堅持“更普惠”宗旨 探索十大迭代方向
——《2023年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》解讀

許 閑 復旦大學風險管理與保險學系

中央金融工作會議提出，要做好普惠金融等五篇大文章。城市定制型商業醫療保險（惠民保）作為社會保險與商業保險融合的一次新嘗試，自誕生之日起就承載著“普之于眾，惠之于民”的使命擔當，致力于促進多層次醫療保障體系有序銜接、不斷完善，近年來開始快速發展并不斷迭代，目前即將進入第五個年頭。回顧并總結惠民保項目經驗與成果，關注并把握惠民保市場發展和產品迭代方向，對于惠民保更好地服務社商融合發展、助力多層次醫療保障體系的構建和完善具有重要意義。

《2023年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》（以下簡稱報告）由筆者團隊發布，在《2021年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》和《2022年城市定制型商業醫療保險（惠民保）知識圖譜》的基礎上更新迭代，重點關注惠民保發展進程中市場總體發展與產品迭代情況，為系列報告之三。報告從惠民保總體發展概況、各地發展動態、十大迭代方向三個維度展開。

惠民保總體發展概況縱覽

報告聚焦惠民保上線至今的發展趨勢，重點分析了惠民保產品新增情況、迭代情況和持續運營情況。據統計，截至2023年11月15日，各省、自治區、直轄市推出新增產品和迭代產品共622 款。2023年1月1 日至2023年11月15 日共推出新增產品27 款，迭代產品139款。由于部分惠民保產品迭代更新時間晚于2023年11月15日，故整體來看，2023年新增惠民保產品與迭代產品總數小于2022年（見圖1）。

?圖1 2015—2023年惠民保產品數量

如圖2所示，2020年到2021年為惠民保市場的爆發增長期，市場發展以新增產品為主。隨著政府指導、共保體承保模式的推廣和保險公司對風險的預判更加成熟，存量產品迭代成為當前主流。截至2023年11月15日，各省、自治區、直轄市共推出284 款惠民保產品。從時間維度上看，自2015年推出首款惠民保產品到2020年迎來市場爆發期后，惠民保市場增速逐漸放緩，2021年新增83款惠民保產品，2022年新增72 款惠民保產品，2023年1月1 日至2023年11月15 日新增27款惠民保產品，市場逐步由爆發增長轉向平穩推進。2023年1月1 日至2023年11月15日，各省份新增惠民保產品共27款，新增產品覆蓋安徽、廣東、甘肅、湖南、湖北、河南、江西、遼寧、四川、山東、陜西、新疆、云南13 個地區（見圖3）。其中，新疆阿克蘇于2023年10月12 日上線“阿克蘇惠民保”產品，實現了新疆惠民保“零”的突破。

?圖2 2020—2023年惠民保市場發展情況

?圖3 2023年1月1日至11月15日新增惠民保產品情況

數據顯示，新增產品特征與過往產品基本一致，如圖4所示。產品費率方面，報告對新增的27款產品統計后發現，單一定價的產品占總產品的比例約為89%，產品價格更多地集中在60元到120元區間范圍，產品價格均值約為95 元。報告對惠民保產品責任統計后發現，醫保內住院費用支出仍為惠民保產品覆蓋的主要風險。在新增產品中，醫保內住院責任占比約為70.37%；醫保外住院責任占比約為51.85%；特定高額藥品責任占比約為55.56%。產品年度累計免賠額更多地集中于0元到8萬元。產品累計保險金額分布更為集中，多數分布在210 萬元到310萬元。

報告對惠民保產品運營情況分析后發現，在284 款惠民保產品中，211 款產品正常運營，占比約為74.30%。其中，52 款產品運營1期，63款產品運營2期，52款產品運營3期，41 款產品運營4 期，3 款產品運營超過4期（見圖5）。持續運營的產品中，170款產品為市級統籌產品，占當前運營產品數量的81%；41 款產品為省級統籌產品，占當前運營產品數量的19%（見圖6）。此外，“一地一策”仍為主流運營模式。數據顯示，9省、126市為“一地一策”方案，12 省、19 市為多款產品同時運營（見圖7）。

