5］將CHD-PAH分為動力型CHDPAH期和阻力型CHD-PAH期，其中動力型CHD-PAH期患者存在PAH，但其肺血管尚未發生嚴重病變，關閉缺損后PAP可降至參考范圍；而阻力型CHD-PAH期患者肺血管已發生不可逆病變，關閉缺損后PAP不能降至參考范圍或反而升高而出現術后持續性PAH。CHDPAH患者的可手術性評估主要基于PAH是否可逆，但如何準確區分動力型CHD-PAH期和阻力型CHD-PAH期目前尚無統一標準，一般認為肺/體循環血流量比值（pulmonary-to-systemic blood flow ratio，Qp/Qs）＞1.5時為動力型CHD-PAH期［5］。

2 CHD-PAH的流行病學特征

隨著影像診斷和兒科心臟病學的發展，在許多發達國家ES患者逐漸減少，而在發展中國家該類患者仍較為常見［6-7］。國外的統計數據表明，3%～7%的CHD患者會發生CHD-PAH［1］，其中通過手術關閉缺損的CHD患者CHD-PAH發生率高達5.7%［8］。國內CHD-PAH的患病率估計為8.98例/1 000例活產兒［9］。現有數據表明，我國CHD-PAH患者數量龐大，由于專科PAH醫師較少、患者早期心力衰竭癥狀不明顯、PAH靶向藥物費用昂貴等原因，CHD-PAH患者比其他類型的PAH患者更易遇到診斷和治療不及時的情況［10］，因此需要加強CHD-PAH的早期篩查和早期管理。國外研究表明，CHD-PAH更常發生于女性［8，11］；國內一項大樣本量的單中心研究也顯示，超過半數的CHD-PAH患者為女性［12］，這可能與女性易發生CHD有關［13］。

3 CHD-PAH的病因學

CHD-PAH病因學復雜，包括先天性心臟發育缺損、環境致病因素及遺傳因素等［14］。其中先天性心臟發育缺損是主要病因，常見的缺損類型有VSD、ASD和PDA［15］。此外，遺傳因素可能在CHD-PAH中起重要作用，有研究者在CHD-PAH患者中觀察到骨成型蛋白受體2（bone morphogenetic protein receptor 2，BMPR2）基因突變，但其突變頻率明顯低于遺傳性或特發性PAH患者［16］。ZHU等［17］研究發現，SOX17的罕見突變與CHD-PAH有關，SOX17可能是一種新的CHD-PAH風險基因，其對約3%的CHD-PAH患者有影響，且由SOX17調控的發生罕見變異的基因也在一定程度上參與了PAH-CHD的發病。

4 CHD-PAH的病理生理變化

CHD-PAH的發生發展與肺血管結構、功能異常密切相關，其始動因素是體-肺分流導致肺循環血流量增加，即體循環血通過先天性缺損處流向肺循環，導致肺血流量增加，從而阻礙肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）的生理性降低，導致PAP升高、肺動脈異常剪切應力和內皮功能障礙，促使血管平滑肌細胞增殖、細胞外基質增殖/纖維化及血管內血栓形成，繼而血管活性分子比例失調，即收縮血管的細胞因子如內皮素、血管緊張素Ⅱ、兒茶酚胺、血栓素A2等分泌增加，而前列環素、5-羥色胺、一氧化氮、一氧化碳和血管活性腸肽等擴張血管的細胞因子分泌減少，進而導致肺動脈舒縮功能障礙，引發肺動脈管腔進行性狹窄、閉塞。在肺循環長期面臨血流量增加、血管收縮、內膜增生和原位血栓形成的情況下，肺血管會發生重塑，并伴隨細胞損傷和炎癥反應，最終導致肺血管重構和PVR進行性增加，進而引起右心衰竭甚至死亡［18］。

三尖瓣前分流和三尖瓣后分流對肺血管的損傷不同，主要是因為其血流動力學存在差異，其中三尖瓣前分流患者的分流情況為低壓左向右分流，最初導致右心室容量超負荷，繼而導致肺循環容量超負荷及右心房、右心室擴大［19］；而三尖瓣后分流患者的分流情況為高壓左向右分流，其早期即可導致肺血管的容量和壓力超負荷以及左心室擴張。與三尖瓣后分流相比，三尖瓣前分流較少發展為PAH［20］，因為單純由肺血流增加導致的層狀剪切應力可能與三尖瓣后分流所致的層、環狀高剪切應力不同［21］，且三尖瓣前分流患者雖然肺血流量增加，但其PAP很少立即明顯升高，通常直到成年才明顯增高，而缺損類型為VSD的三尖瓣后分流患者通常早期PVR即明顯升高［20］。研究發現，三尖瓣前分流患者病死率較三尖瓣后分流患者高12.5倍，這可能是因為三尖瓣后分流患者在早期即承受著持續的容量及壓力負荷，右心室適應了長期容量及壓力超負荷狀態，所以預后較好［12］。此外，三尖瓣后分流發病早期即易導致肺血管內皮損傷、血管重構、平滑肌細胞肥大、炎癥反應和血栓通路的激活［19］。

