早期強化康復治療對創(chuàng)傷性腦損傷患者運動功能、眩暈、平衡能力的影響

賈萍，孟雨亭，于德洋，盧燦

作者單位：210000江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院高壓氧科

創(chuàng)傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是常見的腦損傷類型，其會導致患者嚴重殘疾和神經(jīng)功能損傷［1］。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)不斷改善，TBI的死亡率呈下降趨勢［2］，但對于存活的TBI患者，任何改善預后的方法均可以減輕其醫(yī)療負擔。基于此，人們開始關(guān)注康復管理在改善TBI患者身體、心理、認知和功能預后方面的效果［3］。康復的目的是充分利用自身康復能力和可塑性使機體自發(fā)恢復，進而降低其并發(fā)癥發(fā)生風險［4］。盡管早期康復被認為對TBI患者更有益，但康復最佳時間及最佳強度尚不明確［5］。本研究旨在探討早期強化康復治療對TBI患者運動功能、眩暈、平衡能力的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究共招募2020—2021年入住南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院神經(jīng)外科的70例TBI患者為研究對象。納入標準：（1）首次發(fā)生TBI；（2）肢體運動功能受損；（3）格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分為9～12分；（4）年齡18～60歲；（5）血流動力學穩(wěn)定；（6）意外創(chuàng)傷。排除標準：（1）伴有脊髓損傷者；（2）合并嚴重基礎(chǔ)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；（3）合并精神病者；（4）伴有深靜脈血栓形成者。剔除標準：（1）TBI后6個月內(nèi)死亡者；（2）失訪者。通過計算機軟件系統(tǒng)生成隨機數(shù)后采用信封法將患者分配到A組或B組，每組35例。本研究通過南京醫(yī)科大學附屬明基醫(yī)院倫理委員會審核批準（審批號：2019-062）。所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 康復治療方法

A組患者接受早期強化康復治療，即TBI后第7天開始進行康復治療，1 h/次，4次/d，7 d/周，連續(xù)干預4周。B組患者接受常規(guī)康復治療，即TBI后第14天開始進行康復治療，1 h/次，2次/d，5 d/周，連續(xù)干預4周。康復治療統(tǒng)一由該院康復團隊（包括神經(jīng)重癥監(jiān)護專家、神經(jīng)外科醫(yī)生、理療師和護士）進行，康復治療內(nèi)容包括肢體定位、肢體護理，肢體的被動、輔助和主動運動，力量訓練，功能性訓練。待患者病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入臨床康復醫(yī)學中心繼續(xù)進行康復治療。

1.3 觀察指標

（1）一般資料：收集患者一般資料，包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育時間、腦損傷原因、入院時GCS評分及接受開顱手術(shù)情況。（2）運動功能：由不清楚分組情況的研究人員采用Fugl-Meyer運動功能評估量表（Fugl-Meyer Motor Assessment，F(xiàn)MA）評估患者干預前及干預后1、3、6個月的運動功能，其中上肢運動功能評估量表包含33個項目，滿分66分；下肢運動功能評估量表包含17個項目，滿分34分。FMA滿分100分，評分越高提示患者運動功能越好［6］。（3）日常生活活動能力：由不清楚分組情況的研究人員采用格拉斯哥預后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）和Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評估患者干預后1、3、6個月的日常生活活動能力。GOS滿分5分，其中5分為恢復良好，可正常生活；4分為輕度殘疾，可獨立生活；3分為重度殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存，僅有最小反應；1分為死亡［7］。BI包括大便、小便、修飾、如廁、進食、轉(zhuǎn)移、平地步行、穿衣、上下樓梯及洗澡共10項內(nèi)容，滿分100分，評分越高提示患者日常生活活動能力越好［8］。（4）眩暈情況：由不清楚分組情況的研究人員采用眩暈殘障程度評定量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）評估患者干預前及干預后1、3、6個月的眩暈情況，該量表主要包括情緒、軀體和功能損傷程度3項內(nèi)容，滿分100分，評分越高提示患者眩暈程度越嚴重［9］。（5）平衡能力：由不清楚分組情況的研究人員采用平衡誤差評分系統(tǒng)（Balance Error Scoring System，BESS）評估患者干預前及干預后1、3、6個月的平衡能力。該量表包括閉眼平地雙腿站立、閉眼患側(cè)腿或非優(yōu)勢腿站立、閉眼患側(cè)腿或非優(yōu)勢腿為重心的前后腳站立、閉眼平衡墊上的雙腿站立、閉眼平衡墊上的患側(cè)腿或非優(yōu)勢腿站立、閉眼平衡墊上的患側(cè)腿或非優(yōu)勢腿為重心的前后腳站立共6個動作，每個動作分別進行20 s，BESS滿分35分，評分越低提示患者平衡能力越好［10］。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，重復測量數(shù)據(jù)采用重復測量方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

A組因死亡剔除1例患者，因失訪剔除1例患者；B組因死亡剔除1例患者，因失訪剔除3例患者。兩組年齡、性別、婚姻狀況、受教育時間＞12年者占比、腦損傷原因、入院時GCS評分及接受開顱手術(shù)者占比比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 FMA評分、GOS評分、BI評分

干預方法與時間在FMA評分、GOS評分、BI評分上存在交互作用（P＜0.05）；干預方法、時間在FMA評分、GOS評分、BI評分上主效應顯著（P＜0.05）；治療后3、6個月，A組FMA評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療后6個月，A組GOS評分、BI評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間FMA評分、GOS評分、BI評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA score，GOS score and BI score between the two groups at different time

