SAMe-TT2R2 積分與CHA2DS2-VASc-60 卒中評分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比未達(dá)標(biāo)的預(yù)測價值

柳萬千，羅瀟，陳玲，何華斌，袁明清

作者單位：332000江西省九江市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科

心房顫動是一種常見且會增加患者過早死亡率和致殘風(fēng)險的心律失常，其臨床危害常與血栓事件密切相關(guān)，因而抗凝治療在心房顫動的管理中尤為重要。華法林為抗凝藥物的重要代表，其療效確切且可使心房顫動患者的卒中風(fēng)險降低64%，目前其仍難以被新型口服抗凝藥完全取代，尤其是當(dāng)患者合并明顯腎功能不全、中重度瓣膜病等疾病或經(jīng)濟條件欠佳時［1］。華法林的抗凝治療效果通常根據(jù)其抗凝治療強度和抗凝治療穩(wěn)定性兩方面進(jìn)行判斷，目前關(guān)于心房顫動患者華法林抗凝治療強度〔采用國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）評估〕的研究較為成熟，但關(guān)于其抗凝治療穩(wěn)定性〔采用治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時間百分比（time within therapeutic range，TTR）達(dá)標(biāo)情況評估〕的研究尚處于起步階段?！缎姆款潉樱耗壳暗恼J(rèn)識和治療的建議——2018》［2］推薦將65%作為TTR達(dá)標(biāo)的臨界值，并對TTR的計算方法以及評估方法等進(jìn)行了說明，同時提出了SAMe-TT2R2積分。目前國內(nèi)外有諸多學(xué)者研究了現(xiàn)有的SAMe-TT2R2積分在評價TTR達(dá)標(biāo)方面的局限性、誤差等，并指出這可能直接影響真實世界中TTR達(dá)標(biāo)率和相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性［3-4］，因此如何改良、優(yōu)化現(xiàn)有的SAMe-TT2R2積分或?qū)ふ乙环N能夠反映TTR達(dá)標(biāo)情況的指標(biāo)迫在眉睫。考慮到CHA2DS2-VASc-60卒中評分與SAMe-TT2R2積分中的諸多參數(shù)是相同的，能否采用CHA2DS2-VASc-60卒中評分評估TTR達(dá)標(biāo)情況？目前尚未見國內(nèi)外關(guān)于這方面的研究?；诖耍狙芯恐荚诜治鯯AMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60卒中評分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達(dá)標(biāo)的預(yù)測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2020—2022年就診于九江市第一人民醫(yī)院的持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者107例為研究對象。其中男52例，女55例；年齡18～87歲，平均（63.4±14.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療的建議——2018》［2］中持續(xù)性非瓣膜性心房顫動的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）長期堅持服用華法林進(jìn)行抗凝治療；（3）具有門診或住院隨訪臺賬且每個月進(jìn)行INR監(jiān)測。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有惡性腫瘤、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能不全者；（2）神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)出血風(fēng)險分層為高危者；（3）血小板明顯減少或增多（包括服用可能造成血小板計數(shù)明顯波動的藥物）者；（4）有大血管手術(shù)史者；（5）瓣膜性心房顫動患者；（6）服用其他明顯影響華法林抗凝治療效果的藥物者；（7）既往合并肺栓塞或靜脈血栓者；（8）有嚴(yán)重的精神障礙者；（9）隨訪時間不足1年者；（10）研究期間換用新型口服抗凝藥者。本研究經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理審批編號：JJSDYRMYY-YXLL-2021-090），患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

