保留遠端殘胃聯(lián)合雙通道吻合術治療胃上部癌的臨床效果

蒙錦瑩 牛云霞 陳 治 許 誠

胃癌為消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,隨著飲食結構及習慣的改變,該病的發(fā)病率不斷升高[1]。根治性切除術為治療早期胃癌的首選手段,多數患者接受手術治療后疾病轉歸較好[2]。病理活檢為診斷胃癌的金標準,隨著相關技術及設備的更新,我國胃癌的早期檢出率不斷提高,有效地降低了胃癌的死亡率。胃癌按照其發(fā)病位置可分為不同類型,臨床將食管與胃結合處腺癌、胃底部癌、胃體上段癌統(tǒng)稱為胃上部癌[3]。胃上部癌由于其特有的生物學特征及解剖位置,多數患者的預后較差,臨床對于該種類型的胃癌在手術方式的選取方面尚無統(tǒng)一標準[4]。全胃切除聯(lián)合食管-空腸Roux-en-Y吻合術為此前治療胃上部癌的主要手段,然而在臨床應用期間發(fā)現,該術式的創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多,其在臨床的推廣應用存在一定限制[5-6]。本文創(chuàng)新性地提出保留遠端殘胃聯(lián)合雙通道吻合術,探究其治療胃上部癌的效果,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年7月本院收治的80例胃上部癌患者為對象。納入標準:①經病理檢查結合影像學檢查確診;②存在手術治療指征;③無淋巴結轉移;④入組患者對本研究知情。排除標準:①既往接受胃部手術者;②合并其他部位原發(fā)腫瘤;③凝血功能障礙;④合并嚴重心腦血管疾病;⑤患有精神系統(tǒng)疾病或認知功能障礙;⑥發(fā)生遠處轉移者;⑦隨訪失聯(lián)者。按照入組單雙順序分為觀察組與對照組,每組40例。觀察組年齡42～78(66.04±8.07)歲,男性27例、女性13例,體重指數(22.06±2.76)kg/m2,病灶位置:胃與食管結合部30例、胃底部6例、胃體上段4例,病理分期:Ⅰ期2例、Ⅱ期30例、Ⅲ期8例。對照組年齡41～76(65.13±8.80)歲,男性29例、女性11例,體重指數(22.11±2.62)kg/m2,病灶位置:胃與食管結合部29例、胃底部5例、胃體上段6例,病理分期:Ⅰ期1例、Ⅱ期27例、Ⅲ期12例。2組基線資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本文符合赫爾辛基宣言要求。

1.2 方法

對照組:胃全切術聯(lián)合食管-空腸Roux-en-Y吻合術。在上腹正中切口,進入腹腔將胃提出,剝離結腸中段大網膜、系膜前葉至胰腺下緣,在賁門口上做荷包,切除胃;食管-空腸Roux-en-Y吻合術,在距屈式韌帶20 cm處切斷遠端空腸,上提,遠端空腸與食管端吻合,食管空腸吻合口下約40 cm處,近端空腸與遠端空腸吻合。

觀察組:保留遠端殘胃聯(lián)合雙通道吻合術。切口位置同對照組,按照遠端胃癌根治術規(guī)范切除近端胃;距屈式韌帶約20 cm處截斷空腸上段,上提遠端空腸與食管殘端進行吻合(第1個吻合口),吻合口下約40 cm處殘胃與空腸側部吻合(第2個吻合口),距第2個吻合口約15 cm處空腸近端與遠端吻合(第3個吻合口)。留置胃腸減壓管及鼻飼腸營養(yǎng)管,術后第2天給予腸內營養(yǎng)支持。

1.3 觀察指標

記錄手術中出血量、手術時間、肛門排氣時間及住院時間。術后1年采集患者空腹靜脈血,離心分離,采用AU 5800全自動生化分析儀(貝克曼庫爾特)檢測血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平。統(tǒng)計術后并發(fā)癥(反流性食管炎、傾倒綜合征、術后出血、術后梗阻)發(fā)生率。反流性食管炎:患者主訴有反酸、食管灼燒感,內鏡檢查確診。傾倒綜合征:術后1～3 周內,患者進餐后1 h出現飽脹、惡心嘔吐及發(fā)熱、心悸等反應,禁食后上述癥狀消失。利用簡明生活質量量表(SF-36)[7]評估患者生活質量,共包括8個維度,每個維度100分,分值與生活質量呈正比。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組手術指標

觀察組術中出血量及肛門排氣時間、住院時間均低于對照組,手術時間高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術相關指標比較

