CBL聯合概念圖在腎內科臨床實習教學中的應用

蘇 爽,張 波,2△,夏 群

(1.江蘇衛生健康職業學院附屬南京市浦口人民醫院腎內科,江蘇 南京 211800;2.南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院腎內科,江蘇 南京 211029)

實習是每個臨床醫師進入臨床工作的前提,是理論結合實踐的重要階段。腎臟病學作為臨床二級學科,是內科學的重要部分,然而腎內科病種繁多,病理生理及發病機制復雜,操作頻多,使得學生進入臨床實習階段,很難將理論知識與臨床實踐融會貫通?；诎咐膶W習(CBL)教學法可以啟發學生思考以及提高學生參與度,在既往的教學研究中有較好的教學效果[1-2]。但是CBL教學又缺乏對知識深層次的理解和歸納,所以引入了教學后進行概念圖的制作。概念圖是由概念、命題、交叉連接和層級結構組成,以便以直觀形象的方式表達知識結構,作為認知工具對有意義學習有促進作用,提高學生批判思考和解決問題能力[3]。本研究在腎內科實習醫師臨床教學中引入CBL聯合概念圖的方式教學?，F將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2021年6月至2022年6月江蘇衛生健康職業學院2019級臨床醫學專業三年制實習醫師46名為本次研究對象,告知學生教學方式,并根據學生意愿選擇,將其分作兩組。對照組中男9名,女14名;年齡20～22歲,平均(21.56±0.64)歲;試驗組中男10名,女13名;年齡20～23歲,平均(21.83±0.49)歲。兩組基本資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。 兩組實習醫師均按照《江蘇省衛生健康職業學院臨床醫學專業實習大綱》進行臨床教學。

1.2教學實施

1.2.1對照組 帶教教師采用傳統的多媒體教學,根據《江蘇省衛生健康職業學院臨床醫學專業實習大綱》要求講授腎內科常見疾病的相關知識,主要包括:急性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征、腎盂腎炎、慢性腎臟病。其余時間跟隨帶教教師進行為期2周的臨床學習。

1.2.2試驗組 帶教教師則在此基礎上以典型病例(如腎病綜合征、慢性腎臟病、腎盂腎炎等)為教學模型進行額外的教學活動,具體形式如下:(1)教學前,教師根據臨床教學典型病例,為實習醫師提出問題,并囑其對問題進行資料準備與文獻檢索。(2)教學時采用臨床教學查房模式,在病房床邊進行病例匯報,體格檢查及相關輔助檢查,并作出診斷及治療,對于案例問題進行匯報后,引導學生發言提出病例中存在診斷及治療等問題,鍛煉學生自主思考的臨床思維能力。最后教師梳理并總結,提出過程中存在的不足和可取之處。(3)結束床邊教學回到教室,教師教授概念圖的概念及繪制過程,再次利用概念圖的方式分析回顧臨床病例:最主要的概念居于正中,支持主要診斷的資料,包括癥狀、體征、并發癥、實驗室檢查、治療位于分配位置。不同的資料根據概念層次進行鏈接,并在連線上注明概念之間的關系,使各概念之間的關系一目了然;并要求學生課后以繪制概念圖的方式進行總結概括所學知識。

以腎病綜合征的病例舉例如下:患者,男,18歲,60 kg,因“雙下肢浮腫伴泡沫尿2個月,加重1周”入院。患者2個月來出現雙下肢水腫,伴泡沫尿,無肉眼血尿,無夜尿增多,無腰酸腰痛,在外院腎穿刺病理結果微小病變性腎病,予以潑尼松60 mg/d口服,定期門診隨診。1周來因受涼后出現咳嗽咳痰,無發熱,無胸悶氣喘,雙下肢浮腫加重,伴有泡沫尿,無肉眼血尿,遂來院就診。入院查體:血壓100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),眼瞼輕度水腫,雙肺聽診呼吸音粗,雙下肺可及少許濕性啰音,心律齊,心臟聽診未聞及病理性雜音,腹部軟,全腹部無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,雙下肢呈可凹陷性水腫。輔助檢查:尿液分析,蛋白(+++)、隱血(-);血常規,血紅蛋白125 g/L,腎功能,尿素13 μmol/L,肌酐72.2 μmol/L。

預設問題:(1)應考慮哪些可能的診斷以及診斷依據? (2) 接下來應該完善哪些輔助檢查? (3) 疾病的常見病因有哪些?需與哪些疾病相鑒別? (4) 治療方案及預后如何評估?

在CBL的床邊教學后,在病例回顧及知識總結時引入了概念圖幫助其進行總結以及更深入的探討,以腎病綜合征為例,見圖1。

注：CTX:環磷酰胺,CNI:鈣調磷酸酶抑制劑;MMF:嗎替麥考酚酯;RTX:利妥昔單抗。

1.3考核方法

1.3.1綜合成績考核 腎內科實習結束后,實習醫師在腎內科進行 2 周的實習后進行考核,考核分為基礎理論知識以及病例分析實踐兩部分(總分100分,基礎理論60分,病例分析實踐40分);分別用于評價學生對基礎知識以及臨床實踐能力的掌握程度,通過統計分析進一步對比兩組的教學效果。

1.3.2教學問卷調查 采用匿名方式調查,要求學生根據自己的學習體會對問卷如實填寫。主要從教學模式滿意度、學習積極性和主動性、知識理解啟發思維、邏輯梳理能力、自學拓展能力、歸納建構能力等方面進行調查問卷(每項評分項目總分5分,滿意5分,比較滿意4分,一般3分,不太滿意2分,不滿意1分);實習結束由帶教教師向學生說明調查問卷目的和意義,經學生的知曉后自愿參加滿意度評分調查,當場填寫并收回問卷。共發放調查問卷46份,回收有效問卷46份,有效回收率為100.00%。

