肺部超聲檢查參數聯合血清N 末端腦鈉肽前體對急性呼吸窘迫綜合征患者肺水腫程度的預測價值

潘鑫，趙炳聯，陳倩

作者單位：102401北京市房山區良鄉醫院急診科

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）具有較高的病死率，其主要表現為肺水腫，因此及時、準確地預測肺水腫程度有助于準確判斷ARDS病情嚴重程度［1-3］。血管外肺水指數（extravasrular lung water index，EVLWI）是臨床上判斷肺水腫程度的“金標準”，其主要通過脈搏指示連續心排血量（pulse indicator continous cardiac output，PiCCO）技術檢測，但PiCCO技術為有創操作，患者依從性較差，且操作比較復雜、耗費時間［4-5］。近年來，隨著肺部超聲檢查技術的逐漸普及，研究者開始嘗試通過超聲偽像評估肺組織內氣體和水所占的比例，進而評估肺水腫程度，目前該方法已得到公認［6］。血清N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）可輔助判斷ARDS病情嚴重程度［7］。目前尚未見肺部超聲檢查參數聯合血清NT-proBNP對ARDS患者肺水腫程度預測價值的研究。本研究旨在分析肺部超聲檢查參數聯合血清NT-proBNP對ARDS患者肺水腫程度的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1月—2022年3月北京市房山區良鄉醫院收治的ARDS患者180例為研究對象。納入標準：（1）符合2012年《急性呼吸窘迫綜合征柏林標準》［8］中ARDS的診斷標準；（2）置入中心靜脈管和PiCCO導管；（3）中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）≤12 mmHg（12 mmHg=0.133 kPa），PiCCO監測心排血指數（cardiac index，CI）＞36.67 ml·min-1·（m2）-1。排除標準：存在心源性肺水腫者。本研究獲得北京市房山區良鄉醫院倫理委員會審核批準（2020112802J）。所有患者對本研究知情且自愿簽訂知情同意書。

1.2 研究方法

（1）一般資料收集：收集患者的一般資料，包括性別、年齡及入院時CVP、CI。（2）PiCCO技術檢測：置入PiCCO導管后，經頸內靜脈或鎖骨下靜脈注射冰0.9%氯化鈉溶液15 ml（溫度＜4 ℃），嚴格按照操作規范進行操作。記錄肺血管通透性指數（pulmonary vascular permeability index，PVPI）和EVLWI，連續檢測3次并取其平均值。根據EVLWI將患者分為重度肺水腫組（EVLWI＞10 ml/kg，n=95）和輕度肺水腫組（EVLWI≤10 ml/kg，n=85）。（3）肺部超聲檢查：由另一位對PiCCO技術檢測結果不知情的醫生對患者進行肺部超聲檢查，取雙側肺部10個超聲位點（包括雙側上、下、后藍點，Plaps點，膈肌點）的切面，記錄每個切面的B線數目之和。（4）血清NT-proBNP檢測：肺部超聲檢查結束后立即取患者靜脈血5 ml并置于預先抗凝處理的離心管中，3 000 r/min離心15 min（離心半徑10 cm）后取上清液，采用化學發光法檢測血清NT-proBNP。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；ARDS患者肺水腫程度影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析B線數目、血清NT-proBNP及其聯合對ARDS患者肺水腫程度的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料、PiCCO技術檢測結果、肺部超聲檢查參數、血清NT-proBNP比較

兩組性別、年齡及入院時CVP、CI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；重度肺水腫組PVPI、血清NT-proBNP高于輕度肺水腫組，B線數目多于輕度肺水腫組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般資料、PiCCO技術檢測結果、肺部超聲檢查結果、血清NT-proBNP比較Table 1 Comparison of general data，PiCCO technique detection results，pulmonary ultrasound results and serum NT-proBNP between the two groups

2.2 ARDS患者肺水腫程度影響因素的多因素Logistic回歸分析

以PVPI、B線數目、血清NT-proBNP為自變量（實測值），ARDS患者肺水腫程度為因變量（賦值：重度=1，輕度=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，B線數目〔β=0.764，SE=0.321，Waldχ2=5.641，P=0.018，OR=2.138，95%CI（1.142～4.004）〕、血清NT-proBNP〔β=0.661，SE=0.272，Waldχ2=5.975，P=0.015，OR=1.935，95%CI（1.140～3.284）〕是ARDS患者肺水腫程度的獨立影響因素。

