CT 平掃“金屬征”和CT 灌注成像指標(biāo)與急性大血管閉塞性腦卒中患者介入取栓后發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系研究

胡驍，申松波，馬迎輝，胡勝，邱曉明

作者單位：1.423500湖北省黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 2.423500湖北省黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院放射科

急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是最常見(jiàn)的腦卒中類型，其預(yù)后不良與出血轉(zhuǎn)化（hemorrhagic transformation，HT）密切相關(guān)［1-2］。HT可以發(fā)生于自發(fā)性再灌注、溶栓治療或機(jī)械再灌注治療（如血栓切除術(shù)）后［3］，且隨著再灌注治療時(shí)間延遲其發(fā)生率不斷升高［4］。因此，預(yù)測(cè)AIS患者再灌注治療后HT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)抗血栓治療方案的制定、患者預(yù)后的改善具有重要意義。研究表明，介入取栓后CT平掃常能檢測(cè)到AIS患者伴有腦高密度區(qū)域，提示其繼發(fā)性HT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，但腦高密度區(qū)域并不總是與腦實(shí)質(zhì)性出血（parenchymal hemorrhage，PH）相關(guān)［5］。此外，有研究者提出CT平掃“金屬征”可以預(yù)測(cè)HT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［6］。CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）可以定量檢測(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，研究表明，HT患者CTP指標(biāo)發(fā)生了明顯改變［7-9］。基于此，本研究旨在探討CT平掃“金屬征”和CTP指標(biāo)與急性大血管閉塞性缺血性卒中（acute ischemic stroke with large vesselocclusion，AIS-LVO）患者介入取栓后發(fā)生HT的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019—2022年黃石市中心醫(yī)院收治的介入取栓后發(fā)生HT的AIS-LVO患者67例為HT組，另選取同期黃石市中心醫(yī)院收治的介入取栓后未發(fā)生HT的AIS-LVO患者120例為對(duì)照組，患者均符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［10］中AIS-LVO的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HT的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：介入取栓后72 h內(nèi)發(fā)生腦出血，主要表現(xiàn)為CT或MRI檢查顯示腦梗死灶周圍出現(xiàn)點(diǎn)狀出血灶或片狀出血灶［10］。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～79歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有凝血功能障礙者，有造影劑過(guò)敏史者，合并高血壓腦出血、顱內(nèi)占位性病變、肝腎功能疾病、精神疾病或阿爾茨海默病者，近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、腦血管疾病者。本研究經(jīng)黃石市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫研審［2018］-0017）。

1.2 CT檢查方法

運(yùn)用第二代雙源CT掃描儀（SOMATOM Definition Flash，Siemens）進(jìn)行CT檢查。所有患者于介入取栓后（24±4）h進(jìn)行常規(guī)CT平掃或磁敏感加權(quán)成像檢查，以CT平掃顯示基底核非瘀點(diǎn)性腦內(nèi)高密度病變（直徑＞1 cm）內(nèi)發(fā)現(xiàn)最大CT密度＞90 HU定義為存在“金屬征”［6］。根據(jù)CT平掃圖像選取基底核及其上面4個(gè)層面進(jìn)行灌注掃描，層厚5 mm，層間距5 mm，采用高壓注射器團(tuán)注法經(jīng)肘靜脈注入碘海醇，注射造影劑后延遲6 s開(kāi)始掃描，每秒采集1次數(shù)據(jù)，每次掃描可獲得4幀圖像，連續(xù)掃描40 s共獲得160幀圖像。在圖像上評(píng)估腦實(shí)質(zhì)密度值，具體如下：首先，使用RadiAnt DICOM Viewer（https://www.radiantviewer.com）手動(dòng)分割每層腦實(shí)質(zhì)密度值；其次，測(cè)量每層分割區(qū)域的密度值，并記錄最大值。記錄CT平掃“金屬征”檢出情況及CTP指標(biāo)〔主要包括腦血流量（cerebral blood flow，CBF）、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、表面通透性（permeability surface，PS）〕。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者臨床資料、CT平掃“金屬征”檢出率及CTP指標(biāo)，其中臨床資料包括年齡、性別、BMI、合并癥（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病及心房顫動(dòng)）、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分、發(fā)病至血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)、閉塞血管、側(cè)支循環(huán)形成情況及其他治療方法（包括抗血小板治療、橋接治療）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；計(jì)算CT平掃“金屬征”預(yù)測(cè)AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的正確率，繪制ROC曲線以評(píng)估CTP指標(biāo)對(duì)AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT影響因素的單因素分析

兩組年齡、性別、BMI、合并癥發(fā)生率、發(fā)病至血管再通時(shí)間、側(cè)支循環(huán)形成者占比及接受橋接治療者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)GCS評(píng)分、取栓次數(shù)、閉塞血管、接受抗血小板治療者占比、CT平掃“金屬征”檢出率、CBF、CBV、MTT、TTP、PS比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of HT after interventional thrombectomy in AIS-LVO patients

2.2 AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT影響因素的多因素Logistic回歸分析

以AIS-LVO患者介入取栓后是否發(fā)生HT為因變量（賦值：未發(fā)生=0，發(fā)生=1），以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，入院時(shí)NIHSS評(píng)分、取栓次數(shù)、接受抗血小板治療、CT平掃“金屬征”、CBF是AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of HT after interventional thrombectomy in AIS-LVO patients