ES為CHD-PAH的嚴重階段，其血流動力學較為特殊，即容量超負荷和剪切應力的共同作用可導致PVR升高，進而導致PAP進行性增加，當PAP接近體循環壓力時，從左向右的分流量減少；當PVR等于體循環阻力時，左向右分流成為雙向分流；隨著病情進一步惡化，當PVR超過體循環阻力時，分流逆轉為右向左分流，導致ES［22］。研究顯示，ES患者的心臟重構情況也與其他類型CHD-PAH患者不同［23］，其右心室游離壁橫向應變增加、心尖變形較高、右心室功能相對保留［24］，而這可能與其預后較好有關［25］。

5 CHD-PAH的診斷及病情評估

5.1 臨床癥狀和體征

在CHD-PAH疾病進程中，隨著肺血管病變的加劇，患者的臨床癥狀逐步加重，即疾病早期患者可能無明顯癥狀，但隨著病情發展，肺部感染和心力衰竭的情況會逐漸增多，當PVR超過體循環阻力時，左向右分流可能變為雙向分流，癥狀會暫時減輕，但隨著PVR的進一步增加，更多缺氧血液通過右向左分流進入體循環，患者將出現發紺和逐漸加重的呼吸困難、活動耐力下降、心律失常等癥狀，疾病晚期還可能伴有咯血、胸痛和暈厥。在體征方面，隨著PAH和PVR的增加，原先的左向右分流雜音會逐漸減弱，而出現三尖瓣或肺動脈瓣返流雜音，肺動脈瓣區第二心音的持續分裂現象加劇，四肢末梢血氧飽和度下降，出現如杵狀指的典型體征［26］。

5.2 超聲心動圖檢查

超聲心動圖檢查可用于CHD的診斷，其應用于CHD-PAH患者時有助于PAH的初步診斷和病情評估、部分病因鑒別、右心室功能及預后的評價［1］。動力型CHD-PAH期患者超聲心動圖檢查顯示缺損處以左向右分流為主，左心室增大；阻力型CHD-PAH期患者超聲心動圖檢查顯示缺損部位雙向分流或右向左分流，且左心室內徑縮小［27］。

5.3 RHC

RHC是診斷PAH的“金標準”，也是判斷CHDPAH患者能否采用手術治療和評估其預后的最重要方法［4］。原則上所有CHD-PAH患者應進行RHC，并計算PVR、肺血管阻力指數（pulmonary vascular resistance index，PVRI）、Qp/Qs、肺循環阻力與體循環阻力比值等指標［4］。目前仍以Qp/Qs作為判斷CHD-PAH患者肺血管病變是否可逆的主要指標。PAP升高但Qp/Qs＞1.5提示患者處于動力型CHD-PAH期，PAP明顯升高同時Qp/Qs＜1.5提示患者已發展為阻力型CHD-PAH期，此時患者肺血管已發生不可逆病變，關閉缺損后其PAP不能降至參考范圍，甚至可能進一步升高而出現術后持續性PAH［5］。一項針對重度CHD-PAH患者的研究發現，Qp/Qs≤1.25是CHD-PAH患者圍術期發生PAH危象的危險因素［28］。此外，Qp/Qs可以規避氧耗量的誤差以及不同個體年齡、體表面積的影響，可協同PVR和PVRI診斷CHD-PAH，從而提高CHD-PAH的診斷正確率［28］。

5.4 胸部X線、肺動脈CTA、心臟MRI檢查

胸部X線、肺動脈CTA、心臟MRI檢查可用于輔助篩查CHD-PAH病因或評估患者病情嚴重程度。CHDPAH患者胸部X線檢查的特點是肺動脈主干增寬，中央肺動脈段（主肺動脈至段級肺動脈分支）擴張及外周動脈血管分支（段級以下的分支）逐漸變細，形成外周剪枝征［4］。肺動脈CTA檢查可以用來評估CHD-PAH患者肺血管分支減少的程度［4］。在CHD-PAH患者血流動力學穩定的情況下，心臟MRI檢查可用于了解心臟解剖結構、評估肺血流量及右心室的大小、形態和功能［29］。

