基于“形神共調”理論探討芒針透刺治療卒中后手口綜合征*

馮顏慶,李立國,黃志雄,周婷

1.阜陽市中醫醫院,安徽 阜陽 236000; 2.安徽省針灸醫院,安徽 合肥 230061

手口綜合征是指以口周為中心,上肢一側和或兩側遠端手指出現麻木感癥狀,是一種局限性的特殊癥候群,為純感覺障礙,一般沒有精神、記憶、功能活動等受損。該病由Sitting[1]在1914年首次報道,并將其歸屬于純感覺性卒中。長期以來,手口綜合征臨床表現比較輕微,主要是感覺障礙,由于癥狀不典型,很容易導致誤診和漏診。

1 發病機制

現代醫學研究報道手口綜合征的主要病因為腦血管疾病[2],據Sitting報道,病灶在對側中央后回,之后研究發現,手口綜合征的中樞病變還可見于腦干,其次是背側丘腦、皮質以及基底節區[3],其中,丘腦腹后核中的腹后外側核傳導上肢的感覺,而腹后內側核接受三叉丘系,傳導面部的感覺,同時面部口周的感覺止于三叉神經脊束核的上部,因此,病變累及三叉神經丘腦腹側束或脊髓丘腦束者,可出現手口綜合征[2]。由于病變部位之間存在差異,所以形成不同組合類型,可出現同側、雙側或交叉的口周及手指麻木癥狀的手口綜合征[4]。大腦中心皮層的感覺區域范圍比較大,故局部出現顯著病變時,對側半身感覺障礙發生的可能性相當小,即使是在局部發生感覺障礙的范圍也相當小,所以常發生于身體局部,嚴重時為單一上肢或者下肢[5]。眾所周知,丘腦是感覺的高級中樞,是最重要的感覺傳導中轉站,在感覺傳導過程中,所有的感覺信息(除嗅覺外),在丘腦內更換神經元,然后投射到大腦皮層,形成“丘腦-皮層環路”[6],并在初級感覺信息傳入大腦皮層后,丘腦區域接受來自皮層的驅動,再通過“丘腦-皮層環路”來調節大腦其他區域的激活水平。隨著對麻木研究的不斷深入,發現感覺傳導通路從皮層[7]到聯系纖維[8]各級位點的損傷都可產生肢體麻木感,并伴隨著“丘腦-皮層環路”和感覺運動網絡相關腦區活動的改變,表明其完整性受損是手口綜合征的關鍵環節。西醫主要治療方法是口服藥物,可抗血小板聚集、調脂固斑、改善血液循環和營養神經等[9],但單純依靠此類方法往往得不到很好的療效。目前患者此方面治療觀念較弱,容易忽視治療。對于卒中后手口綜合征,中醫治療以針灸、中藥內服為主。孫閣等[10]采用腕踝針治療手口綜合征10例,有效率達到70.0%,可見針灸治療該病,療效甚佳。

2 病因病機

中醫學沒有手口綜合征這個病名,根據其麻木的臨床癥狀,在《黃帝內經》和《金匱要略》中稱為“不仁”。唐宋之后,才逐漸稱為“麻木”,多作為“中風”“痹證”等疾病的一個癥狀。明代汪機在《醫學原理》中指出:“有氣虛不能導血,榮養筋脈而作麻木者;有血虛無以榮養肌肉,以致經隧凝澀而作麻木者”,認為氣血相互影響,氣血虧虛,無法濡養筋脈肌肉,可出現麻木癥狀。清代黃元御曾講過:“麻木者,氣滯而不行也……氣郁于經絡之中,阻滯不運……是謂之麻。久而氣閉不通……是謂之木。”認為氣機異常是造成麻木的原因。本病病灶在腦,腦是由腦、髓、經絡筋脈共同組成,是五臟神的生理基礎,為原神之府,統領人體的神機出入,五臟六腑的功能活動及協調四肢百骸都需要腦的調控,故腦部氣血充盈,神機靈透,則感覺運動靈敏,腦部氣血受損,神機失養,感覺運動異常,故麻木可認為是神機部分受損的一個外在表現[11]。氣血運行,與五臟密切相關,肝藏血,腎藏精,精血同源,精血相互滋生,脾為氣血化生之源,又有心主血脈、心神,肺朝百脈主治節,推動調節血液循于脈中,所以,腦絡受損,心血不足,肺氣不足,脾氣不足,肝腎虧虛,則氣血不足,筋骨肌肉失養而發麻木癥狀。因此,其病因病機的內因是腦部氣血受損,五臟氣機不調,氣血不榮則麻木和氣血不通則麻木。然《醫學入門》提出“氣血不周”,則“肌膚頑痹麻木”,故認為其外因是外感六淫之邪客于肌膚,氣血失運而發麻木,或夾雜飲食、情志及毒物久聚體內,痰濕瘀血互結,經脈受阻,氣血失運而發麻木。一般認為,“麻”相比“木”癥狀較輕,臨床上兩者往往同時出現。