（1）一般資料收集：收集患者的一般資料，包括性別、年齡、吸煙情況、合并疾?。ǜ哐獕骸⑻悄虿　⒐谛牟?、卒中）情況。（2）SAMe-TT2R2積分評估：根據(jù)《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療的建議——2018》［2］評估患者SAMe-TT2R2積分，其中S代表女性、記1分，A代表年齡＜60歲、記1分，Me代表兩種以上合并癥、記1分，T代表治療中有相互作用的藥物、記1分，T代表吸煙（近2年內(nèi)）、記2分，R代表人種（非白色人種）、記2分，總分8分，SAMe-TT2R2積分越高（＞2分）表示TTR達(dá)標(biāo)的可能性越小。（3）CHA2DS2-VASc-60卒中評分評估：根據(jù)2023版《心房顫動診斷和治療中國指南》［5］評估患者CHA2DS2-VASc-60卒中評分，其中C代表充血性心力衰竭、記1分，H代表高血壓、記1分，A代表年齡≥65歲、記2分，D代表糖尿病、記1分，S代表卒中、記2分，V代表血管疾病、記1分，A代表年齡60～64歲、記1分，Sc代表女性、記1分，總分10分，CHA2DS2-VASc-60卒中評分≥2分的男性和≥3分的女性患者應(yīng)口服抗凝藥物。（4）TTR達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療的建議——2018》［2］評估患者TTR達(dá)標(biāo)情況。TTR的計算方法為：排除隨訪最初6周的INR后，計算剩余隨訪過程中INR達(dá)標(biāo)（即INR為2.0～3.0）次數(shù)百分比。將以下情況視作TTR未達(dá)標(biāo)：①TTR＜65%；②隨訪6個月內(nèi)（包含前6周）有2次INR＞5.0或有1次INR＞8.0；③隨訪6個月內(nèi)有2次INR＜1.5。根據(jù)TTR達(dá)標(biāo)情況，將患者分為TTR達(dá)標(biāo)組（32例）和TTR未達(dá)標(biāo)組（75例）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；兩變量間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析；采用ROC曲線分析SAMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60卒中評分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達(dá)標(biāo)的預(yù)測價值。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TTR達(dá)標(biāo)組與TTR未達(dá)標(biāo)組一般資料、SAMe-TT2R2積分、CHA2DS2-VASc-60卒中評分比較

兩組性別及合并高血壓、糖尿病、冠心病、卒中者占比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；TTR達(dá)標(biāo)組年齡≥60歲者占比、SAMe-TT2R2積分低于TTR未達(dá)標(biāo)組，吸煙者占比、CHA2DS2-VASc-60卒中評分高于TTR未達(dá)標(biāo)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 TTR達(dá)標(biāo)組與TTR未達(dá)標(biāo)組一般資料、SAMe-TT2R2積分、CHA2DS2-VASc-60卒中評分比較Table 1 Comparison of general data，SAMe-TT2R2 score and CHA2DS2-VASc-60 stroke score between TTR compliance group and TTR non-compliance group

2.2 持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者SAMe-TT2R2積分、CHA2DS2-VASc-60卒中評分與TTR的相關(guān)性

持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者SAMe-TT2R2積分為（4.8±1.2）分，CHA2DS2-VASc-60卒中評分為（3.3±1.4）分，TTR為（56.8±15.4）%。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者SAMe-TT2R2積分與TTR呈正相關(guān)（r=0.766，P＜0.001），CHA2DS2-VASc-60卒中評分與TTR呈負(fù)相關(guān)（r=-0.622，P＜0.001），見圖1。

圖1 持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者SAMe-TT2R2積分、CHA2DS2-VASc-60卒中評分與TTR的相關(guān)性Figure 1 Correlation between SAMe-TT2R2 score，CHA2DS2-VASc-60 stroke score and TTR in patients with persistent non valvular atrial fibrillation

2.3 SAMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60卒中評分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達(dá)標(biāo)的預(yù)測價值

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，SAMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60 卒中評分預(yù)測持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR 未達(dá)標(biāo)的AUC 分別為0.821〔95%CI（0.733～0.909）〕、0.939〔95%CI（0.896～0.982）〕，最佳截斷值分別為5.5、2.5分，靈敏度分別為0.719、0.813，特異度分別為0.813、0.933，見圖2。

圖2 SAMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60卒中評分預(yù)測持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達(dá)標(biāo)的ROC曲線Figure 2 ROC curve of SAMe-TT2R2 score and CHA2DS2-VASc-60 stroke score in predicting TTR non-compliance in patients with persistent non valvular atrial fibrillation