5.5 肺活檢

肺活檢是判斷肺血管病變是否可逆的“金標準”，但其屬于有創操作，且并非所有肺組織同步發生改變，所取肺組織標本可能無特征性病理改變，這導致其診斷CHD-PAH的價值存在爭議，因此《2022 ESC/ERS肺動脈高壓診斷和治療指南》［1］并未推薦CHD-PAH患者常規行肺活檢。

6 CHD-PAH的治療方法

6.1 一般治療

6.1.1 抗凝劑

CHD-PAH患者一般不推薦常規使用抗凝劑進行一級預防或二級預防，當其存在心房顫動、伴有血栓的大型肺動脈瘤或以往發生過血栓栓塞事件等情況時可考慮使用抗凝劑［29］。《2022 ESC/ERS肺動脈高壓診斷和治療指南》［1］指出，CHD-PAH患者使用抗凝劑的指征為伴有發紺者出現心房撲動/心房顫動（目標國際標準化比值為2.0～2.5，存在其他危險因素時目標國際標準化比值更高）。研究顯示，與服用維生素K拮抗劑的患者相比，服用直接口服抗凝劑的患者長期出血（主要是出血和大出血事件）風險、主要心血管不良事件（急性心肌梗死、缺血性卒中、心室撲動/心室顫動、復蘇、死亡）發生率和死亡率更高［30］，因此，直接口服抗凝劑的使用應在經驗豐富的成人CHD中心進行，且需根據患者具體情況謹慎決定。

6.1.2 利尿劑

CHD-PAH患者發生右心衰竭時常合并水鈉潴留，還會出現中心靜脈壓升高、肝淤血、腹腔積液和外周水腫［4］，而利尿劑可有效改善上述癥狀，但推薦小劑量使用，且應用利尿劑時需要監測患者腎功能、電解質等以避免出現低血容量和電解質紊亂［5］。

6.1.3 氧療

目前尚未證實CHD-PAH患者可從長期氧療中獲益，《2022 ESC/ERS肺動脈高壓診斷和治療指南》［1］指出，ES患者建議進行輔助氧療（Ⅱa，C）。

6.1.4 地高辛

地高辛可增強PAH患者心肌收縮力，增加心搏出量［4］。但目前尚無隨機對照研究證實CHD-PAH患者可從地高辛治療中長期獲益。《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》［4］指出，合并快速型房性心律失常及右心衰竭的CHD-PAH患者可以考慮小劑量使用地高辛，且需要監測患者血壓、心率等以保障用藥安全。

6.1.5 繼發性紅細胞增多癥相關放血治療

《2022 ESC/ERS肺動脈高壓診斷和治療指南》［1］認為，一定程度的繼發性紅細胞增多癥有利于氧氣運輸，當血細胞比容＞65%時，CHD-PAH患者可能出現高黏滯血癥癥狀，如頭痛、頭暈、昏厥、乏力、視力模糊、耳鳴和手指、腳趾、嘴唇感覺異常及肌肉疼痛、無力，此時患者應進行適當的補液處理。《2020 ESC成人先天性心臟病管理指南》［29］建議CHD-PAH患者行等容量補液（750～1 000 ml等滲鹽水，同時去除400～500 ml血液），只有當繼發性紅細胞增多癥引起中度或重度高黏滯血癥癥狀且無脫水和缺鐵時，才考慮進行放血治療。

6.1.6 補鐵治療

CHD-PAH患者常伴有鐵缺乏，且鐵缺乏與PAH嚴重程度和患者預后相關［4］。《2022 ESC/ERS肺動脈高壓診斷和治療指南》［1］指南建議對伴有鐵缺乏的CHDPAH患者進行補鐵治療（Ⅱa，C），且首選靜脈補鐵治療（Ⅱa，C），但此時應注意避免注射過程中出現空氣栓塞［31］。補鐵治療可提高PAH患者運動耐量、心功能及改善患者預后［4］，但其對CHD-PAH患者的療效尚不明確，因此迫切需要更多隨機對照研究來探究補鐵治療在CHD-PAH患者中應用的安全性和有效性。