2.3 CT平掃“金屬征”和CTP指標(biāo)對(duì)AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的預(yù)測(cè)價(jià)值

對(duì)照組無(wú)CT平掃“金屬征”96例，HT 組有CT平掃“金屬征”55例。CT平掃“金屬征”預(yù)測(cè)AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的正確率為80.7%（151/187）。ROC曲線分析結(jié)果顯示，CBF、CBV、MTT、TTP、PS預(yù)測(cè)AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的AUC分別為0.804〔95%CI（0.741～0.866）〕、0.616〔95%CI（0.532～0.699）〕、0.782〔95%CI（0.711～0.851）〕、0.719〔95%CI（0.642～0.796）〕、0.801〔95%CI（0.733～0.869）〕，見(jiàn)圖1。

圖1 CTP指標(biāo)對(duì)AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的預(yù)測(cè)價(jià)值Figure 1 Predictive value of CTP indexes for HT after interventional thrombectomy in AIS-LVO patients

3 討論

既往研究表明，機(jī)械再灌注治療可以改善AIS患者功能結(jié)局［11］，但＞50%的患者仍會(huì)出現(xiàn)不良功能結(jié)局［12］，最常見(jiàn)的原因是HT，尤其是PH，二者均與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化密切相關(guān)［13］。因此，早期預(yù)測(cè)HT對(duì)于介入取栓后患者的治療策略調(diào)整非常重要。臨床上常根據(jù)CT平掃顯示高密度區(qū)域來(lái)診斷介入治療后出血并發(fā)癥發(fā)生情況，但這并未達(dá)成共識(shí)；近年有研究者指出，CT平掃“金屬征”與PH密切相關(guān)［9］。本研究結(jié)果顯示，HT組CT平掃“金屬征”檢出率高于對(duì)照組（82.1%比20.0%），提示CT平掃“金屬征”與AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT可能有關(guān)，分析原因?yàn)椋貉X屏障完整性被破壞后會(huì)導(dǎo)致HT，其主要特征是血液快速外滲導(dǎo)致組織受壓［14］，致使基底層發(fā)生缺血性損傷，在CT平掃時(shí)表現(xiàn)為明顯的“金屬征”。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CT平掃“金屬征”是AISLVO患者介入取栓后發(fā)生HT的獨(dú)立影響因素，且CT平掃“金屬征”預(yù)測(cè)AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的正確率為80.7%，提示CT平掃“金屬征”對(duì)AIS-LVD患者介入取栓后發(fā)生HT具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

CTP可以提供顱內(nèi)豐富的血流動(dòng)力學(xué)信息及評(píng)估缺血半影區(qū)［15-16］，目前其已被相關(guān)指南推薦用于指導(dǎo)LVO-AIS患者的機(jī)械再灌注治療［17］。研究表明，血腦屏障被破壞和灌注不足可促進(jìn)顱腦損傷和HT的發(fā)生［18］。CTP指標(biāo)中的CBF和CBV可以反映梗死區(qū)灌注不足的嚴(yán)重程度［19］；MTT可以反映造影劑通過(guò)腦缺血區(qū)域的速度，當(dāng)血流灌注異常時(shí)，MTT延長(zhǎng)［20］；TTP可以反映正常組織與靶病變組織造影劑增強(qiáng)的時(shí)間強(qiáng)度等信息；PS可以反映患側(cè)和健側(cè)腦血管通透性的差異，進(jìn)而評(píng)估血腦屏障損傷嚴(yán)重程度［21］。本研究結(jié)果顯示，HT組CBF、CBV小于對(duì)照組，MTT、TTP長(zhǎng)于對(duì)照組，PS高于對(duì)照組；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，CBF是AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的獨(dú)立影響因素；ROC曲線分析結(jié)果顯示，CBF、CBV、MTT、TTP、PS預(yù)測(cè)AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的AUC分別為0.804、0.616、0.782、0.719、0.801，提示CBF增大是AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的獨(dú)立保護(hù)因素，且CBF和PS對(duì)AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

此外，本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果還顯示，入院時(shí)NIHSS評(píng)分、取栓次數(shù)、接受抗血小板治療是AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的獨(dú)立影響因素，分析原因?yàn)椋狠^高的NIHSS評(píng)分意味著AIS-LVO患者顱內(nèi)缺血面積大、顱腦損傷嚴(yán)重，更易誘發(fā)HT［22］；AIS本身的血流動(dòng)力學(xué)改變及抗血小板治療不充分會(huì)導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，更易形成血栓，這增加了取栓次數(shù)，但取栓又可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，加速血栓形成，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致HT的發(fā)生；抗血小板藥物可抑制血小板功能，減少血小板聚集和血栓形成，此外其還可能影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，使血管更容易受損，從而增加HT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

綜上所述，CT平掃“金屬征”和CBF是AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT的獨(dú)立影響因素，且CT平掃“金屬征”、CBF和PS對(duì)AIS-LVO患者介入取栓后發(fā)生HT具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。但本研究為單中心研究，納入的混雜因素不全面，故所得結(jié)論仍有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：胡驍進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，結(jié)果分析與解釋，負(fù)責(zé)撰寫(xiě)、修訂論文，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；申松波、馬迎輝進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；馬迎輝、胡勝、邱曉明進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析。

本文無(wú)利益沖突。