肺癌患者術后未快速康復的影響因素及其風險預測列線圖模型構建

王凡，王紅英，屠松霞

作者單位：223002江蘇省淮安市第二人民醫院心胸外科

肺癌是胸外科常見病，其好發于40歲以上中老年人群，近年來隨著人們生活方式改變及自然環境惡化，其發病率逐年增高且趨于年輕化［1］。統計數據顯示，肺癌的發病率及死亡率均位居惡性腫瘤首位，可嚴重威脅居民的生命健康［2］。目前，手術切除仍是治療中早期肺癌的首選方法，尤其是腔鏡手術，其因具有創傷小、術后恢復快等優勢而較開胸手術更受到臨床醫生的青睞［3］。快速康復外科（fast-tracksurgery，FTS）的目標是緩解手術應激，保證患者術后安全，縮短患者術后住院時間［4］。但在臨床工作中，受諸多因素影響患者常難快速康復。列線圖模型能將多項影響因素有機整合并直觀呈現，進而精準預測個體發生某事件的概率［5］。本研究旨在探討肺癌患者術后未快速康復的影響因素并構建其風險預測列線圖模型，以制定精準的干預措施、促進患者快速康復。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月—2023年5月在淮安市第二人民醫院接受手術治療的183例肺癌患者為研究對象。納入標準：（1）符合肺癌的診斷標準［6］；（2）TNM分期為Ⅰ～ⅢA期；（3）初治，且為單側病灶；（4）病歷資料完整。排除標準：（1）小細胞肺癌或發生遠處轉移者；（2）存在其他部位腫瘤者；（3）術前進行放化療者；（4）無法正常溝通者。本研究獲得淮安市第二人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 資料收集

由1名有5年以上工作經驗的護士查閱患者病歷資料并記錄資料內容，由另外1名護士進行核對。資料內容包括：（1）一般資料：年齡、性別、BMI、學歷、吸煙史（吸煙≥1支/d，且持續吸煙半年以上判定為有吸煙史）、飲酒史（飲酒≥1次/周，單次飲酒量≥30 ml，且持續飲酒半年以上判定為有飲酒史）、合并癥（包括高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病）。（2）術前實驗室檢查指標：血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、白蛋白（albumin，Alb）。（3）診療情況：腫瘤部位、病理類型、TNM分期、腫瘤直徑、術前是否開展肺功能訓練、手術方式、手術切除范圍、手術時間、術中失血量、輸血情況。

1.3 出院標準

肺癌患者出院需滿足以下條件：24 h胸腔引流液＜100 ml；24 h內引流管未見氣體逸出；體溫、血常規指標在參考范圍；除疼痛治療外，不需要接受其他治療。將術后住院時間＞7 d定義為常規康復，即為快速康復，術后住院時間≤7 d定義為快速康復。根據患者術后住院時間將其分為未快速康復組（n=68）和快速康復組（n=115）。

1.4 統計學方法

應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；肺癌患者術后未快速康復的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用R軟件構建肺癌患者術后未快速康復的風險預測列線圖模型，采用ROC曲線分析列線圖模型預測肺癌患者術后未快速康復的區分度，采用H-L擬合優度檢驗評估列線圖模型的擬合情況，采用校準曲線分析列線圖模型預測肺癌患者術后未快速康復的校準度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺癌患者術后未快速康復影響因素的單因素分析

未快速康復組與快速康復組性別、BMI、學歷、有吸煙史者占比、有飲酒史者占比、合并高血壓者占比、合并糖尿病者占比、術前Hb、術前Alb、腫瘤部位、病理類型、TNM分期、腫瘤直徑、手術切除范圍及輸血者占比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；未快速康復組與快速康復組年齡、合并慢性呼吸系統疾病者占比、術前開展肺功能訓練者占比、手術方式、手術時間、術中失血量比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 肺癌患者術后未快速康復影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis of influencing factors of postoperative nonrapid recovery in patients with lung cancer

2.2 肺癌患者術后未快速康復影響因素的多因素Logistic回歸分析

以肺癌患者術后是否快速康復（賦值：是=1，否=2）為因變量，以年齡（賦值：≤65歲=1，＞65歲=2）、合并慢性呼吸系統疾病情況（賦值：否=1，是=2）、術前開展肺功能訓練（賦值：否=1，是=2）、手術方式（賦值：腔鏡手術=1，開胸手術=2）、手術時間（實測值）、術中失血量（實測值）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、合并慢性呼吸系統疾病、術前開展肺功能訓練、手術方式、手術時間是肺癌患者術后未快速康復的獨立影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 肺癌患者術后未快速康復影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of postoperative non-rapid recovery in patients with lung cancer

2.3 肺癌患者術后未快速康復風險預測列線圖模型構建及驗證

基于多因素Logistic回歸分析結果構建肺癌患者術后未快速康復風險預測列線圖模型，其中年齡＞65歲時，得分為38分；合并慢性呼吸系統疾病時，得分為36分；術前未開展肺功能訓練時，得分為26.5分；手術方式為開胸手術時，得分為54分；手術時間在90 min基礎上每增加10 min，得分增加7.5分，見圖1。ROC曲線分析結果顯示，列線圖模型預測肺癌患者術后未快速康復的AUC為0.758〔95%CI（0.684～0.833）〕，見圖2。H-L擬合優度檢驗結果顯示，列線圖模型的擬合情況較好（χ2=6.239，P=0.620）；校準曲線分析結果顯示，列線圖模型對肺癌患者術后未快速康復的預測概率與實際概率接近，見圖3。

