周小舟教授治療肝病常用對藥應用及經驗創新*

呂敏玲 胡 銳 馬夢情 黃 琦 韓志毅 周小舟△

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 (廣東 深圳, 518033) 2.深圳市中醫院肝病科

亞太地區人口占全球總人數的一半,因肝病死亡的亞太人數占全球62.6%[1],各種原因引起的肝病仍嚴重影響著人們的生活及健康。其中,脂肪性肝病、慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、原發性肝癌等肝病屬于中醫“肝癖”“脅痛”“肝著”“積聚”等范疇。

周小舟教授,醫學博士,博士后導師,從事中醫藥防治肝病30余年,治療原發性肝癌、肝衰竭、病毒性肝炎、脂肪性肝病、肝硬化等具有豐富的經驗。周教授認為肝病雖種類繁多,病理因素復雜多變,但其發生發展與脾關系密切,治脾是治療肝病的關鍵,尤其注重用藥的配伍和對藥的應用,善在前人的經驗理論中研究創新,療效顯著?，F總結如下,以饗同道。

1 常用對藥

1.1 莪術配黃芪——消積開胃,調血和血 莪術,辛、苦、溫,歸肝、脾經,具有破血行氣,消積止痛的功效[2]。莪術的功效與三棱相似,然三棱主要入血分,破血之力較強,莪術偏入氣分,主要以破氣為主。黃芪,甘、微溫,歸脾、肺經,具有補氣升陽,固表止汗,利水消腫,生津養血,行滯通痹等功效[2]。此對藥為周教授創制的芪術抗癌方(專利號:ZL201610843303.9)的君藥之一,該方治療原發性肝癌具有顯著的臨床療效。

此配伍出自《醫學衷中參西錄·三棱、莪術解》,經周教授創新改良而得,以破肝癌邪氣之莪術配伍扶助正氣之黃芪,并且常與麩炒白術、雞內金、黨參同用,以增加健脾補氣、和血開胃的功用。如張錫純所述:“其補破之力皆可相敵,不但氣血不受傷損,瘀血之化亦較速,蓋人之氣血壯旺,愈能駕馭藥力以勝病也”。莪術為姜黃屬藥用植物,據藥理學研究表明,莪術中的活性成分對肝臟疾病有防治作用且有確定療效[3]。

周教授參閱中醫典籍并結合現代中醫學新理論,認為肝癌的病因分為內因和外因,內因主要是正氣虧虛、驅邪不力;外因主要是外感疫毒之邪,損傷肝體,久而不去,氣滯血瘀,遂成積證[4]。周教授認為肝癌的病機主要是氣虛血瘀,主要責之肝臟在內外病因的作用下導致其生理功能失調,如肝失疏泄,則水濕內停,情志內郁,日久氣虛致水濕痰飲之邪內郁而成積病;肝主藏血,內外因導致肝失調達,肝血內郁,氣虛血停久而成積。通過臨床調查發現,肝癌的主要證型是氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、肝膽濕熱證和肝陰虧虛證,所占比例依次為80.9%、10.6%、6.4%和2.1%[5]。因此,肝癌的發生發展以正氣虛弱為關鍵,治療上應以健脾益氣化瘀為主。肝癌患者癌細胞的生長依賴血供,大量使用活血化瘀藥物可能增加癌細胞血液供應,促進肝癌的進一步發展或復發,故芪術抗癌方以健脾益氣為主,顧護機體后天之本,恢復正氣,以達固本驅邪之效[4]。周教授團隊研究發現,腫瘤患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯低于對照組,CD8+明顯高于對照組,表明患者存在著嚴重的免疫功能失調[6]。通過RNA-SEQ技術分析肝癌患者外周血單核細胞RNA的表達進一步證明免疫細胞在肝癌的發生中起著極其重要的作用,尤其是CD8+T細胞[7]。因此,調節患者的免疫機能,是此對藥的配伍理念。周教授僅憑一味莪術活血化瘀,調血行氣,配伍黃芪及麩炒白術、雞內金、黨參等壯實脾胃后天之本,通過扶助正氣以達到抗癌目的。

