快速康復(fù)外科護(hù)理對膽管結(jié)石ERCP術(shù)后患者疼痛程度及滿意度的影響

閆 帥

(天津市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,天津 300000)

膽管結(jié)石屬于膽道結(jié)石,是膽道系統(tǒng)最常見的一類疾病,其發(fā)病機制復(fù)雜,與膽汁淤積、肝內(nèi)感染等諸多因素有關(guān)。其常見的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、黃疸以及上腹部疼痛等,其中上腹部疼痛會在飽餐后或者腹部震動后更為明顯,并且隨著結(jié)石體積的增大,這種疼痛感會逐漸加重,呈現(xiàn)出間歇發(fā)作或持續(xù)性發(fā)作;一些患者還會出現(xiàn)一些并發(fā)癥,如嘔吐、梗阻性黃疸、發(fā)熱發(fā)冷等,對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1-3]。臨床研究顯示,部分結(jié)石可以通過藥物或外力沖擊的方式自行排出體外,但外科手術(shù)的干預(yù)仍舊不可或缺。經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)是一種微創(chuàng)手術(shù),不用開刀、創(chuàng)傷較小,手術(shù)時間較短,但患者仍舊需要在醫(yī)院度過一段漫長的時間[4]。傳統(tǒng)的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理工作,如長時間的禁食禁飲,在近年來備受爭議,快速康復(fù)外科理念在2001年被首次提出,其將循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)理念,通過優(yōu)化圍手術(shù)期的并發(fā)癥、降低術(shù)后痛感、節(jié)約醫(yī)療資源的方式,達(dá)到快速康復(fù)的目的[5]。目前,快速康復(fù)外科理念已經(jīng)在臨床各個科室中得到認(rèn)可,本研究為進(jìn)一步論證其對患者疼痛程度與滿意度的影響,特開展此項研究。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2022年1月～2022年12月天津市人民醫(yī)院收治的膽管結(jié)石患者100例作為觀察對象,男51例,女49例,年齡33～91歲。將所有患者隨機分組,其中對照組:男21例,女29例,平均年齡(69.94±10.82)歲;合并高血壓29例,合并糖尿病13例,合并心臟病7例;膽管結(jié)石數(shù)量(2.78±0.51)枚。觀察組:男30例,女20例,平均年齡(66.00±12.60)歲;合并高血壓27例,合并糖尿病16例,合并心臟病7例;膽管結(jié)石數(shù)量(2.94±0.65)枚。本次研究方案符合:①知情同意原則;②不傷害原則;③保密原則。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn):①符合《2016年歐洲肝病學(xué)會臨床實踐指南:膽石病的預(yù)防、診斷和治療》[6]中膽管結(jié)石相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);②伴有腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸等癥狀;③影像學(xué)檢查、實驗室檢查確診為膽管結(jié)石。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合ERCP禁忌證;③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級<Ⅳ級;④無造影劑過敏;⑤患者及家屬同意手術(shù)并簽署手術(shù)同意書,觀察組患者及家屬知曉快速康復(fù)外科處理并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、精神疾病者;②術(shù)前并發(fā)嚴(yán)重膽道感染或胰腺感染者;③臨時變更手術(shù)方式,或ERCP手術(shù)失敗者;④合并惡性腫瘤、膽道畸形者。

1.4方法:對照組行常規(guī)康復(fù)護(hù)理:術(shù)前病房訪視,開展良性溝通,做好術(shù)前心理評估,指導(dǎo)術(shù)前飲食、藥物服用等注意事項,二次確認(rèn)手術(shù)史、既往病史、過敏史、用藥史等;術(shù)中持續(xù)監(jiān)測生命體征,做好非手術(shù)部位的保暖工作,提供體液供給速度,針對異常指導(dǎo)立即上報,配合完成手術(shù);術(shù)后,密切觀察生命體征。

