從“陽化氣,陰成形”理論探討肝纖維化的中醫辨治*

曹正民 李彥波 武慶娟 王 麗 呂文良△

1.中國中醫科學院廣安門醫院 (北京, 100053) 2.北京中醫藥大學

肝纖維化是肝臟損傷后細胞外基質異常分布與過度沉積的病理過程[1],本質是慢性肝病過程中一種可逆的肝組織損傷過度修復反應,是各類慢性肝病向肝硬化發展的中間環節,若未得到及時治療與控制,可能發展為肝硬化,甚至肝癌[2,3]。調查顯示,全球肝纖維化發病率逐年增加,造成巨大醫療負擔[4]。目前尚無治療肝纖維化的特效藥物,中醫藥治療是防治肝纖維化的有效途徑,可有效抑制甚至逆轉肝纖維化病理進程[5,6]。中醫根據肝纖維化的臨床表現,將其歸為“積聚”“脅痛”范疇,筆者結合“陽化氣,陰成形”理論探析肝纖維化的中醫病機與辨治思路,旨在為肝纖維化的臨床辨治提供新思路。

1 “陽化氣,陰成形”理論內涵

陰陽理論最早起源于《周易》,《周易·系辭》云:“一陰一陽謂之道”。《黃帝內經》“援易入醫”,把陰陽理論和人體的生理病理過程相聯系,用來指導疾病的診療。《素問·陰陽應象大論》中對陰陽的屬性和氣化規律進行了描述:“陰靜陽躁,陽生陰長,陽殺陰藏。陽化氣,陰成形”。即陰陽二氣相互為用,陽主動,有溫煦、推動、升發的作用,將有形之物化為無形之氣;陰主靜,有濡養、凝斂、潛降的作用,能夠將無形之氣凝結為有形之物。清代醫家高世栻在《素問直解》中亦談到:“故陽化氣,陰成形,言陽化而為氣,陰變而為形”,即化氣、成形分別是陰陽二氣的運動變化規律。二者相輔相成,共同維系人體的正常生理過程,陽躁而動,惟借陰之潛斂,才不至動極而亢;陰凝而靜,需賴陽之溫散,方不至滯澀不通。“陽化氣”與“陰成形”達到平衡,則人體能夠保持穩態,即《素問·生氣通天論》中所言“陰平陽秘,精神乃治”。

若“陽化氣”與“陰成形”失衡,如“陽化氣”太過,“陰成形”不足,則會使機體陽盛而亢,無以潛降,進而化熱傷陰,鑠灼津血,導致臟腑失養;或“陽化氣”不足,“陰成形”太過,則會使機體失于溫煦,津血等陰液不得布散,留滯不通,從而化生痰濕、瘀血等病理產物,即《素問·陰陽應象大論》所云“陰勝則陽病,陽勝則陰病”。因此,“陽化氣,陰成形”理論了闡述人體生理功能和病理變化的基本規律,“陽化氣、陰成形”這一氣化運動的紊亂,會導致疾病的發生[6]。故《諸病源候論》云:“積聚者,由陰陽不和,臟腑虛弱”。

2 “陽化氣,陰成形”理論與肝纖維化發生

肝纖維化可由多種病理因素引發,但總體而言無外乎外邪與內傷,或因外邪侵襲,如疫毒、六淫,或由內傷所致,如酗酒、情志內傷,而肝“主疏泄”“主藏血”,具有調攝氣血運行的重要功能,內外之邪客于肝,尤易使氣血失調,引起肝中“陽化氣,陰成形”的失衡,出現“陽化氣不足,陰成形太過”,有形之邪停聚肝絡,導致本病的發生。

2.1 陽化氣不足,溫煦失職阻礙氣血 《素問·生氣通天論》云:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰”,即指出陽氣是萬物生長的能量來源,具有促進萬物氣化的重要作用,陽氣周行于全身,推動著機體津液精血的運行和輸布,以維持正常的代謝活動。若陽虛不能化氣,則失其溫煦、推動之功,氣血津液運行滯澀,聚生痰瘀等有形之邪,明代醫家吳又可在《溫疫論》中所言:“陽氣愈消,陰凝不化,邪氣留而不行”。而肝為“體陰用陽”之臟,其生理功能的正常發揮需要依靠肝陽的推動和氣化。溫病學家宋鷺冰教授所云:“肝主疏泄,亦有賴陽氣之溫煦”。若肝陽不足,則疏泄失常,一則氣機郁滯,不能推動血行;二則不能助脾土之運化,所食之水谷不能生化,反而停聚而成痰濕,陰邪成形太過,更阻礙肝陽升發,造成惡性循環。清代醫家鄭欽安在《醫理真傳》中指出:“陽者,陰之主也,陽氣流通,陰氣無滯,陽氣不足,稍有阻滯,百病叢生”,因此肝陽的盛衰與肝纖維化的發生密切相關,陽化氣不足是發病之本。

