集束化護理聯合早期腸內營養干預對重癥急性胰腺炎的療效評價

祁 慶

（遵義市第一人民醫院，貴州 遵義 563000）

重癥急性胰腺炎具有起病急、病情兇險、死亡率高等特點，患者會因為全身炎性反應而出現多臟器功能不全，導致機體呈現出一種高分解、高代謝狀態[1]，并伴有低蛋白血癥和嚴重代謝系統紊亂，需要第一時間禁食并接受胃腸減壓、血液腹膜透析等相關治療，很容易導致免疫系統受損，誘發營養風險[2]。早期腸內營養支持是該疾病的常規干預方式之一，能夠確保患者的正常營養攝入并促使腸道盡快恢復正常功能[3]，從而提升治療效果。但臨床實踐發現，如果僅僅采用早期腸內營養支持，營養支持方案往往缺乏針對性，導致患者需要較長的時間才能恢復營養狀態。集束化護理是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，能夠基于疾病過程制定干預措施，以期最大限度地改善患者結局[4]。本次研究著重分析集束化護理的臨床應用效果，以重癥急性胰腺炎患者為對象，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本選取時間為2022 年1 月—12 月，選取對象為到我院就診的重癥急性胰腺炎患者，以入院時間先后為分組標準，對照組患者40 例，男21 例，女19 例，年齡33 ～74 歲，平均年齡（50.45±5.58）歲，發病至就診時間5 ～20 h，平均時間（11.73±2.69）h，體質量指數17.1 ～20.9 kg/m2，平均體質量指數（18.28±1.72）kg/m2；觀察組患者40 例，男23 例，女17 例，年齡37 ～75 歲，平均年齡（49.45±6.12）歲，發病至就診時間4 ～22 h，平均時間（11.54±2.37）h，體質量指數16.4 ～20.7 kg/m2，平均體質量指數（18.15±1.33）kg/m2。兩組一般資料同質化，P＞0.05，可對比。

納入標準：（1）符合《急性胰腺炎診治指南（2014版）》中的診斷標準[5]；（2）首次發病且發病時間＜48 h；（3）尚未接受過營養支持干預；（4）意識清醒且依從性較好；（5）患者及家屬均知情同意。排除標準：（1）合并惡性腫瘤；（2）合并嚴重器質性病變；（3）合并糖尿病、感染等可能影響營養攝入的疾病；（4）無法耐受腸內營養支持。共納入患者80 例，按照入院時間先后分為對照組40 例和觀察組40 例。另外，本次研究已經通過院內醫學倫理委員會審批。

1.2 方法

兩組患者均在入院后接受綜合內科治療，包括治療原發疾病、吸氧、胃腸減壓、抗感染、糾正水電解質失衡、血液腹膜透析等，同時密切監測各項生命體征。

對照組：早期腸內營養支持：具體如下：①入院后24 h 內患者保持半臥體位，在消化內鏡下，在Treitz 韌帶以下20 cm 處經鼻腔插入空腸螺旋管，第一天經管道泵入葡萄糖注射液，濃度為50 g/L，劑量為500ml，泵入速度為30 mL/h；第二天將營養液（百普力，紐迪希亞制藥（無錫）有限公司，國藥準字H20010285）加溫至37 ℃泵入，劑量為500 mL，泵入速度為30 mL/h ；第三天至第七天仍舊泵入百普力，每日泵入劑量為1500 ～2000 mL，泵入速度為80 mL/h，而后過渡到正常飲食。