6.1.7 其他

研究顯示，在藥物治療的基礎上，運動康復訓練能有效延長CHD-PAH患者6 min步行距離（6 minute walking distance，6MWD），并明顯提高患者心肺功能與生活質量［32］。此外，對于CHD-PAH患者，避孕措施尤其重要，因為伴有CHD-PAH的妊娠女性不良事件發生風險明顯高于普通妊娠女性［33］。

6.2 手術治療

CHD-PAH患者的治療方案應根據其血流動力學情況來確定。符合手術適應證的動力型CHD-PAH期患者應積極采用手術關閉缺損以改善其長期預后；阻力型CHD-PAH期患者則可采用靶向藥物長期治療和心肺聯合移植術或肺移植聯合心臟缺損修補術［4］。對于血流動力學指標處于參考范圍上限或下限的CHD-PAH患者，應由多個專家團隊共同制定臨床治療策略及評估是否需要手術［4］。

關于手術指征的評估，可采用RHC測量PVR和PVRI，其被認為在CHD-PAH患者手術選擇中發揮著重要作用［1，4，29］。其中PVR升高程度可反映肺血管阻塞性疾病嚴重程度，其是衡量CHD-PAH患者手術指征的重要指標［4］。《2020 ESC成人先天性心臟病管理指南》［29］建議成年CHD-PAH患者通過RHC計算PVR。但針對CHD-PAH患兒，《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》［4］更傾向于推薦將PVRI作為手術指征的重要評估指標。《2020 ESC成人先天性心臟病管理指南》［29］基于PVR和Qp/Qs制定了針對不同類型成年CHD-PAH患者的缺損干預建議，見表2。《2022 ESC/ERS肺動脈高壓診斷和治療指南》［1］大體沿用了《2020 ESC成人先天性心臟病管理指南》［29］的內容，但其強調所有ES患者禁止完全閉合缺損。此外，急性肺血管擴張試驗（acute pulmonary vasodilator tests，AVT）可幫助CHD-PAH患者評估手術安全性及可行性，如果AVT符合以下標準，則認為手術結果可能是有利的：（1）PVRI較基線下降＞20%；（2）肺循環阻力與體循環阻力比值較基線下降20%；（3）試驗后PVR＜6 WU；（4）試驗后肺循環阻力與體循環阻力比值＜0.3［34］。在臨床實踐中，應結合CHD-PAH患者的臨床表現、影像學檢查以及血流動力學指標綜合評估手術指征。

表2 不同類型成年CHD-PAH患者的缺損干預建議Table 2 Recommendations for intervention in septal defect for adult CHD-PAH patients

6.3 靶向藥物治療

隨著靶向藥物的應用，CHD-PAH患者的血流動力學、運動耐量和遠期預后得到明顯改善［1］。《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》［4］指出，介入治療或外科治療后仍存在PAH的患者建議采用靶向藥物治療；阻力型CHD-PAH期患者可長期采用靶向藥物治療；而難以界定分期的CHD-PAH患者，直接關閉缺損風險較大，可考慮采用“treat-repair-treat”方案進行治療，即靶向藥物聯合手術治療，具體方法為：患者首先進行靶向藥物治療，之后觀察其血流動力學變化，此時部分患者PVR下降明顯，手術機會增加，可進行心臟缺損修補術或介入封堵術以關閉缺損，術后患者繼續進行靶向藥物治療以進一步改善PVR及PAP［15，19］。

目前常用的靶向藥物包括前列環素類藥物、內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑［35］。曲前列尼爾是前列環素類藥物的一種，SKORO-SAJER等［36］將其應用于32例NYHA分級為Ⅲ～Ⅳ級的成年CHD-PAH患者，結果顯示，治療12個月內，曲前列尼爾治療成年CHD-PAH患者的效果及安全性均較好。內皮素受體拮抗劑是目前應用最廣泛的藥物，常用的藥物包括波生坦、安立生坦和馬西騰坦等，其中波生坦可延長ES患者的6MWD，并降低其PVR［37］；但需要注意的是，內皮素受體拮抗劑可能造成轉氨酶升高，因而應定期檢查患者肝功能［37］。磷酸二酯酶-5抑制劑類藥物主要包括西地那非、他達拉非、伐地那非等［37］。多項研究證實，磷酸二酯酶-5抑制劑可以改善CHD-PAH患者運動能力、血流動力學，且安全性較好［38-39］。