2.2 陰成形太過,實邪停聚阻滯肝絡 陰氣是有形物質化生之來源[7],精血津液的產生皆為“陰成形”這一氣化運動的結果,清代醫家唐容川在《血證論》中指出:“木之性在于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化;設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷”,肝陽不足,無法助脾之升清,導致水谷精微不能上輸四布,壅滯于脾,進而蘊生痰飲,積于肝絡,阻礙氣血津液的正常輸布和氣化,血瘀于肝,與痰濕相互搏結,使積聚更甚,造成肝纖維化的發生和進展。清代醫家葉天士在《臨證指南醫案》中提到:“陰凝痰濁阻塞于中,致上下氣機不相維續,癥勢險篤”,即是此意。《難經》亦云:“積者,陰氣也”,表明痰瘀等病理產物凝集于肝是陰成形太過在肝纖維化中的體現。現代醫學研究表明,當肝臟處于外邪或內傷等病理因素引發的炎癥狀態時,未活化的肝星狀細胞等成纖維細胞被激活,進而增殖并分泌膠原纖維等細胞外基質,細胞外基質在肝組織廣泛沉積,造成肝組織微循環障礙、肝小葉結構破壞,而成肝纖維化[8]。細胞外基質過度沉積從微觀角度說明了肝纖維化過程中存在“陰成形”太過的病理基礎。

3 “陽化氣,陰成形”理論對肝纖維化治療的指導作用

3.1 溫肝陽以助氣化 《素問·生氣通天論》指出:“無陽則陰無以化”,因此溫補肝陽,恢復陽氣的正常氣化功能是肝纖維化治療的核心。羅偉生教授臨床治療肝纖維化時,即以溫補肝陽,健脾益氣為基本治則[9];趙學印[10]將溫陽通絡作為慢性肝病重要治法;王旭東等[11]通過文獻挖掘及方藥篩選,發現陽氣不足、寒痰積聚、氣滯血瘀是積證發生的關鍵病理因素,將應用辛熱藥物溫陽消積,是為治療肝纖維化的核心治法。故在臨床辨治肝纖維化中,當配以溫補肝陽之藥,如黃芪。《素問》云“肝苦急,急食肝以緩之”,又云“辛甘發散為陽”,而黃芪甘溫之性正為補肝氣、溫肝陽之要藥[12]。黃芪活性成分能通過調控p38 MAPK、TGF-β1/Smads、NF-κB等信號通路,改善肝臟炎癥、抑制肝星狀細胞活化、減少細胞外基質合成,從而達到抗肝纖維化作用[13]。關幼波教授即常用生黃芪-黨參這一溫陽補氣藥對治療慢性肝病[14]。此外,葉天士在《臨證指南醫案》中指出:“欲去濁陰,急急通陽”,因此溫補肝陽也是祛除“陰成形”太過所生的痰、瘀等有形實邪的必要手段。

3.2 祛痰瘀以消陰邪 明代醫家吳又可在《溫疫論》指出:“陽氣愈消,陰凝不化,邪氣留而不行”,《素問·至真要大論》云:“結者散之”,故而治療肝纖維化當在溫陽化氣的基礎上,與化痰祛瘀,散結消陰相結合,依據痰、瘀等有形陰邪之偏盛,辨證論治以祛邪。張俊富教授即認為活血化瘀、軟堅化痰是肝纖維化的論治要點,常用黃芪、蟲、丹參、虎杖等藥物組成的抗纖軟堅沖劑治療慢性肝病肝纖維化[15];盛國光教授亦認為毒、痰、瘀是肝纖維化的主要病理因素,在肝纖維化早、中期,當以解毒、益氣、化瘀為法,中、后期則以解毒化痰行瘀、軟堅通絡為法[16]。段桂姣等[17]通過對近10年中醫藥肝纖維化的中藥方劑進行數據挖掘,分析得出治療肝纖維化使用頻率最高的前3位藥物為丹參、黃芪、鱉甲,使用頻率最高的藥對為丹參-黃芪,表明在溫補肝陽的同時,當配伍化瘀散結之品以消有形之陰邪。基礎研究也顯示,由桃仁、丹參、浙貝母等組成的化痰行瘀湯能夠顯著降低肝纖維化大鼠肝脾指數、肝纖維化血清標志物PCⅢ、Ⅳ-C、HA、LN,可以減輕肝纖維化并具有抗脂質過氧化的作用[18]。

4 小結

“陽化氣,陰成形”理論是對陰陽氣化運動規律的高度總結,也是肝纖維化臨床辨治的理論指導。“陽化氣”不足,“陰成形”太過貫穿著肝纖維化病理進程的始終,痰、瘀等有形陰邪阻于肝絡,而肝纖維化的進展亦由于“陰成形”偏盛,進一步阻礙“陽化氣”,如此循環往復,造成疾病逐漸惡化,最終進展為肝硬化,甚至肝癌。故治療時,當在溫補肝陽的同時,根據患者有形陰邪之不同,佐以化痰散結或活血祛瘀之法,使肝“陽化氣,陰成形”氣化復常,以抑制甚至逆轉肝纖維化病程,提高臨床療效。