觀察組：集束化護理+ 早期腸內營養支持。集束化護理措施如下：（1）創建集束化護理小組：每組由1 名營養科醫生、1 名護士長和3 名責任護士組成，均接受系統的集束化護理知識與技能培訓并通過相關考核，全面精準掌握重癥急性胰腺炎患者的腸內營養方法、目的、應用指征、并發癥等相關知識，并在患者入院后第一時間完善各項檢查，根據檢查結果和患者詳細資料制定護理計劃。（2）治療過程中給予心理支持，借助對話、聽音樂、看視頻等方式轉移患者注意力，幫助患者減輕疾病所帶來的痛苦，調整心理狀態，對話過程主要是護士說，患者聽，可以簡單闡述疾病基礎知識、治療方式、注意事項等，也可以分享既往成功案例，增強患者的治療信心。（3）鼻腸管護理：鼻腸管置管完成后需要定時沖洗，建議用37℃的溫水，以充分保障管道暢通，指派責任護士密切監測鼻腸管情況，避免堵塞、脫管等不良事件發生。（4）營養液護理：輸注的營養液初始濃度應較低，尤其是脂肪含量不宜過高，以免刺激患者的胰腺，營養液輸注原則應秉持“劑量由少到多，濃度由低到高，速度由慢到快”，初始劑量600 ～800 mL，輸注速度每小時20 ～30 mL，待患者適應后逐步調整，控制最大劑量每天2000 mL，最大輸注速度每小時100 ～125 mL，盡可能提高患者對營養液的吸收效果，營養液溫度建議保持在37℃上下，并在輸注過程中將床頭搖高30 ～45°，增強患者的舒適度，營養管道每24 h 要更換一次，要每日評估患者的病情及營養狀況，調整營養液攝入量。另外，由營養醫生負責根據患者的具體癥狀調整營養液輸注量和速度，每4 h 測量一次胃液pH 值，如果小于3.5，遵醫囑使用藥物干預，腹瀉患者在營養液中加入嗜酸乳酸桿菌制劑，每日定時評估患者的胃腸功能，檢查患者腹內殘留物質，盡量將殘留量控制在150 ～200 mL，殘留量不超過100 mL 可適當增加輸注速度，殘留量超過200 mL 且出現耐受不良情況則適當減緩輸注速度，必要時可遵醫囑服用嗎丁啉、莫沙必利等促胃腸動力藥物。（5）藥液和營養液要分開輸注，腸內營養后及時清潔口腔，由營養醫生綜合評估患者的耐受情況并記錄，為后續調整營養支持計劃提供參考，同時1 h 內禁止翻身、排痰，以免發生誤吸、反流等不良事件。早期腸內營養支持同對照組。

1.3 觀察指標

疾病改善情況：應用急性生理學及慢性健康狀況評分系統（APACHE Ⅱ) 評估[6]。

營養指標：包括白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）、血淀粉酶水平。

康復時間：包括血淀粉酶恢復正常時間、腹痛緩解時間、腸功能恢復時間、住院時間。

不良事件：包括惡心/ 嘔吐、導管阻塞、腹瀉/腹脹、便秘、導管計劃外脫出。

1.4 統計學分析

應用SPSS 22.0 軟件，計數資料用[n（%）] 表示，用χ2 檢驗，計量資料用（±s）表示，用t檢驗，以P＜0.05 表示有統計學差異性。

2 結果

2.1 疾病改善情況

干預前無顯著差異（P＞0.05），干預后觀察組評分顯著較低（P＜0.05），見表1。

表1 兩組APACHE Ⅱ評分對比[± s，分]

組別 例數 干預前 干預后 t 值 P 值對照組 40 29.09±3.64 14.45±4.38 16.258 0.000觀察組 40 30.27±4.28 7.32±2.67 28.773 0.000 t 值 - 1.328 8.791 P 值 - 0.188 0.000

2.2 營養指標

干預前無顯著差異（P＞0.05），干預后觀察組ALB、HB、PA 水平顯著較低（P＜0.05），血淀粉酶水平顯著較高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組營養指標對比[± s]

表2 兩組營養指標對比[± s]

注：* 表示與同組干預前相比，P ＜0.05。

組別 例數 ALB（g/L） HB（g/L）干預前 干預后 干預前 干預后對照組 40 25.12±4.45 30.18±4.26* 103.74±13.44 114.06±9.35*觀察組 40 26.33±5.64 35.26±6.33* 105.86±17.25 120.35±10.39*t 值 - 1.065 4.211 0.613 2.846 P 值 - 0.290 0.000 0.542 0.006續表組別 例數 PA（mg/L） 血清淀粉酶（U/L）干預前 干預后 干預前 干預后對照組 40 194.12±9.16 205.73±10.54* 1038.95±24.77 244.28±11.65*觀察組 40 193.89±8.02 236.98±15.69* 1041.12±37.82 211.76±8.14*t 值 - 0.119 10.456 0.304 14.472 P 值 - 0.905 0.000 0.762 0.000