觀察組行快速康復(fù)外科護(hù)理:①入院時:對患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康教育及心理指導(dǎo),針對手術(shù)的治療方式、治療過程、術(shù)中藥物使用、護(hù)理相關(guān)措施的實施進(jìn)行講解,獲取患者及家屬的信任,并簽署相關(guān)協(xié)議。指導(dǎo)患者及家屬術(shù)前6 h內(nèi),不可禁食,術(shù)前3 h內(nèi)服用葡萄糖溶液20 ml,維持體液平衡。②術(shù)中:建立靜脈通路實施全身麻醉,配合術(shù)后康復(fù)的麻醉藥物,全程為患者加蓋毛毯保持體溫,溫度較低時可以熱水袋、暖寶寶等提升體溫,確保患者體溫始終保持在36 ℃～37 ℃。同時需要注意在手術(shù)過程中以限制補液的方式來控制輸液量。③術(shù)后:患者由手術(shù)室轉(zhuǎn)移至病房,由專科護(hù)士進(jìn)行術(shù)后疼痛管理、健康宣教、藥物指導(dǎo)、并發(fā)癥管理等護(hù)理計劃。麻醉效果消失,患者完全清醒后6 h,可以少量飲水,觀察術(shù)后24 h是否有明顯的腹痛等癥狀,血液檢測顯示淀粉酶處于正常狀態(tài)或<正常值上限3倍時,可以進(jìn)食流質(zhì)食物。在醫(yī)師的建議與指導(dǎo)下,鼓勵并指導(dǎo)家屬協(xié)助患者在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采现w活動,次日可下床進(jìn)行床旁活動,若患者存在上腹部疼痛,可將吲哚美辛栓塞入肛門達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。健康教育分階段進(jìn)行,在患者恢復(fù)的各個階段開展不同內(nèi)容,詳細(xì)為患者講解不同階段疾病的恢復(fù)效果,并針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥提出預(yù)防與治療建議,可用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素來緩解術(shù)后、疼痛、感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

1.5觀察指標(biāo):①圍術(shù)期指標(biāo):記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、離床活動時間、首次進(jìn)食時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、住院費用;②取石成功率:對比兩組患者取石成功率;③血清指標(biāo):記錄術(shù)后24 h的血清淀粉酶(AMY)及術(shù)后24 h的白細(xì)胞計數(shù)(WBC);④并發(fā)癥:記錄兩組患者是否有出血、穿孔、感染、胰腺炎、膽管炎、結(jié)石殘留等并發(fā)癥;⑤疼痛程度[7]:采用視覺模擬評分量表(VAS)對兩組患者的術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評價,總分為10分,分?jǐn)?shù)與疼痛程度呈正比;⑥護(hù)理滿意度:采用李克特LIKERT五分量表法對兩組患者的護(hù)理滿意度進(jìn)行評估,以非常不滿意、比較不滿意、一般、較為滿意、非常滿意分別即為0～4分,分?jǐn)?shù)與滿意度呈正比。滿意度=(非常滿意例數(shù)+較為滿意例數(shù)+一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析:選取SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗。所有檢驗均為雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較:兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、離床活動時間、首次進(jìn)食時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、住院費用等指標(biāo)比較,觀察組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較[n(%),n=50]

2.2兩組患者取石成功率比較:觀察組取石成功率[100.00%(50/50)]與對照組[98.00%(49/50)]差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.010,P>0.05)。

2.3兩組血清指標(biāo)比較:術(shù)前兩組患者的AMY、WBC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后24 h的AMY以及術(shù)后24 h WBC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血清指標(biāo)比較

2.4兩組并發(fā)癥比較:兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較,觀察組明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%),n=50]

2.5兩組患者疼痛程度比較:觀察組VAS評分[(1.80±0.40)分]與對照組[(3.00±0.70)分]比較,觀察組低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-10.500,P<0.05)。

2.6兩組護(hù)理滿意度比較:兩組患者在護(hù)理滿意度上,觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%),n=50]