1.2 雞內金配麩炒白術——健補脾胃、化瘀消積 雞內金,甘、平,歸脾、胃、小腸、膀胱經,善健胃消食等[2]。白術,甘、苦、溫,歸脾、胃經,具有健脾益氣,燥濕利水等功效[2]。歷代醫家認為,麩炒白術的燥性較生白術緩和,在臨床上多用于治療脾虛食少、腹脹泄瀉等癥[8]。

此對藥出自張錫純《醫學衷中參西錄·雞內金解》。書中提到雞內金“善化瘀積”,“用雞內金為臟器療法,若再與白術等分并用,為消化瘀積之要藥,更為健補脾胃之妙品,脾胃健壯,益能運化藥力以消積也”。

長期慢性肝臟損傷可導致細胞外基質異常沉積,從而導致肝纖維化,若不干預,可進一步可發展為肝硬化、肝衰竭甚或肝癌。周教授認為,此歸咎于慢性肝病患者久病多瘀,瘀阻氣機,因此健脾化瘀應貫穿慢性肝病之始終。雞內金配伍白術常用于治療肝病患者的氣機失暢,見脅痛、胸悶、脘腹痞滿、食少納呆、月經不調、面色晦暗、舌質暗紫等,一方面能夠健脾胃以消谷食,另一方面亦能化瘀血以運藥力,充分體現了周教授治療肝病重視顧護脾胃后天之本的理念。

1.3山藥配薏苡仁——補益脾胃、利水滲濕 山藥,甘、平,歸脾、肺、腎經,既能補脾養胃,亦能生津益肺,補腎澀精[2]。薏苡仁,甘、淡、涼,歸脾、胃、肺經,具有利水滲濕,健脾止瀉等功效[2]。

此對藥體現了周教授注重未病先防之理念。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》提到治療肝病應當以“補用酸、助用焦苦、益用甘味之藥調之”為法則,山藥、薏苡仁均味甘,能夠調和肝臟,健實脾胃,以防水濕之邪趁虛而入。嶺南地區多屬亞熱帶濕潤季風氣候,受海洋性暖濕氣流及地表蒸發而來之濕氣影響,兩“濕”相合,致使嶺南地區六淫致病是以“濕邪”為先[9]。孫海濤等[10]認為,嶺南地區肝病的病因病機及證治特點因其特殊的地理環境、氣候特點及人群飲食習慣而獨具特色,可概括為“濕熱瘀阻、肝郁脾虛”,因此,健脾利濕更為周教授治療肝病因地制宜之用法。張錫純在治療脾肺陰分虧損的珠玉二寶粥中以山藥配伍薏苡仁,緣“單用山藥,久則失于黏膩。單用薏米,久則失于淡滲,惟等分并用,乃可久服無弊”。濕性重濁黏滯,纏綿難愈,周教授用山藥配伍薏苡仁以糾正慢性肝病患者脾虛濕盛之體質,健實脾土,并使藥性不失偏頗,方可久服。

1.4 黃芪配麥冬——益氣健脾、養陰生津 黃芪氣薄而味濃,可升可降,陽中之陽也[11]。麥冬,甘、微苦、微寒,歸肺、脾、心經,善養陰生津,潤肺清心[2]。

此對藥源于張錫純以知母配伍黃芪之用法,張錫純認為黃芪性熱,輔以苦寒之知母則使得藥性不至于過熱。周教授根據治療肝病的臨床經驗,以甘潤之麥冬易知母,以免滋膩礙脾,影響運化。