?圖4 新增惠民保產品特征

惠民保產品運營差異大，部分產品停售退出市場。284 款惠民保產品中，73 款產品停止運營，占比約為25.70%（見圖8）。停售產品中，3款產品未正式運營即停售，48款產品運營1 期，17 款產品運營2 期，4 款產品運營3期，1款產品運營超過4期。統籌級別不同、競爭情況不同，產品的停售率表現出顯著差異。停售產品中，省級統籌產品占比為16%。在市級統籌產品中，僅運營1 款產品的地區，86%的地區未出現停售；多款產品同時運營的地區，產品停售率在33%到66%之間的比例最高（見圖9）。

“一城多策”情況下，城市發展水平與產品停售率表現出顯著相關性。大城市更能容納多款惠民保產品良性競爭，小城市多款產品同時運營更易出現停售情況。報告引用Gybrand 發布的2023年中國百強城市排行榜，對不同發展程度的城市運營多款惠民保產品情況的統計發現：一線城市惠民保平均停售率為15%，準一線城市惠民保平均停售率為38%，二線城市惠民保平均停售率為43%,三線及以下城市惠民保平均停售率為47%（見圖10）。

?圖7 各地惠民保產品數量對比

各地惠民保市場發展情況分析

報告聚焦我國22個省、4個自治區、4個直轄市的惠民保整體發展動態，展示了各地區惠民保的持續運營情況。

各省、自治區、直轄市的惠民保市場發展情況存在較大差異。北京推出4款惠民保產品，包括迭代版本共9 款惠民保產品。“京惠保”自2020年10月15 日上線，共運營2期，現已停售；截至目前，“北京普惠健康保”“愛她保”持續運營，“北京城惠保”自2020年9月28 日上線，現已轉為全國可買的補充醫療險。

上海于2021年4月27日上線“滬惠保”，首年參保人數達到全國之最。2022版產品在2021版之上實現“兩增一擴”，2023版產品進一步實現“一優一增一享”，在產品責任設計、免賠額、增值服務方面不斷進行惠民優化。

天津推出4 款惠民保產品，包括迭代版本共6款惠民保產品。天津有3款產品停止運營，1 款產品未運營即停售，1 款產品運營1期，1款產品運營2期。截至目前，“天津惠民保”持續健康運營。

重慶于2020年11月6日推出“渝惠保”，69 元保費撬動200 萬元保障，“渝惠保”后更名為“渝快保”并持續運營。

安徽推出6 款城市定制、4 款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共16款惠民保產品。全省有9款產品停止運營，其中，4款產品運營1期，4款產品運營2期，1款產品運營3 期。2023年11月7 日，覆蓋全省的“安徽惠民保”開售，4 款產品停售并入運營，至此，“安徽惠民保”成為安徽唯一運營的惠民保產品。

福建推出9 款城市定制、2 款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共25款惠民保產品。全省有5款產品停止運營，其中，3款產品運營1 期，2 款產品運營3 期。“榕城保”并入“八閩保”運營，“鷺惠保”和“廈門惠民保”并入“廈惠保”運營。

廣東惠民保市場發展最早，產品已覆蓋所有地級市。全省推出35 款城市定制、1 款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共107 款惠民保產品。全省有4 款產品停止運營，停售比例約11.11%。“深圳重特大疾病補充醫療保險”自2015年12月推出，2023年不再繼續運營。“安康特藥保”運營1 期，“東莞市民保”運營2期，“南粵全民保”于2022年9月29日不再繼續銷售。

?圖8 惠民保產品運營與停售情況

?圖9 城市發展水平與惠民保產品停售率的關系

?圖10 不同統籌級別的惠民保產品停售情況

廣西惠民保產品布局廣泛，已覆蓋所有地級市。廣西推出14 款城市定制、2 款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共30款惠民保產品。廣西惠民保市場整體發展時間短，產品集中爆發在2022年。2022年全年共推出13 款新產品，截至2023年11月15日，產品均穩定運營。