2.3 康復時間

觀察組各項康復時間顯著較短（P<0.05），見表3。

表3 兩組康復時間對比[± s，d]

表3 兩組康復時間對比[± s，d]

時間 腹痛緩解時間 腸功能恢組別 例數 血淀粉酶恢復正常 復時間 住院時間對照組 40 7.19±2.30 5.55±1.23 5.54±1.69 9.42±1.59觀察組 40 5.92±1.76 3.16±0.78 4.77±1.45 7.67±1.26 t 值 - 2.773 10.378 2.187 5.456 P 值 - 0.007 0.000 0.032 0.000

2.4 不良事件發生率

觀察組不良事件發生率顯著較低（P＜0.05），見表4。

表4 不良事件發生率[例（%）]

3 討論

重癥急性胰腺炎患者在治療期間需要全程禁食，但由于高分解和高代謝率，患者每日所消耗的能量是平時的兩到三倍[7]，如果不攝入營養，不僅會使得身體免疫力快速下降，還有可能誘發其他并發癥，加大治療難度。腸內營養的主要原理是將食物補充至患者的胃腸道中，再由機體吸收，能夠有效刺激胃腸激素釋放并保護胃腸黏膜屏障，同時調節腸道免疫系統，維持胃內酸堿度正常，為患者提供必要的營養支持[8]。但臨床應用發現，常規護理難以發揮出腸內營養的最大作用，常常出現導管阻塞、營養液濃度不當等問題，延長了患者的康復時間。

集束化護理能夠通過創建專業護理小組，制定針對性護理計劃為患者提供更為優質的護理服務，切實提高治療效果，縮短患者的康復進程，同時，營養醫生的加入可以全面評估患者對腸內營養支持的耐受情況，并根據患者的具體癥狀調整營養支持方案，包括輸注量、速度等，最大限度地保證腸內營養支持的有效性[9]。在本次研究中，觀察組患者在早期腸內營養干預基礎上聯合集束化護理，重點圍繞患者個人、疾病本身、腸內營養可能誘發的不良事件等因素調整護理方案，科學控制營養液輸注量、速度、溫度，通過調整床頭角度來提高患者的舒適度，同時結合以往護理案例及經驗，基于患者具體癥狀表現與循證原理制定護理重點[10]，例如重癥急性胰腺炎患者很容易受到脂肪刺激而加重病情，因此初期營養液的濃度要特別控制；鼻腸管延伸至機體內部，很容易在輸入營養液的過程中發生彎折、阻塞等問題，且很容易因為心理狀態不佳而影響到營養攝取或引起其他不良事件[11]。研究結果顯示，兩組患者在早期腸內營養干預后APACHE Ⅱ評分和各項營養指標均有顯著改善，但觀察組改善效果更理想，同時觀察組康復時間更短，提示應用集束化護理有效加強了腸內營養支持效果，縮短了患者康復時間，分析可能是因為集束化護理提高了營養液支持方案的針對性，通過科學調整營養液輸注相關方法，滿足了患者每日營養所需，促使營養吸收最大化。

對比兩組不良事件發生率，觀察組更低，分析可能是因為相比于常規護理，集束化護理更加注重對不良事件的提前把控，基于循證原理提前規避不良事件誘發因素，并結合患者的具體癥狀不斷調整營養液輸注方案和護理措施，進而最大限度地控制了不良事件的發生。

綜上所述，在重癥急性胰腺炎患者早期腸內營養干預基礎上加入集束化護理有助于更好地改善患者疾病情況和各項營養指標，縮短患者康復時間并減少不良事件的發生，臨床應用效果顯著。