在肝病患者當中,如慢性肝病如肝癌、肝硬化、慢性乙型肝炎等的進展消耗正氣,患者多出現氣虛乏力、納差等表現,常需補氣健脾。周教授治療肝病倡導從肝脾論治,治療慢性重型肝炎時,尤其喜用黃芪、黨參、白術以補中益氣,正所謂“正氣存內,邪不可干”[12]。因此,周教授喜用黃芪治療慢性肝病見脾氣虛弱的患者?！夺t學衷中參西錄·黃芪解》云:“肝屬木而應春令,其氣溫而性喜調達,黃芪之性溫而上升,以之補肝,原有同氣相求之妙用?！秉S芪亦能治療慢性肝病所致肝氣虛弱。在現代藥理學研究方面,黃芪中的多種有效成分具有免疫調節、抗腫瘤、抗病毒等作用[13]。然張錫純言黃芪性熱,周教授以入脾經之麥冬,養陰生津以濟黃芪之熱,使藥性平和而可久服,因此使用黃芪時可配伍麥冬。

1.5 焦山楂配白芷——運脾燥濕,化濁降脂 山楂,酸、甘、微溫,歸脾、胃、肝經,善消食健胃,行氣散瘀,尚能化濁降脂[2]。白芷,辛、溫,歸胃、大腸、肺經,散風燥濕,可治療瘡癰腫痛[2]。

焦山楂配伍白芷源于周教授參閱大量古籍以及豐富的臨床經驗總結而得?，F代研究表明,山楂具有降脂、抗癌、增強免疫功能及抗氧化作用[14]。白芷中的化學成分之一香豆素類化合物具有促進脂肪分解和抑制脂肪合成、抗菌消炎、清除自由基等作用[15],尤其在治療痤瘡中效果顯著。

生山楂活血化瘀,消食作用較強,現臨床上多用于治療高脂血癥。但周教授認為脾虛便溏者不宜使用生山楂,《本草綱目·山楂》中朱丹溪曰:“胃中無食積,脾虛不能運化,不思食者,多服之,則反克伐脾胃生發之氣”。而焦山楂經炮制過后藥性緩和,中醫認為“焦香入脾”,因此,焦山楂還帶有健脾止瀉的特性,周教授治療脾虛兼有大便稀溏的脂肪性肝病患者常以焦山楂易生山楂。《雷公炮制藥性解》中提到山楂能夠“行滯血,理瘡瘍”,白芷能夠“排膿托瘡”、“驅寒燥濕”,周教授創新地以焦山楂配伍白芷,在治療肥胖、脂肪性肝病患者臉部痤瘡中常能奏效,亦能改善部分患者臉色暗沉的狀態,周教授稱此對藥為“美容”對藥。肝主情志調暢,周教授注重患者主要疾病的同時,也增強了患者的自信,符合中醫的整體觀念思想,此為周教授治療肝病之獨特妙用。

1.6 香附配砂仁——疏肝解郁、健脾化濕 香附,辛、微苦、微甘,性平,歸肝、脾、三焦經,善疏肝解郁,理氣寬中[2]。砂仁,辛、溫,歸脾、胃、腎經,具有化濕溫脾,理氣止瀉的作用[2]。

本對藥出自健脾理氣,化痰和胃之香砂六君子湯?！跋闵啊蓖ǔ１徽J為是木香及砂仁,然木香辛溫香燥,行氣之力較強,久服有耗氣之弊。周教授創新性地以香附易木香,并選用醋制香附,其藥性較木香平和,本草學大家陶弘景在《本草經集注·草木中品》中言香附“久服利人,益氣”,主入肝經,治療肝家諸證。

臨床上周教授常用此對藥作為方中之首,根據患者大便溏泄與否調整砂仁用量,若患者平素大便稀溏,則可加大砂仁用量。中西匯通名家張錫純在《醫學衷中參西錄·答劉希文問肝與脾之關系及肝病善作疼之理》中指出:“肝脾者,相助為理之臟也”,肝為將軍之官,脾胃健運則可與之相輔相生。肝病患者病程多長,遷延難愈,肝郁克脾土,肝弱亦不可疏通脾氣,久病則肝脾兩虛,水濕不化。因此,本對藥體現了周教授治療肝病注重疏肝健脾的思想,常以香附、砂仁作為方中之君藥,治療各種慢性肝病辨證為肝郁脾虛者。