3 定病經-督脈、陽明經

“麻者氣不至,木者血不通”,這是中醫一致認可的理論。本病歸屬于中風病腦絡受損致“神傷”,加之氣血虛弱、運行失司,經絡受阻引起局部麻木不仁等“形傷”,共同形成“形神兩傷”的核心病機,治療應圍繞調和氣血、形神共調為主[12]。腦為諸陽之會,與五臟六腑之經脈密切相關,故治療上首取督脈穴,督脈總督一身之陽,陽氣在督脈作用下可以溫煦、推動臟腑和氣血的正常運化,升則化精營養神志,降則化津濡養筋骨,幫助人體各項功能恢復。督脈沿脊柱上行,進入腦內,其循行路線與中樞神經系統相符合,從解剖位置和走行來看,督脈與腦、脊髓關聯密切,對機體的運動、感覺和臟腑功能進行支配和調節,督脈循行的內部聯系臟腑為腎、心、腦等。督脈是臟腑、經脈的主控系統,是統率陽氣的載體,是維持臟腑功能、平衡陰陽的樞紐。督脈氣盛,能司其聯絡功能,使得陽氣得布,神氣得用,臟腑之間協調一致,則形體各功能保持健康水平;督脈虧損,陽氣失衡,神氣失布,導致形體各功能紊亂。可見,督脈具有通督調神、益氣養血之效,是精、氣、神匯聚之經脈[13]。陽明經多氣多血,兩陽合明,能將陽氣蓄積收藏,更容易推動血液的生成和運行,使氣血通暢;陽明主面,陽明經主要行于面部,上可達額部,中至鼻部,下可至下頦,左右貫穿兩頰,幾乎分布整個面部。皮部是經脈在皮膚上的分屬部位,《素問·皮部論》云:“欲知皮部,以經脈為紀者,諸經皆然。”陽明皮部幾乎覆蓋整個面部,因此,多選陽明經治療面部疾患。

4 選針法-芒針透刺

廣德張氏芒針強調,節律進針,捻轉得氣,捻轉迎隨,調和氣血,循經透刺,一針多穴,由點到線,直達病所[14]。透刺通過改變針刺過程中行針的角度、方向及深度,一針透多穴,同時刺激多個穴位,無論是直刺深透,亦或是皮刺橫透,突破傳統的一針一穴,更能加強針感,增強臨床療效。廣德張氏芒針“循經透刺”法治療腦病的臨床經驗用穴常選取督脈、陽明經組穴,例如芒針透刺治療中風后偏癱、吞咽障礙、肩手綜合征、頑固性面癱等效果頗佳[15]。因此,從傳統醫學角度來說,芒針透刺督脈、手陽明經穴,可以很大程度上刺激本經經穴,氣血旺盛,振奮機體陽氣,促進并推動腎之精氣上行使腦髓得以充養,加強腦對全身各臟腑的調節作用,同時陽氣充盛,臟腑經脈氣血運行流暢,可達調和氣血、形神共調之效。現代研究發現,芒針透刺,作用面大,強刺激可有效刺激病變部位深層肌肉組織,通過對機體整體的調節,加快血流速度,改善微循環,促進毛細血管新生,調節細胞代謝,影響血流變,從而促進神經功能恢復,消除或緩解麻木癥狀[16]。

5 神形共調之組穴

“形”在《黃帝內經》中記載為“血氣已和,營衛已通,五臟已成,神氣舍心,魂魄畢具,乃成為人”,即人體所有組織器官結構屬于“形”范疇。而“神”在《靈樞·九針十二原》中記載為“神氣之所游行出入也,為皮肉筋骨也”,神是人體生命活動的反映,也是臟腑經絡氣血機能的集中概況,所以“形神共調”,機體才能正常活動。周師在辨治神經系統疾病時,常以督脈上頭部穴位“百會、神庭、腦戶”為主穴調神定志;肢體感覺運動功能障礙時,以陽明經上五輸穴為主調形體氣血,以此奠定“形神共調”的核心組穴。通過調形,促進局部組織氣血流通;通過調神,恢復臟腑經脈氣血協調,兩法共用,形神共調,使機體形神一體、高度協調。

芒針透刺選穴參照《中國芒針療法》[17],穴位如下:頭針調神:神庭透百會、百會透腦戶;體針調形:合谷透后溪、偏歷透曲池、頰車透地倉。

頭針調神:神庭透百會、百會透腦戶為督脈經穴,頭為諸陽之會,督脈為陽脈之海,總督一身之陽,百會為三陽五會,為調神首選要穴,神庭穴為多經交會,腦戶穴是督脈脈氣出入腦的門戶,起到鎮靜安神、醒腦開竅的作用,與百會透刺,共奏調神定志之效。芒針透刺這兩組穴位,將頭上穴位由點到線聯系在一起,有研究表明,芒針透刺到達頭部淺筋膜層之下骨膜之上,可激活大腦皮層功能區,在一定程度上改善大腦功能[18],可能是芒針透刺位移長,刺激量大,使結締組織牽拉位移或生物性態改變,丘腦收到信號后,通過“丘腦-皮層環路”,向大腦皮層、邊緣系統及皮層下結構發出沖動,然后沖動又傳向丘腦,使上行傷害性刺激無法傳到皮層,同時激發下丘腦分泌各種激素,從而調節交感、副交感神經的興奮性[19-20]。神庭透百會、百會透腦戶可以調整大腦前動脈、椎基底動脈的平均血流速度,有效改善腦血流灌注,促進新陳代謝,有醒腦開竅,調節氣機升降的功效[21]。有學者研究發現,針刺“調神”可提高麻木患者腦電圖β波功率[22],而β波生成部位源于基底神經節和丘腦結構[23],進而增加皮層刺激,改善患者感覺功能。