關于靶向藥物聯合治療方面，內皮素受體拮抗劑聯合磷酸二酯酶-5抑制劑是臨床中最常用的，另外，前列環素類藥物與磷酸二酯酶-5抑制劑聯合應用也是安全有效的［40］。《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》［4］也推薦ES患者應用內皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶-5抑制劑及前列環素類藥物單藥或聯合治療（2C）。而關于其他藥物的聯合治療，需要進一步的研究論證。

7 CHD-PAH的預后

PAH可明顯增加CHD患者的死亡率，但CHDPAH患者的死亡率尚未完全明確［15］，目前僅有一些小樣本量研究。SCHUURING等［41］研究顯示，成年CHD-PAH患者1、8年死亡率分別為7.3%和37.3%。國內的一項研究顯示，CHD-PAH患者10年生存率為85.8%［12］，高于既往關于CHD-PAH患者生存率的報道結果（67.1%）［42］，這可能與研究對象的診斷方法和CHD-PAH類型不同有關。根據大型PAH注冊數據庫，ES患者7年生存率為（78±4）%［43］、10年生存率為57%［44］。

不同亞型CHD-PAH患者預后存在差異。MANES等［25］研究顯示，ES或普遍的體-肺分流相關PAH患者的生存率較高，而PAH合并小缺損及術后PAH患者生存率最差。國內一項研究發現，體-肺分流相關PAH患者預后最好，ES及術后PAH患者預后相似，PAH合并小缺損患者預后最差［12］。還有研究顯示，ES患者預后比結締組織病相關PAH、門靜脈高壓相關PAH、特發性PAH患者好［15，43］。

CHD-PAH患者的預后受多種因素影響。研究顯示，NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級［45］、生物學指標如N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）＞500 ng/L、C反應蛋白＞10 g/L、血清肌酐水平升高、鐵缺乏（轉鐵蛋白飽和度＜20%）和右心室功能障礙及6MWD≤350 m［1，46］均是CHDPAH患者預后不良的危險因素，此外，右心衰竭住院史也與CHD-PAH患者更高的死亡率密切相關［47］。還有研究顯示，年齡增大、存在三尖瓣前分流、靜息氧飽和度降低、心律失常和存在心包積液是ES患者死亡的獨立危險因素［7，48］，靜息血氧飽和度每年下降≥2%也預示著ES患者預后較差［49］。6MWD≤350 m且NT-proBNP≥500 ng/L的ES患者死亡率是6MWD＞350 m且NT-proBNP＜500 ng/L的患者的9倍［41］。

《中國肺動脈高壓診斷與治療指南（2021版）》［4］給出了PAH危險分層，見表3。但CHD-PAH與其他類型PAH之間存在明顯差異：（1）CHD-PAH的疾病進展較慢，預期壽命較長［48］；（2）CHD-PAH的主要特點之一是部分動力型CHD-PAH期患者可以通過早期手術根治，從而阻斷肺血管病變的進展；（3）CHD-PAH與其他類型PAH在右心室結構方面存在差異，典型的特發性PAH患者的右心室擴張可導致右心衰竭，但CHD-PAH患者的右心室肥厚，右心衰竭進展較其他類型PAH慢［50］，且右心室通過心臟缺損處為體循環供血，從而有助于維持心搏出量。鑒于CHD-PAH的這些特性，有必要制定更適用于CHD-PAH患者的專用危險分層表，以更加準確地評估CHD-PAH患者的疾病嚴重程度、預后，從而指導患者的治療方案選擇及干預時機。

表3 PAH危險分層Table 3 Risk stratification of PAH

8 小結及展望

本文綜述了CHD-PAH的定義、分類、分期、流行病學特征、病因學、病理生理變化、診斷、病情評估、治療方法及預后，為CHD-PAH的臨床實踐和研究提供了一定參考依據和新思路，有利于提升臨床醫生對CHD-PAH的診療能力。盡管近年來人們對CHD-PAH的認識有所深入，且在其治療方面取得了一定進展，但CHD-PAH的發病機制尚未完全明確，且目前關于CHDPAH患者診療方案的相關研究較少。因此，未來研究應更加深入地探討CHD-PAH的病理生理機制以指導更精準的診療方案，包括危險分層、手術指征評估和靶向藥物選擇，以提高患者臨床療效、改善患者長期預后。此外，應當加強臨床醫生對CHD-PAH識別和診療能力的培訓，特別是在非專業的PH中心，以降低CHD-PAH的漏診或誤診風險。

作者貢獻：戴海龍進行文章的設計與構思、文章的可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；常開麗進行資料收集、整理，撰寫論文；常開麗、劉演龍、李昇鈴進行論文的修訂。

本文無利益沖突。