表2 兩組不同時間FMA評分、GOS評分、BI評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of FMA score，GOS score and BI score between the two groups at different time

注：FMA=Fugl-Meyer運動功能評估量表，GOS=格拉斯哥預后量表，BI=Barthel指數(shù)；a表示與A組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù)FMA評分GOS評分BI評分干預前干預后1個月 干預后3個月 干預后6個月干預后1個月干預后3個月干預后6個月干預后1個月干預后3個月干預后6個月A組33 28.4±3.243.0±5.259.8±6.072.9±8.53.07±0.283.40±0.364.89±0.1643.8±2.850.2±3.489.5±5.9 B組31 29.2±4.643.2±4.446.7±3.9a57.7±6.0a3.13±0.163.25±0.283.60±0.58a42.6±6.047.5±5.858.7±6.1a F值F交互=44.51，F(xiàn)組間=70.58，F(xiàn)時間=596.30F交互=82.91，F(xiàn)組間=75.44，F(xiàn)時間=230.1F交互=161.10，F(xiàn)組間=269.40，F(xiàn)時間=625.50 P值P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

2.3 DHI評分和BESS評分

干預方法與時間在DHI評分、BESS評分上存在交互作用（P＜0.05）；干預方法、時間在DHI評分、BESS評分上主效應顯著（P＜0.05）；干預后1、3、6個月，A組DHI評分、BESS評分低于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不同時間DHI評分和BESS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of DHI score and BESS score between the two groups at different time

表3 兩組不同時間DHI評分和BESS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of DHI score and BESS score between the two groups at different time

注：DHI=眩暈殘障程度評定量表，BESS=平衡誤差評分系統(tǒng)；a表示與A組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù)DHI評分BESS評分干預前干預后1個月 干預后3個月 干預后6個月干預前干預后1個月 干預后3個月 干預后6個月A組3346.9±8.737.6±10.231.2±9.526.7±8.731.1±6.320.6±3.118.7±4.417.1±3.6 B組3147.5±10.746.4±10.9a44.2±7.2a39.6±7.7a30.2±5.323.5±4.5a22.6±4.2a21.1±4.4a F值F交互=7.65，F(xiàn)組間=37.80，F(xiàn)時間=32.68F交互=4.92，F(xiàn)組間=15.05，F(xiàn)時間=86.10 P值P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001P交互=0.003，P組間＜0.001，P時間＜0.001

3 討論

TBI后遺留的行為障礙可阻礙患者重返社會，故改善TBI患者功能預后至關(guān)重要［11］。但神經(jīng)元不能再生，故顱腦損傷后大腦功能的恢復主要依賴鄰近神經(jīng)元的代償。可塑性是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要特性之一［12］。在TBI早期恢復階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性可由運動活動驅(qū)動［13］，分析其原因主要為：運動活動可以積極促進腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和突觸功能相關(guān)蛋白的表達，對神經(jīng)元存活和功能恢復具有促進作用［14］；此外，運動活動還能延緩神經(jīng)退行性疾病發(fā)展進程，包括抑制神經(jīng)元凋亡、減輕神經(jīng)元水腫或促進神經(jīng)突生長［15］。

早期康復通常被認為有利于TBI患者康復，但最佳開始時間尚不清楚。研究表明，TBI后超早期進行強制性運動活動可能擴大皮質(zhì)損傷范圍，并對功能恢復產(chǎn)生負面影響［5］。筆者的臨床經(jīng)驗為若血流動力學和顱內(nèi)情況穩(wěn)定，早期康復治療更有利于TBI患者功能恢復。基于此，本研究A組患者于TBI后第7天開始接受康復治療，結(jié)果顯示，治療后3、6個月，A組FMA評分高于B組；治療后6個月，A組GOS評分、BI評分高于B組，提示早期強化康復治療能有效提高TBI患者運動功能和日常生活活動能力。FMA評估的是患者的運動功能，其恢復較早；而BI和GOS評估的是患者的日常生活活動能力，其為較高的神經(jīng)活動，故恢復晚于運動功能。

TBI患者眩暈、平衡障礙發(fā)生率為23.8%～81.0%［16］。TBI可能引起內(nèi)耳損傷，導致良性陣發(fā)性位置性眩暈、迷路震蕩和單側(cè)前庭功能喪失等情況。視覺系統(tǒng)損傷和頸部損傷也可能影響前庭系統(tǒng)輸出信號，從而導致眩暈［17］。本研究結(jié)果顯示，干預后1、3、6個月，A組DHI評分、BESS評分低于B組，提示早期強化康復治療有助于緩解TBI患者眩暈及平衡障礙，分析其原因可能為早期強化康復治療有助于促進患者前庭功能康復，而前庭是公認的與眩暈和平衡相關(guān)的區(qū)域。

4 結(jié)論

綜上所述，早期強化康復治療能有效提高TBI患者運動功能和日常生活活動能力，并有助于緩解其眩暈及平衡障礙。但本研究為單中心研究，且樣本量較小，所得結(jié)論仍有待更多高質(zhì)量研究進一步證實。

作者貢獻：賈萍進行研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)收集、整理、分析，負責撰寫、修訂論文，并對文章整體負責、監(jiān)督管理；孟雨亭、于德洋進行結(jié)果分析與解釋；盧燦負責文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。