圖1 肺癌患者術后未快速康復風險預測列線圖模型Figure 1 Risk prediction nomogram model for postoperative non-rapid recovery in patients with lung cancer

圖2 列線圖模型預測肺癌患者術后未快速康復的ROC曲線Figure 2 ROC curve of nomogram model for predicting postoperative nonrapid recovery in patients with lung cancer

圖3 列線圖模型預測肺癌患者術后未快速康復的校準曲線Figure 3 Calibration curve of nomogram model for predicting postoperative non-rapid recovery in patients with lung cancer

3 討論

肺癌浸潤、轉移性強，如診治不及時會導致患者病情不斷惡化并發生遠處轉移，進而增加患者死亡風險［7］。近年來隨著肺癌診療水平提高，越來越多的中早期肺癌患者被檢出。目前，中早期肺癌的治療方法頗多，以手術切除為主，尤其是微創技術的應用使患者術后康復進程加快［8-9］，但仍有部分患者因病情及圍術期施護不到位而導致住院時間延長，進而增加醫療費用。本研究結果顯示，68例肺癌患者術后未快速康復，未快速康復率為37.16%，高于潘亮等［10］研究報道的33.33%，分析原因可能為：潘亮等［10］研究采用機器人手術，操作更精準，對機體的創傷更小，更利于患者術后康復。

研究表明，明確肺癌患者術后未快速康復的影響因素對擬定妥善的干預策略及促進患者術后快速康復較為有利［11］。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、合并慢性呼吸系統疾病、術前開展肺功能訓練、手術方式、手術時間是肺癌患者術后未快速康復的影響因素，分析原因可能如下：（1）年齡越大，肺癌患者術后延遲出院的風險越高［12］。究其原因為：高齡患者各項生理功能下降，術中受麻醉及操作影響，易出現明顯的生理應激，導致其術后心房顫動等心血管并發癥的發生風險升高，從而影響患者的康復進程［13］。因此，對于高齡肺癌患者，護士應加強評估其身體狀況，重點關注其是否存在嚴重基礎病，并及時給予針對性治療以穩定患者病情。同時，加強術中麻醉深度監測，盡可能控制其術中應激，以確保患者術后盡快出院。（2）合并慢性呼吸系統疾病的肺癌患者肺功能更差，加之術中操作可對肺組織造成損傷，易使其術后發生肺不張等并發癥，進而不利于術后康復［14］。故針對合并慢性呼吸系統疾病的肺癌患者，應通過藥物等方法改善其肺功能，且術中盡可能減輕殘余肺功能損傷。此外，責任護士應加強該類患者的術后氣道管理，及時排出肺內分泌物，并引導其早期開展呼吸鍛煉及下床活動，以預防肺不張。（3）術前開展肺功能訓練的肺癌患者術后未快速出院的概率更低，這與肺功能訓練改善患者肺功能、避免患者術后因氣道不暢而引起相關并發癥有關［15］。因此，建議護士指導肺癌患者術前開展呼吸操等肺功能訓練。（4）本研究結果表明，與開胸手術相比，腔鏡手術更利于肺癌患者術后快速康復，與NELSON等［16］研究結果一致。分析原因為：腔鏡手術具有明顯的微創優勢，患者遭受痛苦更輕，術后并發癥更少，故恢復更快。（5）研究表明，肺癌患者術后未快速康復的概率隨手術時間延長而升高，分析原因為：手術時間延長，術區暴露時間亦較長，所遭受的創傷較大，術后感染等并發癥發生概率較高，故患者的康復進程變慢［17］。因此，對于病情復雜的肺癌患者應提前制定手術計劃，并安排專業技術過硬、配合度高的醫療團隊進行手術，以提高手術效率，縮短手術時間［18］。

本研究基于多因素Logistic回歸分析結果構建了肺癌患者術后未快速康復風險預測列線圖模型，ROC曲線分析結果顯示，列線圖模型預測肺癌患者術后未快速康復的AUC為0.758，提示列線圖模型對肺癌患者術后未快速康復的區分度一般；H-L擬合優度檢驗結果顯示，列線圖模型的擬合情況較好；校準曲線分析結果顯示，列線圖模型對肺癌患者術后未快速康復的預測概率與實際概率接近。

4 結論

綜上所述，年齡、合并慢性呼吸系統疾病、術前開展肺功能訓練、手術方式、手術時間是肺癌患者術后未快速康復的影響因素，但基于上述影響因素構建的列線圖模型對肺癌患者術后未快速康復的區分度一般。但本研究未納入麻醉信息，且研究對象來自單中心，可能影響結論的準確性。未來，需要與其他醫院合作開展多中心研究，并納入更多影響因素，以構建區分度、校準度高的列線圖模型。

作者貢獻：王凡進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，結果分析與解釋，負責撰寫、修訂論文，負責文章的質量控制及審校；王紅英、屠松霞進行數據收集、整理、分析；屠松霞對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。