2.2 2組營養(yǎng)狀態(tài)指標

術后觀察組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組營養(yǎng)狀態(tài)指標水平比較

2.3 2組并發(fā)癥

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%(8/40),低于對照組的60.00%(24/40),差異有統(tǒng)計學意義(χ2=13.333,P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例,%)

2.4 2組生活質量

術后觀察組生活質量各維度評分均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后生活質量評分比較分)

3 討論

胃上部癌因其特殊的解剖位置,手術治療雖可取得較好的治療效果,但患者的遠期預后較差[8]。全胃切除治療胃癌的效果理想,可完全清除癌細胞,然而胃功能喪失后,患者的營養(yǎng)狀態(tài)下降,導致生活質量降低[9]。胃部分切除雖可改善患者的營養(yǎng)狀態(tài),利于疾病轉歸,但該種術式可能造成癌細胞的殘留,淋巴結清掃不徹底,術后復發(fā)風險較高[10]。近來相關報道[11]指出,對于進展期近端胃癌患者采用近端胃切除即可,無需全胃切除治療,對于胃殘端殘留癌細胞的確定可行術中快速病理檢查。越來越多的證據證實,保留殘胃與全胃切除患者的遠期生存率相近[12],并且隨著放化療技術的進展及靶向治療的應用等,保留殘胃手術受到臨床醫(yī)師青睞。

近端胃切除術后消化道的重建方式成為臨床研究的熱點,理想的消化道重建術應可滿足以下要求:①可擴大儲存量便于增加患者的進食量;②可對食糜進入小腸的速度有效控制,避免傾倒綜合征的發(fā)生,并且需預防反流;③盡量使食物經過十二指腸,便于保證消化功能的穩(wěn)定,此外應盡量保證重建方式簡便。食管-空腸Roux-en-Y吻合術是此前臨床應用的消化道重建術,具有操作便捷的優(yōu)點,然而該種方式對于患者的術后預后情況及生活質量改善效果不明顯[13]。故本文提出保留遠端殘胃結合雙通道吻合術的治療方式,該種術式可保留部分胃功能,在手術治療時根據病灶的體積、浸潤范圍等,術中利用快速病理檢查,保證病灶切緣陰性,無癌細胞殘留;并且術中采取與全胃切除相同的淋巴結清掃術。保留部分胃組織,可保留胃的預防反流功能,增加食物的儲存空間,有效預防術后并發(fā)癥的發(fā)生。殘胃的保留在增加儲存空間的基礎上,保留生理性的通道,使食物通過正常的生理消化過程,增強胃研磨、分解食物的功能,促使食糜與消化酶的充分接觸,增加機體對營養(yǎng)成分的吸收,并可促進相關的激素分泌,改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)。苗建青等[14]利用全胃切除聯(lián)合食管-空腸吻合術用于進展期近端胃癌的治療,發(fā)現其治療效果較近端胃切除胃-管吻合術患者更加明顯,且遠期預后情況更加。本文結果顯示,觀察組手術時間高于對照組,而術中出血量、肛門排氣時間及住院時間低于對照組,提示保留遠端殘胃結合雙通道吻合術治療胃上部癌的手術時間雖延長,但利于患者術后恢復,本文結果與既往研究略有差異,可能與手術切除的范圍存在差異有關。觀察并發(fā)癥發(fā)生率較低,其中反流性食管炎及傾倒綜合征的發(fā)生率與對照組差異明顯,其原因為保留殘胃后患者的胃部功能得以保留部分,故可減少反流等的發(fā)生。周曉華等[15]研究指出,利用保留殘胃結合胃空腸吻合術用于近端胃癌的治療,結果發(fā)現術后其與全胃切除患者營養(yǎng)指標未見明顯,但生活質量改善情況明顯。本研究中術后觀察組總蛋白、白蛋白、血紅蛋白水平高于對照組,生活質量各維度評分高于對照組,提示保留遠端殘胃結合雙通道吻合術治療后可較好地保存患者的胃部吸收功能,促進機體吸收營養(yǎng)物質,改善機體的營養(yǎng)狀態(tài),進而提高生活質量,結果與既往研究相符。分析其原因為全胃切除后機體的胃研磨、分解食物的功能喪失,脂肪乳化過程不完全,對營養(yǎng)物質在腸道的吸收造成阻礙,故營養(yǎng)狀態(tài)變差;胃切除后,食物在消化道的進程變短,相關的酶、激素等釋放減少,引起吸收功能紊亂,甚至引起營養(yǎng)不良,臟器功能減弱,降低生活質量。

綜上所述,保留遠端殘胃結合雙通道吻合術用于胃上部癌治療,可減少術后并發(fā)癥,改善機體的營養(yǎng)狀態(tài),促進患者快速恢復,提高生活質量。