髓內釘治療股骨中下段骨折的并發癥分析

耿澤月 張興凱 杜剛強 周楠 趙冬陽 王志剛

濱州醫學院附屬醫院創傷骨科，濱州 256603

股骨中下段骨折是指股骨中段髓腔狹窄段以下及下段1/3 處的骨折，但不包括股骨髁部位骨折。目前，對成人股骨干骨折治療的首選方法是髓內釘固定，以順行髓內釘最為常見。由于峽部遠端髓腔變寬，采用順行固定對偏遠段的骨折端固定效果受限。因此，常采用對遠端固定效果更好的逆行髓內釘進行固定［1-2］。在實際臨床應用中發現，順行或逆行髓內固定在開口、進釘、鎖釘及預后過程中均會存在不同問題，對患肢功能預后產生不同程度的影響。因此，本文通過匯總文獻，對順行及逆行髓內釘在治療股骨中下段骨折過程中存在的并發癥進行整理分析，從入釘點、置釘過程中及術后隨訪過程中存在的并發癥分別進行闡述。

順行髓內釘

1.術中并發癥

⑴入釘點相關并發癥。目前，順行髓內釘的入釘點常采用梨狀窩或大轉子頂點處開口。對于髖外翻患者，入釘點位置傾向于梨狀窩處，而對于髖內翻和正常患者，則更傾向于大轉子頂點及偏內側區域。當采用梨狀窩入口時，髓內釘對軟組織結構以及對遠期功能結局的影響仍存在爭議。Hussain等［3］研究發現，采用梨狀窩作為入口時，會存在損傷旋股內側動脈、臀中肌、臀小肌及臀上神經的風險，該風險在入釘方向偏后及偏內時增加，造成患肢外展乏力等表現，患者會出現疼痛及Trendelenburg 步態。髖關節囊以及髖關節外展肌組織也都受到了損害。而與醫源性骨折相關的髖內翻畸形在經大轉子入口的髓內釘中更常見［4］。從骨應力測量角度來考慮 ，相對于大轉子尖端靠后側的插入點前皮質穿孔發生風險高［5］。Schottel 等［6］研究中表示，梨狀窩入路和大轉子入路兩組股骨頭灌注量差異無統計學意義，該學者認為選擇梨狀窩進釘并非禁忌，術者在手術過程中應避免反復多次入釘點的開口，盡可能減少對術區軟組織的損傷，術者需結合實際情況選擇合適入路。在實際臨床應用過程中發現，開口位置的選擇同樣需要結合具體髓內釘近端的彎曲程度進行選擇，若髓內釘曲率較大，需采用大轉子頂點開口以避免進釘過程中頂壓內側皮質增加醫源性骨折風險，若髓內釘近端曲率較小或為直釘，多需采用梨狀窩進行開口，以避免由于開口位置過于偏外損傷內側皮質的風險，同時，由于與股骨曲度不合而增加手術置釘難度。⑵進釘過程相關并發癥。順行髓內釘適用于存在骨質疏松的老年股骨中下段骨折患者［7］，但會存在醫源性髖關節骨折風險。因此，有研究提出采用近端雙鎖釘的方式以增加局部力學穩定性［8］。Pawlak 等［9］報道發現，在髓內釘置釘過程中，存在髓內釘曲率半徑與股骨解剖曲率半徑不匹配而導致醫源性骨皮質破裂發生。對此有學者介紹使用自髁部逆行置入導針來引導順行釘在遠端的定位以防止前皮質穿孔發生［8-9］。Scolaro 等［10］也提出了一種使用多個經皮置入斯氏針預防股骨前皮質破壞的新技術，該技術可確保擴髓鉆和股骨髓內釘安全通過，但過多的置針同樣存在軟組織及血管神經損傷的風險。而在采用曲率半徑150 cm及以下的髓內釘時其撞擊發生率低近10 倍，能有效降低損壞皮質的風險［11］。另外，不適宜長度的髓內釘也會存在損傷骨皮質的風險，若髓內釘過長，則可能出現穿透遠端皮質情況。因此，術前合適長度的髓內釘選擇能有效降低這一風險的發生，在實際臨床應用過程中可結合術前影像學結果進行測量預估，同時，術中需結合具體髓內釘曲率選擇合適的開口位置以盡可能降低頂葉皮質造成醫源性骨折風險。對部分簡單橫行骨折而言，若采用與髓腔直徑不匹配的髓內釘進行固定，會使骨折斷端微動增大，增加骨不連發生風險，還會存在置釘方向偏移導致下肢力線偏移出現膝內翻或膝外翻畸形等情況發生。Yoon 等［12］研究表明，使用直徑10 mm 髓內釘治療股骨干骨折，限制了擴髓的程度，這可能會減少擴髓相關并發癥，并縮短手術時間，為安全增加髓內釘直徑提供了更多選擇。同時，股骨遠端峽部下骨折順行髓內釘固定后，骨折部位髓內直徑越寬，并發癥發生率越高。為此有學者提出FI 比（骨折部位直徑與峽部股管直徑的比值）這一定義，可能是順行髓內釘固定治療此類骨折后并發癥的可靠預測因素，對于FI 比≥2 的患者，應考慮替代策略［13］。Neumayer 等［14］介紹了1 例嚴重醫源性骨折病例，在術中采用直徑4 mm 斯氏針進行股骨髁上牽引，之后使用擴髓順行交鎖髓內釘完成內固定。術后復查示股骨內側髁移位骨折伴畸形愈合。通過分析認為術中釘尖與髁上斯氏針之間的撞擊導致了醫源性內側髁骨折發生。該學者認為在復位前需于透視下定位斯氏針位置并在術中仔細觀察髓內釘末端位置［14］。因此，需結合術中透視選擇盡可能符合股骨干髓腔長度的髓內釘進行固定，術中可視情況增加阻擋釘的置入以糾正成角及降低髓內釘自髓腔內產生的鐘擺效應，避免復位后發生骨折斷端成角改變及力線變化。同時，也應注意避免應用過度極限長度的髓內釘增加醫源性損傷風險。