3 討論

膽管結(jié)石的臨床治療中,隨著技術(shù)的不斷更新而變化,ERCP作為一種微創(chuàng)技術(shù),因其具有術(shù)后恢復(fù)快、風(fēng)險小等優(yōu)勢被廣泛應(yīng)用于臨床中。既往有研究顯示ERCP的成功率已經(jīng)由70年代初的84.0%提升高90年代的96.1%,雖然成功率得到了大幅度的提升,但ERCP后患者仍舊需要在醫(yī)院度過一段漫長的時間,且術(shù)后并發(fā)癥時刻威脅者患者的健康安全[8-9]。快速康復(fù)外科理念是一種圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理措施,其核心理念為通過減輕患者生理與心理的應(yīng)激反應(yīng)來提升患者的康復(fù)進(jìn)程,該項護(hù)理方式不僅適用于某一類型的手術(shù),隨著研究的深入,發(fā)現(xiàn)其對所有手術(shù)的圍術(shù)期管理均有積極影響。目前,已知曉的結(jié)直腸、盆腔等方面的手術(shù)均發(fā)布了關(guān)于快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用與指南,多項研究結(jié)果均表示,快速康復(fù)外科理念對于手術(shù)治療效果、術(shù)后并發(fā)癥均有效果[10-11]。

本研究,將快速康復(fù)外科理念應(yīng)用于膽總管結(jié)石ERCP治療中,研究結(jié)果顯示,快速康復(fù)外科理念能夠降縮短手術(shù)時間與康復(fù)時間,降低術(shù)中出血量與住院費用。究其原因:通過快速康復(fù)外科理念優(yōu)化了手術(shù)麻醉方式,良好的麻醉方式促進(jìn)患者恢復(fù)的重要前提,麻醉醫(yī)生從最優(yōu)的手術(shù)條件上,以將靜脈給藥的方式實施全身麻醉,采用最小的麻醉劑量達(dá)到最優(yōu)的麻醉效果,降低了麻醉藥物的使用量,對于患者的恢復(fù)十分有利;并且在術(shù)中全程監(jiān)測患者體溫,維持患者體溫始終在一個恒定的范圍內(nèi),降低患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)情況,減少出血量,降低不良事件的發(fā)生率。此外,術(shù)后針對患者的身體情況給予流質(zhì)食物,并至到期進(jìn)行活動,恢復(fù)患者胃腸道功能的同時,加速排氣,達(dá)到促進(jìn)恢復(fù)的效果[12-13]。本研究表明快速康復(fù)外科理念不會對手術(shù)的成功率產(chǎn)生明顯影響,且早期進(jìn)食對于胃腸功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用,可以使內(nèi)鏡操作殘留的氣體盡早排除,減輕腹部脹痛等不適感。本研究表明快速康復(fù)外科理念能夠降低患者術(shù)后疼痛感與并發(fā)癥,促進(jìn)醫(yī)護(hù)關(guān)系和諧,提升滿意度。究其原因:在術(shù)前針對患者進(jìn)行健康教育、心理輔導(dǎo),并為患者詳細(xì)講解治療過程與注意事項,與患者進(jìn)行良性溝通,讓患者充分了解所患疾病,減少因不知而產(chǎn)生的負(fù)面心理,增加醫(yī)患之間的信任度,同時在術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行20 ml的葡萄糖溶液的飲用,降低因長時間禁食禁飲產(chǎn)生的不適感,如脫水、電解質(zhì)紊亂、低血糖等不良事件的發(fā)生概率,從而提升患者的滿意度。疼痛是可以加劇應(yīng)激反應(yīng)的,因此,術(shù)后鎮(zhèn)痛也是提升患者護(hù)理滿意度,降低并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié),臨床研究發(fā)現(xiàn),僅有部分患者會在術(shù)后出現(xiàn)腹部疼痛的現(xiàn)象,且多數(shù)為隱痛,本研究在術(shù)后給予針對性藥物鎮(zhèn)痛,以肛塞的方式進(jìn)行效果明顯優(yōu)于口服或是肌肉注射,不僅減少了藥物對胃腸道的損傷,同時也在生理與心理上提升了患者舒適度,有助于患者早期進(jìn)食與運動恢復(fù)[14-15]。

綜上,快速康復(fù)外科理念能夠改善膽管結(jié)石ERCP手術(shù)患者的圍術(shù)期指標(biāo),能夠明顯減少患者的并發(fā)癥,降低患者術(shù)后疼痛程度,提升患者護(hù)理滿意度,輔助患者實現(xiàn)早期進(jìn)食、運動,縮短住院時間,減輕了患者的經(jīng)濟壓力,加速患者的康復(fù)速度。