2.3 B線數目、血清NT-proBNP及其聯合對ARDS患者肺水腫程度的預測價值

R O C 曲線分析結果顯示，B 線數目、血清NT-proBNP預測ARDS患者重度肺水腫的曲線下面積分別為0.857〔95%CI（0.809～0.903）〕、0.838〔95%CI（0.786～0.893）〕，最佳截斷值分別為40.5條、10.2 μg/L，靈敏度分別為79.53%、69.14%，特異度分別為80.48%、77.75%；二者聯合預測ARDS患者重度肺水腫的曲線下面積為0.977〔95%CI（0.959～0.994）〕，靈敏度和特異度分別為85.48%、81.29%，見圖1。

圖1 B線數目、血清NT-proBNP及其聯合預測ARDS患者肺水腫程度的ROC曲線Figure 1 ROC curve of B-line number，serum NT-proBNP，and their combination in predicting the degree of pulmonary edema in ARDS patients

3 討論

ARDS的主要臨床特征為呼吸窘迫、進行性低氧血癥，主要發病原因為休克、嚴重感染或燒傷等因素造成肺泡上皮損傷和肺毛細血管內皮細胞損傷，進而引起肺泡水腫及彌漫性肺損傷［9］。研究表明，早期判斷肺水腫程度有助于及時評估ARDS患者病情和給予相應治療，對患者預后具有重要意義［10］。EVLWI是臨床上判斷肺水腫程度的“金標準”，是肺水腫理想的量化參數［11］，其主要通過PiCCO技術檢測，但PiCCO技術操作復雜、耗費時間較長、需要對參數進行定時校準，且為有創操作［12-13］。研究顯示，肺部超聲檢查可以半定量評估ARDS患者的肺水含量，與PiCCO技術相比優勢明顯［14］。而NT-proBNP可輔助判斷ARDS病情嚴重程度［7］。本研究旨在分析肺部超聲檢查參數聯合血清NT-proBNP對ARDS患者肺水腫程度的預測價值。

PVPI可反映肺毛細血管對小分子物質的通透性，與肺損傷程度有密切關系［15］。肺是一個氣液共存的組織，正常肺組織可以反射所有超聲波并產生少量B線或A線，肺組織受損時會導致肺內的氣液比例發生變化，造成肺組織液生成和回流平衡失調，此時B線數目會隨著肺組織液的生成和回流平衡失調的加重而增多，而當肺組織存在較多B線數目時其會表現為支氣管充氣征及類似肝樣組織結構［16］。NT-proBNP是心源性疾病的生物標志物，且與肺損傷有密切關系，研究顯示，ARDS患者常伴有肺部炎癥，導致炎癥因子大量釋放，使腦鈉肽的轉錄被激活，進而導致血清NT-proBNP升高［17-20］。本研究結果顯示，重度肺水腫組PVPI、血清NT-proBNP高于輕度肺水腫組，B線數目多于輕度肺水腫組，提示PVPI、B線數目、血清NT-proBNP與ARDS患者肺水腫程度有關，與既往研究結果［21］相似。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，B線數目、血清NT-proBNP是ARDS患者肺水腫程度的獨立影響因素。發生肺水腫時，肺小葉間隔內會充滿液體，并與肺泡內的氣體形成一層高聲阻的氣液界面，超聲聲波會在該界面反復反射，產生一種垂直的類似激光束的高回聲帶，從而形成B線，B線數目越多表示肺水腫程度越嚴重［22］。研究顯示，NT-proBNP是一種神經激素，在心臟分泌，具有擴張血管及利鈉、利尿的作用，肺水腫引起呼吸困難時NT-proBNP水平明顯升高［22］。

本研究ROC曲線分析結果顯示，B線數目、血清NT-proBNP及其聯合預測ARDS患者重度肺水腫的曲線下面積分別為0.857、0.838、0.977，提示B線數目、血清NT-proBNP均對ARDS患者肺水腫程度有一定預測價值，且二者聯合的預測價值較高。

4 結論

綜上所述，B線數目增多、血清NT-proBNP升高是ARDS患者重度肺水腫的獨立危險因素；B線數目、血清NT-proBNP均對ARDS患者肺水腫程度有一定預測價值，且二者聯合的預測價值較高。但本研究為小樣本量的單中心研究，且肺部超聲檢查對患者的依賴性較強，皮下氣腫、肥胖、胸膜鈣化、全身性水腫以及操作人員的手法等均會影響檢查結果，因而尚需要大樣本量的多中心研究進一步驗證本研究結論。

作者貢獻：潘鑫進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據收集，撰寫論文，對文章整體負責、監督管理；潘鑫、趙炳聯進行數據整理、結果的分析與解釋；陳倩進行統計學處理；潘鑫、陳倩進行論文的修訂；趙炳朕負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。