3 討論

現(xiàn)有指南推薦的預(yù)測心房顫動患者經(jīng)華法林抗凝治療后TTR未達(dá)標(biāo)的方法主要是SAMe-TT2R2積分［2］。但KRITTAYAPHONG等［6］、邢昕等［7］認(rèn)為，SAMe-TT2R2積分存在明顯的局限性且在真實世界中其預(yù)測TTR未達(dá)標(biāo)的實用性和可靠性較低，提示SAMe-TT2R2積分與TTR的關(guān)系有待進(jìn)一步驗證。本研究在既往研究［8-9］的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc-60卒中評分與SAMe-TT2R2積分中的諸多參數(shù)是相同的，能否采用CHA2DS2-VASc-60卒中評分評估TTR達(dá)標(biāo)情況值得思考。基于此，本研究旨在分析SAMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60卒中評分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達(dá)標(biāo)的預(yù)測價值。

本研究結(jié)果顯示，107例持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者中，TTR達(dá)標(biāo)者占29.9%（32/107），高于國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果（12%～19%）［10］，低于加拿大（57.1%）［11］和土耳其（68.8%）［12］的研究結(jié)果，分析原因可能與納入的研究對象以及TTR計算方法不同有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，TTR達(dá)標(biāo)組年齡≥60歲者占比低于TTR未達(dá)標(biāo)組，與LIN等［13］研究結(jié)果類似，分析原因可能是，高齡患者肝腎功能衰退，導(dǎo)致機體對華法林的代謝速度變慢，同時高齡患者在服藥過程中多服、漏服等不規(guī)律服藥的情況較多，因而其TTR達(dá)標(biāo)情況較差［14］。此外，本研究結(jié)果還顯示，TTR達(dá)標(biāo)組吸煙者占比高于TTR未達(dá)標(biāo)組，與CARAMELLI等［15］研究結(jié)果相反，其原因尚待進(jìn)一步分析。

本研究結(jié)果顯示，TTR達(dá)標(biāo)組SAMe-TT2R2積分低于TTR未達(dá)標(biāo)組，CHA2DS2-VASc-60卒中評分高于TTR未達(dá)標(biāo)組，與KRITTAYAPHONG等［6］、NELSON等［16］的研究結(jié)果類似。本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者SAMe-TT2R2積分與TTR呈正相關(guān)，CHA2DS2-VASc-60卒中評分與TTR呈負(fù)相關(guān)，與ZHAO等［14］研究結(jié)果一致。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，SAMe-TT2R2積分與CHA2DS2-VASc-60卒中評分預(yù)測持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達(dá)標(biāo)的AUC分別為0.821、0.939，提示SAMe-TT2R2積分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達(dá)標(biāo)具有一定預(yù)測價值，而CHA2DS2-VASc-60卒中評分對其具有較高預(yù)測價值，與ZHENG等［17］的研究結(jié)果相似。此外，CHA2DS2-VASc-60卒中評分可彌補我國持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者SAMe-TT2R2積分不存在0分和1分的缺點。綜上，筆者認(rèn)為CHA2DS2-VASc-60卒中評分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達(dá)標(biāo)的預(yù)測價值優(yōu)于SAMe-TT2R2積分。

4 結(jié)論

綜上所述，SAMe-TT2R2積分對持續(xù)性非瓣膜性心房顫動患者TTR未達(dá)標(biāo)具有一定預(yù)測價值，而CHA2DS2-VASc-60卒中評分對其具有較高預(yù)測價值。但本研究樣本量較小，且為單中心研究，尚需要大樣本量的前瞻性研究進(jìn)一步驗證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：柳萬千、羅瀟進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和說明；陳玲、何華斌、袁明清進(jìn)行文獻(xiàn)和資料的收集與整理；柳萬千、陳玲進(jìn)行文章的修訂；羅瀟負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制和審校，并對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。