2 病案舉隅

患者,女,67歲,2018年5月18日因“發現HBsAg陽性20年,右脅疼痛間作1月余”就診于深圳市中醫院肝病科門診。患者2018年4月起因無明顯誘因出現右脅疼痛間作至外院體檢,查肝功能:ALT 60 U/L,AST 45 U/L,甲胎蛋白(AFP)陽性,遂至深圳市中醫院肝病科門診查AFP 933.8 ng/ml,甲胎蛋白異質體(AFP-L3%)26.4%,異常凝血酶原(PIVKA Ⅱ)91.0 mAU/ml,ALT 56.0 U/L,AST 54.5 U/L,GGT 98.5 U/L,HBV DNA定量9.67×104IU/L,HBsAg 804.100 IU/L,乙型肝炎e抗體0.003 COI,乙型肝炎核心抗體0.009 COI,上腹部CT增強掃描診斷意見:肝右葉上段占位,考慮肝癌可能性大;肝右前葉上段小結節,性質待定;肝硬化;不均勻脂肪性肝病。為求進一步診治,由門診擬“原發性肝癌”收入我科住院治療。入院癥見:神疲乏力,右脅脹痛,善太息,噯氣,納呆,腹稍脹,眠欠安,小便黃,大便溏。體格檢查:舌淡紅,苔白膩,脈沉細。肝區叩擊痛陽性。其余無明顯異常。中醫診斷:肝癌(肝郁脾虛證),西醫診斷:原發性肝癌,乙型肝炎肝硬化代償期,脂肪性肝病。入院后予康艾注射液益氣扶正抗腫瘤,恩替卡韋膠囊抗病毒治療,門冬氨酸鳥氨酸保肝護肝,于2018年5月21日行肝動脈造影及化療栓塞術,術后病情平穩,中藥予“疏肝解郁,健脾益氣”為法治療,主要方藥如下:醋香附、雞內金、醋莪術、黨參片、黃芪、梔子各10 g,砂仁(后下)、炙甘草各5 g,茯苓、山藥、白花蛇舌草、麥冬各15 g,薏苡仁、麩炒白術、靈芝、生地黃各20 g。每日服2次,每次200 ml。在此方基礎上加減化裁,患者癥狀好轉,予以出院。出院情況:神清,精神尚可,右脅隱痛,偶有胸悶不適,納眠可,二便調。體格檢查:舌淡紅,苔薄白,脈沉細。肝區叩擊痛弱陽性。后患者多次于深圳市中醫院門診及住院部復診,周教授守此方隨證加減,隨訪至今,患者生存質量可,檢查未見明顯復發征象。

按語:本案屬肝癌(肝郁脾虛證)范疇,患者慢性乙型肝炎長達20年,久病肝郁而脾虛,濕熱瘀毒蘊結于肝而致肝癌發生。針對患者“右脅脹痛、善太息、大便溏”等肝郁脾虛的典型癥狀,周教授以香附配砂仁為方中君藥,患者舌苔白膩,以薏苡仁、山藥加茯苓補脾滲濕,白術配雞內金健脾開胃以治療噯氣、納呆及腹脹,莪術配伍白術、雞內金、黨參、黃芪合用白花蛇舌草、靈芝以健脾益氣,解毒化瘀,消積抗癌,加用生地黃、麥冬及梔子以糾藥物之性溫,平調六腑,安和五臟。該用藥理念緊緊圍繞周教授潛心多年創制的芪術抗癌方,該方可以有效抑制原發性肝癌細胞增生,抗血管生成,調整機體免疫耐受狀態,有效控制原發性肝癌的發展、轉移及復發。針對患者癥狀變化,守方隨證加減,以達到扶助正氣,驅邪外出,提高患者生活質量的治療目的,亦證實了周小舟教授治療肝病常用對藥的療效與價值,供醫者參考。