2.術后并發癥

患者可表現為慢性髖關節疼痛、髖關節展肌無力、異位骨化和股骨頭壞死等［6］。Hussain 等［3］研究發現，采用順行髓內釘術后髖部疼痛和異位骨化明顯多于逆行髓內釘，但就異位骨化而言其發生率的增加臨床意義較小。

股骨順行髓內釘固定的另一個術后并發癥是骨不連。對此有學者提出了遠端節段有效工作長度的概念，即內固定釘遠端至骨折端的最短距離與股骨遠端關節線至骨折的最短距離之比［15］。當有效工作長度小于0.75時容易發生骨不連［1］。有文獻指出股骨中下段骨折順行髓內釘固定后骨不連的影像學風險因素為不穩定骨折、遠端骨折塊較短、遠端有較長未固定的骨折塊、髓內釘管道較寬和遠端阻擋釘較少［15］。因此，在固定時應避免使用更長和更大的髓內釘，同時使用更多的遠端阻擋釘，尤其是對于不穩定、髓內釘管道較寬和遠端骨折塊較短的骨折［16］。Issace等［17］研究顯示，肥胖嚴重影響順行髓內釘治療股骨干骨折的愈合時間，無論骨折的形態如何，肥胖患者的骨折愈合時間更長。Cvetanovich 等［18］研究顯示，采用順行釘治療過程中損傷髕骨內側韌帶的現象，這意味著手術創傷導致的髕骨不穩定也是潛在的并發癥。因此，外科醫生應注意在放置遠端交鎖螺釘時避免損傷髕骨內側韌帶。Levy 等［19］報道發現，在采用順行髓內釘進行遠端鎖定后發生動靜脈瘺的現象，通過分析發現患肢內收及內旋時導致股骨內側血管靠近股骨而導致遠端置釘過程中血管損傷。因此，盡量在鎖釘時將肢體置于中立位置，另外，在放置遠端互鎖螺釘時需注意在鉆孔和放置螺釘之前進行鈍性解剖。Hegde 等［20］報道了患者術后經歷重復創傷造成髓內釘在骨折部位斷裂，遠端移位進入會陰，進而導致尿道皮膚瘺。

在臨床應用過程中需注意定期及時隨訪觀察患者骨折端愈合情況，對延遲愈合患者，可以考慮采用髓內釘動力化或局部骨折端沖擊波治療促進患肢骨痂的生長。對骨不連患者需結合具體情況進行處理，若復查影像提示肥厚型骨不連，需考慮固定強度不足使斷端穩定性差導致骨不連的發生，對此可以考慮采用增加阻擋釘或斷端增加鋼板以增強骨折端穩定性，也可考慮增加髓內釘直徑的方式增加固定強度。對萎縮型骨不連患者而言，其骨不連的發生多由于斷端接觸面積較小、骨組織剝離過多或骨質吸收導致。因此，可采用沖擊波或斷端植骨及骨皮質剝脫等方式進行改善。

逆行髓內釘

股骨逆行釘治療股骨干骨折最初被報道用于治療同側股骨干合并股骨頸骨折的患者。由于其自股骨遠端進行開口置釘，且具備較多方向的鎖釘位置，對偏遠端骨折的固定更為穩定，能有效降低股骨偏遠端骨折的旋轉。