貴州推出2款城市定制、1款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共4 款惠民保產品。全省共2 款產品停止運營，貴陽“貴保寶”和遵義“遵惠保”在2020年上線后僅運營1 期。2022年8月29 日，覆蓋全省的“貴惠保”上線，至今持續運營2期。

甘肅推出1款城市定制、1款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共5 款惠民保產品。甘肅惠民保市場還未鋪開，2023年之前僅在蘭州上線“金城·惠醫保”1 款產品。2023年2月14 日，覆蓋全省的“隴惠保”上線，進入第1個運營周期。

黑龍江推出1款城市定制、1款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共4 款惠民保產品。哈爾濱“i 龍惠保”于2020年10月27日上線，運營2期后并入覆蓋全省的“龍江惠民保”。覆蓋全省的“龍江惠民保”于2022年9月20日上線，目前已進入第2個運營周期。

湖南推出15 款城市定制、3 款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共27款惠民保產品。全省有8 款產品停止運營，其中，1 款產品僅發布公告未上線即停售，4 款產品運營1期，3款產品運營2期。在政府指導和市場探索下，多款產品向“湖南愛民保”和“長沙惠民保”合并。

湖北推出9款城市定制、2款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共19款惠民保產品。湖北惠民保市場整體發展時間較短，產品主要集中在2022至2023年。2020年上線的“湖北360 城惠保”，后期轉為全國版產品進行銷售。2021年上線的隨州“惠隨保”和武漢“惠醫保”運營3期，整體運營穩定。

河南推出7款城市定制、4款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共14款惠民保產品。全省共4款產品停止運營，均為2020年上線，僅運營1期。

河北推出4款城市定制、5款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共20款惠民保產品。河北覆蓋全省的惠民保產品較多，僅有張家口、衡水和唐山推出了城市定制型的惠民保產品。全省有1款產品停止運營，“張家口惠民保”于2020年11月19 日上線，運營1期后停售。

海南推出3 款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共10款惠民保產品。3款產品均為2020年上線，且持續運營至今，迭代情況良好。

江蘇推出19 款城市定制、3 款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共56款惠民保產品。全省共11 款產品停止運營，6 款產品運營1 期，4 款產品運營2 期，1 款產品運營3期。江蘇惠民保市場發展早，產品分化嚴重，未停售的11款產品迭代3～5個周期，運營狀況良好。

吉林推出3款城市定制、1款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共8 款惠民保產品。全省有1款產品停止運營，“長春惠吉寶”于2021年2月10日上線，運營1期后停售。

江西推出9款城市定制、1款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共14款惠民保產品。全省有3 款產品停止運營，其中，1 款產品未上線即停售，2款產品運營1期。時間維度上，2020年上線的3款產品運營表現較差，其中2款停售，1款改為全國版運營。

遼寧推出10 款城市定制、2 款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共21款惠民保產品。全省有5款產品停止運營，5款產品均僅運營1期。

寧夏推出2 款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共8款惠民保產品。“寧夏寧惠保”和“平安寧康保”于2020年上線，均持續穩定運營至今。

內蒙古推出1款城市定制、2款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共6 款惠民保產品。內蒙古惠民保市場布局較晚，3 款產品均于2022年上線，持續運營至今。

青海推出1 款城市定制型惠民保產品。西寧“夏都惠民保”于2022年6月30日上線，僅運營1 期即停售。目前，青海地區沒有地區專屬的惠民保產品，該地區上線的“青海惠民保”與傳統的惠民保產品不同，是一款包含意外、傳染病、家庭財產風險等的一攬子保險計劃。

四川推出18 款城市定制、1 款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共49款惠民保產品。全省有1款產品停止運營，“德陽惠民保”于2020年6月9 日上線，運營1 期后停售。四川惠民保市場整體發展相對較早，且整體運營穩定。

