糖尿病合并高血壓 這些細(xì)節(jié)問(wèn)題不可不知

王建華

糖尿病和高血壓均屬于十分常見(jiàn)的慢性疾病，臨床上，兩者常常如影隨形。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)成人高血壓患病率為27.5%，糖尿病人群中高血壓患病率高達(dá)60%，是非糖尿病患者的兩倍多。

糖尿病合并高血壓對(duì)心、腦、腎的損害程度遠(yuǎn)大于單純性高血壓或單純性糖尿病，加速冠心病、腦卒中、腎病及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，顯著增加糖尿病患者的死亡率。因此，糖尿病患者一定要像重視高血糖一樣重視高血壓的問(wèn)題。

一、糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)與普通人有何不同？

控制血壓的目的是保護(hù)靶器官，降低心血管事件的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)。總的來(lái)講，糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)比正常人要嚴(yán)格一些，但也要因人而異，根據(jù)年齡、病情、耐受情況綜合確定，而不是一概而論。

普通糖尿病患者合并高血壓，血壓控制目標(biāo)為＜130/80毫米汞柱；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，血壓控制目標(biāo)可以適當(dāng)放寬（＜140/90毫米汞柱），血壓控制過(guò)嚴(yán)有可能會(huì)因臟器血流灌注壓不足而導(dǎo)致急性心肌缺血、暈厥等嚴(yán)重不良后果；合并慢性腎病的糖尿病患者血壓控制目標(biāo)是＜130/80毫米汞柱，如果尿蛋白≥1克/升時(shí)，則目標(biāo)血壓＜125/75毫米汞柱，透析患者的目標(biāo)血壓為135/90毫米汞柱。

二、糖尿病合并高血壓患者如何選擇降壓藥？

選擇降壓藥時(shí)應(yīng)綜合考慮降壓療效、對(duì)心腦腎的保護(hù)作用、安全性和依從性及對(duì)代謝的影響等因素。根據(jù)推薦，糖尿病合并高血壓患者宜首選對(duì)心、腎具有保護(hù)作用且對(duì)糖代謝無(wú)影響的腎素-血管緊張（RAS）系統(tǒng)阻斷劑。為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥以RAS系統(tǒng)阻斷劑為基礎(chǔ)，聯(lián)合鈣通道阻滯劑、小劑量利尿劑或選擇性β受體阻滯劑。

三、糖尿病患者血壓晝夜變化節(jié)律有何特點(diǎn)？

正常健康人24小時(shí)血壓呈“兩峰一谷”晝夜節(jié)律變化，在早晨睡醒起床后血壓開(kāi)始明顯上升，8∶00—10∶00血壓達(dá)到高峰，之后下降；在16：00—18：00血壓再次升高，之后血壓緩慢下降，一直至凌晨2：00—3：00血壓降至最低值，之后再次逐漸上升。血壓這種變化曲線就像一個(gè)長(zhǎng)柄的“勺子”，我們稱之為“杓型”現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為白天血壓偏高而晚上血壓偏低（晝高夜低），夜間血壓水平較日間降低10%～20%（杓型血壓節(jié)律）。

糖尿病患者，尤其是老年人，常伴有血壓晝夜節(jié)律異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度＜10%（非杓型）或＞20%（超杓型），甚至表現(xiàn)為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型）的夜間高血壓，血壓晝夜節(jié)律異常易導(dǎo)致心、腦、腎等器官的損害，同時(shí)增加心肌梗死、腦卒中、死亡等風(fēng)險(xiǎn)。

四、降壓藥何時(shí)服用比較合適？

一般人的血壓大多呈杓型變化規(guī)律，因此，一般建議晨起后服用1次的長(zhǎng)效降壓藥。但是，考慮到糖尿病患者的血壓容易出現(xiàn)晝夜節(jié)律異常，有可能夜間或凌晨出現(xiàn)血壓高峰，這些患者應(yīng)在晚飯后或睡前服降壓藥。因此，何時(shí)服藥比較合適也是因人而異，可以參照24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定何時(shí)服藥。

五、謹(jǐn)防“體位性低血壓”和“餐后低血壓”

糖尿病患者（尤其是老年患者）常常合并自主神經(jīng)病變而導(dǎo)致調(diào)節(jié)功能減退，在突然起床時(shí)或者飽餐之后，容易發(fā)生一過(guò)性血壓下降及腦供血不足，出現(xiàn)頭暈、黑蒙、暈厥，跌倒摔傷引起骨折。因此，老年糖尿病患者起床時(shí)動(dòng)作一定要慢，而且每頓飯不要吃得太飽，提倡少吃多餐，慎用易引起體位性低血壓的藥物，避免發(fā)生“體位性低血壓”或“餐后低血壓”。

六、血壓居高不下要考慮哪些原因？

1.治療依從性差 用藥不規(guī)律，沒(méi)按時(shí)服藥。

2.治療方案不合理 用藥劑量不足或服藥時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，或藥物選擇不當(dāng)，或沒(méi)采取聯(lián)合用藥。

3.藥物尚未充分起效 目前，臨床使用的許多降壓藥物屬于長(zhǎng)效制劑，需要連續(xù)服用一段時(shí)間（1～3周）才能充分顯效。

4.同時(shí)服用升高血壓的藥物 如糖皮質(zhì)激素等。

5.繼發(fā)性高血壓 在高血壓人群中，有5%屬于繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、腎動(dòng)脈狹窄等。對(duì)于繼發(fā)性高血壓，往往需要針對(duì)原發(fā)病治療，才能取得滿意的療效。