1.術中并發癥

⑴入釘點相關并發癥。逆行股骨髓內釘多在股骨后交叉韌帶起點前1.2 cm 以髁間窩為中心進行開口，會不可避免對膝關節面造成損傷。He 等［21］研究表明，與可視化髓內釘置入相比，X 線透視下髓內釘置入提高了矢狀面上的插入準確性，兩種方法在冠狀面上無明顯差異。因此，在實際操作時需結合X 線的正側位以確定合適的開口位置。呂宇明等［22］研究認為，傳統方法需切開關節囊，牽開髕骨暴露髁間窩進釘點，對膝關節暴露時間長、創傷大、手術操作會損傷關節軟骨、術后易造成骨關節炎、膝關節僵硬等并發癥。采用髕前下小切口，減少了手術暴露范圍，于髁間窩進釘點開口時通過在套筒保護下用電鉆開口能減少對關節軟骨的損傷，同時術后早期被動和主動活動能促進軟骨的再生，降低了上述并發癥的發生概率。在實際臨床應用時可采用髕前下切口進入，通過結合術中透視指導進針位置，需注意避免多次開口進針操作以減少軟骨及周圍韌帶等軟組織損傷。⑵進釘過程相關并發癥。在臨床中發現，與股骨峽部匹配度不佳的髓內釘會導致股骨軸線發生偏移，對合并髁上粉碎或內外側皮質缺失的患者以及合并有先天性膝內翻及外翻患者，會存在由于髓內釘偏移導致斷端成角，加重膝內翻及外翻程度［23］。因此，應在術中選擇合適的髓內釘進行固定。雖然建議使用較小直徑的逆行髓內釘以便于置釘，但應在患者具體骨折情況和預期的術后負重建議背景下考慮對整體結構剛度的影響。也有學者強調術中增加遠端阻擋釘的必要性，在髓內釘內側和外側使用1個或2個阻擋螺釘可減少其在髓腔內冠狀面上的移動，且能增加骨折端的穩定性，縮短骨折愈合時間，降低畸形愈合、骨不連和二次手術的概率，尤其對于骨質疏松性患者［24-26］。至于近端阻擋釘，Aydin等［27］指出其放置的最安全水平位置是小轉子上方1 cm。Meccariello 等［28］研究表明，鎖定和非鎖定的逆行釘治療股骨遠端1/3骨折在影像學、骨密度測定和臨床結果上并沒有顯著差異。另外，在逆行髓內釘置釘過程中，也存在由于不當操作導致股骨髁部骨折或導致關節游離體發生的風險，同時，在對股骨偏遠段進行鎖定時，需注意游離周圍組織以避免鎖釘損傷膝關節周圍韌帶的風險。

2.術后并發癥

逆行髓內釘在隨訪過程往往伴有較高的膝關節疼痛。這表明逆行髓內釘治療會在一定程度上影響患者膝關節功能和膝關節活動范圍。但目前尚缺乏一項有足夠長隨訪時間的研究能證明逆行髓內釘會導致膝關節骨關節炎發病率增加［3］。一般認為逆行股骨髓內釘術后會引起股四頭肌萎縮和無力，但報道的31例病例中只有2例術后出現輕度股四頭肌無力，經過功能鍛煉后均恢復良好。因此，股四頭肌無力與逆行髓內釘的關聯性不具備臨床意義［29］。Singh等［30］研究認為，逆行髓內釘是經膝關節置入，會存在如膝關節僵硬、膝關節感染、髕骨關節退變及滑膜金屬反應等并發癥發生，但并未發現與嚴重膝關節感染和膝關節化膿性關節炎相關。髓內釘直徑與髓腔的比值較低、工作長度較短以及交鎖螺釘的可置釘數較少會導致骨折遠端的穩定性降低。雖然逆行髓內釘對骨折遠端能提供更穩定的固定作用，且具有相對較長的工作長度和更多的交鎖螺釘選擇，但當股骨峽部下段的有效工作長度較短時仍容易導致骨不連發生［3］。

總 結

順行髓內釘目前常用于治療股骨干部骨折，但對股骨中下段的骨折而言，由于股骨峽部以下髓腔變寬，會存在固定強度不確實導致骨折成角或旋轉移位等結果發生，且在置釘過程中會存在進針點位置與髓內釘直徑等因素而影響置釘效果及醫源性損傷等風險。逆行髓內釘能實現相對較長的工作長度，對骨折遠端可應用更多的交鎖螺釘進行固定，但其開口位置及置釘過程中的操作會增加關節軟骨受損和術后膝關節疼痛的風險。但需要注意的是兩種固定方式均會存在髓內釘型號與實際股骨髓腔不匹配或固定強度不足導致骨折延遲愈合甚至不愈合的發生。因此，在固定過程中需結合術中透視予以選擇合適的髓內釘及增加阻擋釘等操作。

作者貢獻聲明 耿澤月：撰寫論文、查找并整理文獻；張興凱：修改論文；杜剛強、周楠、趙冬陽：文獻查找及收集；王志剛：審校論文