山東惠民保市場布局廣泛，已覆蓋所有地級市。山東推出22 款城市定制、4 款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共59款惠民保產品。全省有5款產品停止運營，其中，4款產品運營1個周期，1款產品運營2個周期。

山西推出1款城市定制、4款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共11款惠民保產品。全省有2款產品停止運營，均為2021年上線，僅運營1期即停售。

陜西推出3款城市定制、4款覆蓋全省的惠民保產品，包括迭代版本共11款惠民保產品。全省有1款產品停止運營，榆林“惠郡保”于2022年5月23日上線，運營1期即停售。

新疆阿克蘇于2023年10月12 日上線“阿克蘇惠民保”產品，實現了新疆惠民保“零”的突破。“阿克蘇惠民保”由阿克蘇地委改革辦、地區醫療保障局、國家金融監督管理總局阿克蘇監管分局、地區財政局等多個部門共同推動，人保財險、中華財險、中國人壽、國壽財險4家公司共保，保障責任包括醫保目錄內合規自付醫療費用和醫保目錄外且納入惠民保報銷準入清單的合理自費醫療費用。

云南推出11 款城市定制型惠民保產品，包括迭代版本共23 款惠民保產品。云南惠民保市場發展較晚，主要集中在2022至2023年。

浙江推出19款城市定制型惠民保產品，包括迭代版本共51款惠民保產品。全省有5款產品停止運營，4 款產品運營1 個周期，1款產品運營2個周期。此外，浙江“金華金惠保”為大病保險，未納入統計。

惠民保十大迭代方向詳解

報告總結了惠民保蓬勃發展近四年來各產品的主要迭代方向。總體來看，“更普惠”為惠民保產品的迭代宗旨，在該宗旨指引下，惠民保產品從保險費率、增加版本、運營方案、保險金額、免賠額、賠付比例、產品責任、增值服務等多個維度對惠民保產品進行優化。迭代方案對于惠民保破解死亡螺旋危機具有積極意義，但產品升級過程中仍然需要警惕“假惠民”升級，保障保險消費者合法權益。報告將惠民保迭代情況總結為十大方向。

1.調整保險費率

保險費率是消費者對惠民保的初印象，是惠民保“百元保費、百萬元保障”的核心賣點。保險費率也是保險公司在惠民保經營中保證盈虧平衡的關鍵，惠民保在“投保無限制”的設計下，保險費率更多地需要依靠“大數”拉動，只有將更多的人群納入保障，才能維持惠民保發展的可持續性。惠民保產品保費調整方案主要包括八大類別：全人群提高保費、全人群降低保費、單一費率調整為階梯費率、階梯費率調整為單一費率、提高高齡群體費率、降低大學生群體費率、降低未成年人費率、多人投保保費優惠方案。

2.增加版本選擇

惠民保產品正在從“單一版本”向“多個版本”轉變，版本間存在保障互補、責任包含等多種關系。大連“工惠保”共推出3 個版本，分別是85元的“目錄外保障”版本、130元的“目錄內保障”版本（兩個版本存在互補關系）和215元的“全面保障款”版本（包含全部責任）。山西“晉惠保”2023版共推出兩個版本，69元版本保障責任包括醫保范圍內住院醫療費用、醫保范圍外住院醫療費用和特藥醫療費用等三項保障責任，99元版則在69元版基礎上額外增加CAR-T 療法特藥醫療費用責任。惠民保升級版通常保費更高、免賠額更低、保障責任更為全面、賠付比例更高、既往癥群體保障更優。然而，多款惠民保產品在推出升級版后，迭代優化存在“僅優化升級版，不優化基礎版”的情況，不斷引導消費者選擇升級版產品。

3.優化運營方案

惠民保優化運營方案主要體現在四個方面，包括需求端擴大保障、供給端有序進出、支付端開通醫保個賬、理賠端打通一站式通道等方面。

在需求端，惠民保覆蓋人群擴大至新市民群體。惠民保發展初期，為更好地銜接基本醫療保險，規定參保人為“當地基本醫保參保人”，城市新市民等靈活就業人員難以享受惠民保保障。近年來，各地迭代的惠民保產品逐步擴展至新市民群體，為更多人群提供保障，也使得惠民保市場得以擴大，利好產品持續發展。