2 結 果

2.1綜合成績考核 試驗組的理論知識及病例分析考核成績均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 試驗組和對照組組成績比較分)

2.2教學問卷調查 在教學模式滿意度、提高學習積極性和主動性、提高知識理解啟發思維、提高邏輯梳理能力、提高自學拓展能力、提高歸納建構能力方面,試驗組均優于對照組,且差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 調查問卷分數比較分)

3 討 論

腎內科是臨床內科實習教學中的重要部分,但由于腎臟病學機制復雜,所涉內容繁多,教學方式的選擇對實習生的學習質量有較大影響。傳統的臨床教學大多以臨床教師為主導,采用傳統單向灌輸的授課方式,這樣的方式不利調動醫學生的主觀能動性,更不利于鍛煉醫學生的臨床思維。這種傳統“填鴨式”的教學方法往往會導致醫學生死記硬背應對考試,將理論與臨床實踐相背離,不能無法滿足臨床實習的教學目的[3]。

醫學臨床思維對醫學生的成長和職業生涯有重要作用[4]。CBL教學特點是以真實臨床病例為基礎,在臨床教師的引導下,讓學生從復雜的疾病信息中提煉出信息關鍵點,根據臨床癥狀變化,引入潛在的病理生理機制,通過分析、討論、再思考,形成一個清晰的臨床思路,最后總結完成對疾病的臨床診斷、鑒別診斷、治療原則及診療方案的認識[5]。 通過鼓勵引導學生從基礎的理論知識聯系到真實臨床病例,最終在教師的引導下,學生通過發現問題并解決問題,加深其對知識的理解,得到臨床思維的啟發。這是與傳統教學法的顯著區別。既往研究中也證實CBL在臨床教學中鍛煉學生臨床思維及激發其主動學習的興趣的優勢[6-8]。但是在實際教學中發現,由于腎臟病學病理生理機制的復雜性,在教學中常遇到學生對概念不清晰,理解層次有偏差,從而導致臨床思維混亂的現象。

本研究中,為了進一步加深對概念深層次的理解與運用,又緊接CBL教學后引入了概念圖的教學;概念圖是相關知識概念的分層次體現,實習醫生在圍繞案例繪制概念圖過程中,需要調動所學知識并梳理整合知識概念,有利于評判性思維能力培養[9]。在繪制概念圖過程中,通過概念圖不僅可展現學生對教學內容的理解,而且概念之間的交叉層次,更加體現學生對知識結構深層次理解及整合過程[10];而國內外多項教學研究均證實了在依托概念圖的教學方法中在醫學教學過程中取得良好的效果[11-13];但是有研究表明,概念圖的教學方法可以充分調動學生主觀能動性,但是更適用于有課前預習的學生,對于課前準備不足和知識儲備不夠的學生教學效果欠佳[14]。

本研究結果顯示,試驗組的基礎知識及病例分析考核成績均優于對照組,同時試驗組在調查問卷中在提高學習積極性和主動性,知識理解啟發思維,邏輯梳理能力,自學拓展能力,歸納建構能力和對教學模式的綜合滿意度均高于對照組(P<0.05),這與其他研究學者的結果一致[15-17]。肖慧敏等[18]采用案例教學聯合概念圖在老年護理學教學中的應用研究中,該研究同樣采用構建典型案例聯合概念圖的教學方式,通過典型案例的討論和后期引入概念圖進行知識梳理相互結合以典型案例作為專業知識的載體,引入概念圖整合和突破知識難點,研究結果顯示該教學模式可以提高學生學習的深度,這與本研究結果一致。本研究結果進一步驗證,結合在CBL的基礎上首先扎實學生的知識理論儲備,然后再引入概念圖的方法教學彌補了由于學生的準備不足所致教學效果欠佳的現象。同時通過概念圖的引入進一步加強了學生課程中自主參與能力,也鍛煉其邏輯梳理,批判性思維的建立。這說明在CBL聯合概念圖新的教學模式下不僅可以保證教學質量,還可以在枯燥的學習中充分調動學生的自主學習能力,增加學習興趣和提升學習積極性。同時通過概念圖的繪制在學習過程中發現問題,提出問題并解決問題,更進一步鍛煉學生的自主學習能力和邏輯思維能力。由此可見,在CBL教學的基礎上引入概念圖的深化教學方法不僅可以提高教學效果,并且得到學生的認可。

隨著醫學教育的不斷改革和推進,傳統教學方法已經無法滿足目前實習的教學要求。所以在教學實踐中不斷探索教學新的教學方法并及時調整不斷改進尤為重要;而CBL聯合概念圖的教學方法在既往教學報道中亦取得良好的教學效果[15,18];總結其優點如下,(1)理論結合實踐:該教學方式以臨床真實案例為基礎,學生匯報病例內容,教師引出問題提出討論,教學中共同參與提高學生的積極性;(2)改善學習方法:在CBL教學后利用概念圖的方式深入對知識概念結構深層次的梳理,授人以漁;(3)教學相長,有助于提高教師教學水平:該模式教學需要教師不僅有扎實的理論基礎,還在課中主導課堂應對學生所提出的各種問題,課程后期進行概念梳理回顧,都是對臨床教師的考驗。

本研究存在的不足之處為入選的樣本量偏少,可能會造成統計結果的偏差,擬在今后的工作中與更多的教學醫院共同開展進一步研究驗證。

綜上所述,CBL聯合概念圖的教學方法不僅可以提高實習醫師對腎內科實習教學的專科知識水平,新的教學模式還可以激發實習醫師更大的學習興趣,同時該教學模式對帶教教師也有了更高的要求,更加體現教學相長,有助于提高教師的教學水平,是值得在臨床教學中進一步推廣。