體針調形:合谷透后溪:合谷為手陽明經上原穴,是臟腑原氣經過與留止于手部的穴位,后溪為手太陽經上元穴、八脈交會穴,通于督脈,同時,又有“所注為輸”“輸主體重節痛”,輸穴多用于治療關節疾病,同時,合谷透后溪為近端取穴,可直接刺激局部神經感覺功能,改善手指麻木癥狀。有學者研究發現,合谷透后溪采用芒針療法,能夠改善腦梗死患者上肢肢體末端感覺運動功能,對于手指功能的重建有促進作用[24]。偏歷透曲池為遠端取穴,偏歷、曲池均為手陽明經上絡穴、合穴,根據“經脈所過,主治所及”,能夠治療經脈循行通路上疾病,同時,偏歷透曲池隨著經脈循行方向透刺,順經為補,又有“所入為合”,合穴是經氣由此深入,進而會合于臟腑的部位,具有較強的益氣養血作用,而且偏歷透曲池、合谷透后溪具有接氣的作用,以通其經脈,起到疏通氣血的作用[25]。頰車透地倉為近部取穴,針尖朝向病所,順肌纖維收縮肌纖維,提高神經興奮性,促進肌肉功能恢復,可改善口周麻木癥狀[26]。

6 典型病案

王某,男,62歲,系右側口周和右手麻木1周。現病史:1周前患者無明顯誘因突然出現右側口周和右手五指麻木,當時未重視,隨后就診于小診所,予以口服藥物治療(具體藥物不詳),未見改善,遂就診于本院門診。自發病以來,患者右側口周和右手五指麻木,納可,夜寐欠佳,二便調。既往有高血壓病病史7年,正規服藥,血壓控制良好。查體:神清,精神一般,血壓 127/85 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右側口周及右手五指麻木,溫覺減低,觸覺、肌力及肌張力正常,病理征(-),舌質暗紅少苔,脈弦細澀。頭顱核磁共振示:左側丘腦梗死灶。中醫診斷:中風氣虛血瘀證;西醫診斷:卒中后手口綜合征。中醫針灸處方:神庭透百會、百會透腦戶、合谷透后溪、偏歷透曲池、頰車透地倉。具體操作:患者取坐位,常規消毒后,神庭透百會、百會透腦戶,采用0.35 mm×175.00 mm一次性不銹鋼針(鎮江新區長城醫療有限公司生產,批號:20172270936),沿頭皮平刺,刺手持針柄緩慢捻轉,壓手放在頭上感觸針體,進針深度160 mm,直至針尖抵達帽狀腱膜下層,以患者產生酸脹感為宜;偏歷透曲池,采用0.35 mm×200.00 mm一次性不銹鋼針平刺,刺手持針柄緩慢捻轉,壓手放在皮膚上感觸針體,進針深度180 mm,以患者產生酸脹感為宜;合谷透后溪、頰車透地倉,采用0.35 mm×75.00 mm一次性不銹鋼針平刺,刺手持針柄緩慢捻轉,壓手放在皮膚上感觸針體,進針深度60 mm,以患者產生酸脹感為宜,期間留針25 min,中間施捻轉手法1次,捻轉時間 1 min,每周針刺3次,4周為1個療程。第1周治療結束后患者右側口周及右手麻木減輕,直至第4周治療結束后,患者口周及手指麻木癥狀基本消失,隨訪1個月,未見復發。

按語:“年四十而陰氣自半,起居衰矣”,該患者年六旬,陽氣自虛,加之平素調攝失司,損傷五臟之氣陰,氣虛則無力運血,血流不暢,而致腦部氣血不旺,瘀滯不通,元神失養,神不調氣,影響臟腑功能失調,氣血虧虛,形體麻木,神明受擾,則夜寐欠佳。故以“形神共調”理論為治療思想,以形神共調,益氣養血為主,芒針透刺督脈、陽明經腧穴,達到調形益氣養血、調神通督活絡的功效。

7 結語

筆者認為,本病屬于純感覺性卒中,動脈硬化可能是造成手口綜合征發生的原因,機制可能是動脈硬化導致感覺中樞及其傳導通路中的細小血管變性,引起管腔閉塞或破損。由于臨床中卒中致手口綜合征病例很少,無法形成統計學證據,但其存在預示可能有顱內大血管病變,并可能在短時間內加重卒中進展,特別是腦干缺血引起的卒中,因此要重視椎基底動脈病變,當其發展為大面積缺血性或出血性卒中,甚至延髓病變,就可能有生命危險,因此,需要引起臨床重視。