在供給端，惠民保參與主體仍然處在動態流動中。“政府部門指導監督、保險公司運營、其他市場主體參與”的惠民保模式已經形成，產品迭代在保持這一穩定的運營模式下，市場競爭和運營遴選機制的存在仍在為市場注入活力。共保體保險公司、經紀公司、健康管理公司及藥企仍在有序進出惠民保市場。

在支付端，惠民保醫保個賬參保方式存在新變化。隨著惠民保發展逐漸明朗，各地醫保局逐步放開“醫保個賬參保渠道”，且部分惠民保產品從“支持使用個人賬戶歷年余額”向“支持使用個人賬戶當年余額”轉變。

在理賠端，一站式理賠能夠更好地實現醫保銜接，減少保險公司賠付運營成本，優化參保人理賠體驗。

4.調整保險金額與免賠額

保險金額與免賠額分別從賠付最高限額和最低賠付起點兩端優化惠民保產品。整體來看，免賠額的優化對于參保人和保險公司的影響更為顯著。

保險金額調整方面，從消費者醫療費用支出出發，醫療費用支出大多數情況下遠小于百萬元保障。保額的提高并不能直接提高效用，對于消費決策的影響有限。從惠民保實際賠付出發，百萬元保額并未真正轉化為賠付，對于保險公司經營壓力的實際影響有待檢驗。

免賠額優化方面，降低免賠額就是最直接地降低產品的賠付起點，使更多的人群可以享受到保險賠付，是提高產品獲得感的重要方式，但同時增加了保險公司的賠付壓力。而提高免賠額則更多地與產品納入既往癥群體、提高報銷比例掛鉤，整體上維持賠付風險處在可控區間。

5.調整賠付比例

賠付比例的調整主要包括整體賠付比例提高、按照費用設計賠付梯度、統籌區內外設計差異化賠付比例、不同人群設計差異化賠付比例四大調整方向。保持均一賠付比例的惠民保產品，在迭代升級中通常采取提高整體賠付比例的方式，提高被保險人獲得感。分段賠付方案設計通常是隨著醫療費用支出的增加賠付比例也相應增加。惠民保迭代中，部分產品便從均一賠付比例轉為階梯賠付比例。

惠民保產品迭代中對于異地就醫有了更多詳細規定，整體報銷方式更為透明，包括統籌區內外賠付比例差異、統籌區外按照何種比例納入報銷范圍等相關內容。此外，部分迭代產品對于不同類別參保人更新調整賠付比例。按照惠民保參保人群不同，可以劃分為普通參保人、特困人群、既往癥患者等不同類別，賠付比例調整涉及不同人群的差異化調整方案。

需要注意的是，惠民保從均一賠付比例向階梯賠付比例迭代往往伴隨著醫療費用支出較低的區間內賠付比例顯著下降。以武漢“惠醫保”為例，2022 版產品中，醫保目錄內住院醫療責任賠付比例為80%；醫保目錄外住院醫療責任賠付比例為60%；2023年升級版產品中，醫保目錄內住院醫療責任轉變為階梯賠付比例，對于非特定既往癥，在免賠額以上、20 萬元以下部分，賠付比例為60%；20 萬元以上賠付比例為70%。醫保目錄外住院醫療責任同樣轉變為階梯賠付比例，對于非特定既往癥，在免賠額以上、20萬元以下部分，賠付比例為40%；20 萬元以上賠付比例則為60%。

6.增減產品責任類別

惠民保產品最初的責任形態多為“醫保內住院費用保障+特定高額藥品保障”。產品迭代責任變化從“橫向拓寬基礎保障+縱向覆蓋高額費用”兩個維度出發。“橫向拓寬基礎保障”主要針對單次費用支出較小、但使用范圍廣泛的住院津貼責任和門診責任；“縱向覆蓋高額費用”主要針對重大疾病、先進療法等醫療費用支出較高的風險加以覆蓋。此外，隨著新冠肺炎疫情變化，“新冠疫苗預防接種、新冠身故、新冠住院津貼”相關責任經歷了“先增加后減少”的過程。

7.增加藥品及適應癥

惠民保藥品責任主要包括國內特定高額藥品、海外特定高額藥品、罕見病藥品、CAR-T療法等。“更新特藥目錄、增加納入的特藥數量、去掉藥品適應癥限制”是惠民保產品迭代中最為常見的情況。特藥目錄設計主要是為醫保外高額藥品費用提供保障作用，基于基本醫保目錄藥品清單、國談藥品目錄變化、過往年度藥品賠付情況等，動態調整特藥目錄對于更好地發揮惠民保補充保障的作用具有重要價值。特藥數量的增加不僅包括了國內特藥目錄擴容，還體現在海外特藥的納入、罕見病藥品的優化以及CAR-T 療法的增加。特藥數量增加往往伴隨著適應癥增加、疾病覆蓋范圍擴大，有助于提高產品可用性。此外，惠民保特藥責任往往采取“特藥+特病”的模式，同一產品不同疾病，可能面臨不同賠付情況，加劇了理賠環節的信息不對稱。浙江舟山“舟惠保”2022版將市內定點零售藥店高額自費藥械適應癥擴展到產品說明書所列病種，一定程度上緩解了理賠糾紛。

8.調整增值服務項目

惠民保發展初期，增值服務主要包括藥品服務、咨詢服務、就醫服務和預防篩查服務。調整后的增值服務在原有基礎上更多地體現了“健康體友好”“服務看得見”“服務用得到”的特點，覆蓋齒科服務、護士上門服務、購藥折扣等項目。此外，服務項目更多地聚焦近年來廣受熱議的心理健康、幽門螺桿菌、二孩政策等，從保險增值服務維度給出了解法。

9.提供續保優惠

惠民保產品迭代版本為“連續參保”或“連續續保+既往年度無賠款”的參保人提供續保優惠。續保優惠主要體現在費率降低、免賠額降低、賠付比例提升、保障額度提升、既往癥賠付變化五方面。續保優惠方案對于提高用戶黏性、推動項目可持續發展具有積極意義。費率方面，部分惠民保為連續參保用戶直接降低保險費率。廣西賀州“賀惠保”2023 版中首次參保人員費率為69 元，續保人員費率優惠為62元。免賠額方面，為續保客戶給予更低的免賠額在惠民保迭代中較為常見，通常連續參保年限越長，免賠額降低越多。“滬惠保”2023版對于連續參保且未發生理賠的用戶下調免賠額。賠付比例方面，多數惠民保產品迭代版本為續保客戶提高賠付比例。主要包括單一責任的賠付比例提升、全部責任的賠付比例提升兩種情況。保額方面，部分惠民保產品為連續參保客戶升級保障額度。如浙江舟山“舟惠保”2022 版，對于2021—2022年連續參保人員，一、二、三項保障責任各提升10 萬元保障額度。此外，部分惠民保產品對于連續參保客戶所患的既往癥提供賠付。山西“晉惠保”對于首次參保人員的既往癥不予賠付，對于連續參保人員的既往癥給予賠付。

10.改變既往癥患者賠付方案

“既往癥患者可投保”是惠民保的一大特色，惠民保迭代中同樣關注既往癥患者的賠付優化。二代惠民保產品更多地將“既往癥可保不可賠”向“既往癥可保折扣賠”轉變，真正實現了既往癥的可賠付。隨著惠民保的發展，針對既往癥的規定也衍生出“既往病癥”和“既往癥人群”兩類規定。“既往病癥”僅針對既往癥及其并發癥的賠付加以限制，而“既往癥人群”則對既往癥患者所有賠付加以限制，包括整體免賠額提高、整體保額降低、整體賠付比例降低等，本質上是將傳統核保環節后置，從而降低賠付風險。